20151120-湖南省产科质量控制评价标准评估表
