冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验

冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验谢席胜①　王宝福①①　四川省南充市中心医院（川北医学院第二临床学院）肾内科　（南充　637001） 难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征具备下列任何一项者：（1）肾病综合征患者按正规激素治疗缓解后半年内复发2次或1年内复发3次以上；（2）经激素治疗获得缓解，但在激素撤减过程中或停用激素后14d 内复发者；（3）规范化激素治疗无效的肾病综合征［1］。

是目前临床治疗最为棘手、预后较差的肾病。

其中以膜性肾病为代表。

该病经久不愈可诱发严重感染、急性肾衰竭、血栓栓塞等致命的并发症，最终可发展成为慢性肾衰竭。

此类患者，在激素和其他免疫抑制剂疗效不明显，病情缠绵难愈之际，往往转向中医治疗。

患者除了肾病综合征本身的病理生理改变外，在使用了长时间激素和其他免疫抑制剂的情况下，病机特点发生了很大变化。

此时如果依然按照既往中医治疗原发肾病综合征的思路常常难以奏效。

冯志荣老师治疗此类患者在强调治本的同时，特别关注病变过程中兼夹的湿热、热毒、风邪及瘀血的祛除。

冯志荣老师为享受国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局命名的“当代名老中医药专家”，全国名老中医传承工作室建设项目专家。

从事中医内科临床工作近50年，熟读经典，学验俱丰。

擅长医治内科疑难杂症，疗效显著。

现将冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验总结整理如下。

1　脾肾亏虚为发病之本《素问》云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。

”明确地指出了疾病的发生与患者自身的正气虚损有密切的关系。

《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。

”在一定程度上阐述了本病的病因病机。

冯师认为，肾病综合征最初的发生，与患者脾肾虚损有密切关系。

明代张景岳提出“温脾补肾”是为治疗本病的大法。

在治疗上，冯师谨守古训，非常重视补肾健脾之法的应用。

冯师临证常选四君子汤加黄芪、淮山药、芡实、金樱子、菟丝子等药。

尤其是黄芪配淮山药更是常用，此所谓“人之大气旺，自能吸摄全身气化不使下陷”。

黄芪性温，味微甘，能健脾益气，升阳固表，利水消肿；淮山药性平味甘，能补肾兼补脾胃。

以黄芪配伍山药，正是取其脾肾双补、精气兼收的作用。

2　湿热阻滞是导致疾病缠绵难愈的主要原因肾病综合征患者，由于长期大量蛋白尿的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，外邪入里化热，与体内水湿互结而为湿热；同时，患者长期使用激素机体抵抗力下降，易于合并各种感染。

由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。

西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒。

以上两方面的因素均导致这类患者容易湿热内停。

针对这一病机冯师认为应加强清热利湿，常选用薏仁、赤小豆、白茅根、白花蛇舌草、虎杖等药。

3　风邪内扰是蛋白尿经久不消的重要原因大量蛋白尿时，患者尿中泡沫丰富。

冯师认为此与风邪有关。

“风性开泄”，风邪内扰，精微外泄，而出现大量蛋白尿。

对于反复感受风邪或风邪久羁，内扰于肾的患者，蛋白尿多持久而难以消除，此时冯师除喜用苏叶配炒山楂外，常以虫类药物搜剔风邪，逐风于外，选用药物有：僵蚕、蝉蜕、地龙、穿山甲粉等。

4　气阴两虚、热毒内盛在临床亦为常见糖皮质激素乃“阳热燥烈之品”，长期使用既可损伤气阴，又可导致热毒内盛。

阴虚热盛，相火内扰于肾，可致蛋白尿难以消退。

治疗上宜益气养阴，清热解毒。

方选知柏地黄汤合二至丸加减。

热毒炽盛，症见蛋白尿伴见皮肤疖肿，舌红、苔黄，脉弦数或滑数者，治宜清热利湿解毒，方以五味消毒饮加减。

5　肾络瘀阻贯穿始终肾病综合征发病日久，迁延不愈。

久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚也可导致血瘀；或因湿热、热毒郁久不解而血瘀。

瘀血一旦形成会使肾病综合征的病情更为复杂。

故活血化瘀是治疗难治性肾病综合征的重要方法之一，此法常贯穿于本病治疗的始终。

冯师临证常予以凉血活血化瘀治疗，所用药物有丹参、赤芍、水蛭、地龙、血竭、泽兰等。

6　验案分享患者男，47岁，因反复水肿5月余，在当地查24h·558·中国中西医结合肾病杂志2012年10月第13卷第10期　CJITWN ，October 2012，Vol.13，No.10 万方数据尿蛋白定量为9.3g ，血白蛋白20.6g /L 。

诊断为原发性肾病综合征，肾活检病理提示：膜性肾病（Ⅲ期），给予利尿、血管紧张素转换酶抑制剂（厄倍沙坦150mg /d ），降脂（阿托法他汀20mg /d ），激素及环磷酰胺等治疗5个多月无好转要求中药治疗。

患者入院时证见：神疲乏力、腰痛纳差、时有恶心，多汗口干，五心烦热，多血质面容。

体检：库欣氏症，前胸及后背皮肤多处毛囊炎和痤疮。

Bp140/90mmHg ，双肺底叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。

心率82次/min ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部膨隆，移动性浊音阳性，腰骶部及双下肢中度指凹性水肿；实验室检查：尿蛋白定量8.6g /24h 。

血常规：WBC 12.17×109/L ；PLT 144×109/L ；HB 159g /L ；TP 42.8g /L ，Alb 18.9g /L ，TC 11.12mmol /L ，TG5.78mmol /L 。

肾功能，电解质（CO 2cp 、Cl -、Na +、K +、Ca 2+、P 3+）、糖耐量试验、甲状腺功能均正常。

免疫全套（C 3、C 4、IgA 、IgG 、IgM 、IgE 、ANA 、ds -DNA 、抗Sm 抗体、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体、抗心磷脂抗体、ANCA ）正常、肝炎病毒学指标（乙肝两对半、丙肝抗体）、尿本周氏蛋白均阴性。

肾脏B 超示：双肾长径11.5cm ，宽径6.2cm ，厚径3.4cm ，皮质厚度2.1cm ，皮质回声增强，血供正常。

口唇红，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

辨证为脾肾亏虚、气阴两虚、热毒内蕴。

继续厄倍沙坦150mg /d ，阿托法他汀20mg /d ，强的松（从入院时20mg /d 每半月减5mg ，到10mg 使用半月停用；环磷酰胺入院时已用至6g ，患者拒绝再用），同时施以健脾补肾、益气养阴、清热解毒、活血化瘀法。

处方：黄芪50g ，太子参30g ，茯苓30g ，白术30g ，山药30g ，芡实30g ，金樱子30g ，白花蛇舌草30g ，虎杖20g ，泽泻20g ，泽兰20g ，苏叶10g ，炒山楂30g ，益母草30g ，地龙20g ，牛膝30g ，川芎30g ，血竭10g ，甘草10g 。

水煎服两日一剂。

此方坚持服用3个月，查24h 尿蛋白定量为1.65g ，白蛋白34.6g /L 。

此案例治疗成功系中西医结合治疗的综合结果。

参　考　文　献1.袁桂芳，袁曙光.雷公藤多苷联合泼尼松治疗难治性肾病综合征的临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（3）：246-247.（收稿：2012-04-08　修回：2012-06-13檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱）作者·编者·读者本刊对来稿中统计学处理的有关要求1　统计研究设计　应交代统计研究设计的名称和主要做法。

如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究）、实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）、临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

2　资料的表达与描述　用珋x ±s 表达近似服从正态分布的定量资料，用M （Q R ）表达呈偏态分布的定量资料；用统计表时，要合理安排纵横标目，并将数据的含义表达清楚；用统计图时，所用统计图的类型应与资料性质相匹配，并使数轴上刻度值的标法符合数学原则；用相对数时，分母不宜小于20，要注意区分百分率与百分比。

3　统计分析方法的选择　对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t 检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ2检验。

对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。

4　统计结果的解释和表达　对P 值小于或等于检验水准（一般为0.05）的情况，一律描述为“有统计学差异”，同时写明P 的具体数值或相应的不等式，不再采用将P <0.05描述为“差异有显著意义（或差异有显著性）”、将P <0.01描述为“差异有非常显著性意义（或差异有非常显著性）”的表达方法。

在用不等式表示P 值的情况下，一般情况下选用P >0.05、P <0.05和P <0.01三种表达式即可满足需要，无须再细分为P <0.001或P <0.0001；应写明所有统计分析方法的具体名称（如：成组设计资料的t 检验，两因素析因设计资料的方差分析，多个均数之间两两比较的q 检验等），统计量的具体值（如：t =3.45，χ2=4.68，F =6.79等），应尽可能给出具体的P 值（如：P =0.0238）；当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。

本刊编辑部·658· 中国中西医结合肾病杂志2012年10月第13卷第10期　CJITWN ，October 2012，Vol.13，No.10万方数据冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验作者：谢席胜， 王宝福作者单位：四川省南充市中心医院(川北医学院第二临床学院)肾内科,南充,637001刊名：中国中西医结合肾病杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF INTEGRATED TRADITIONAL AND WESTERN NEPHROLOGY 年，卷(期)：2012,13(10)本文链接：/Periodical_zgzxyjhsbzz201210003.aspx。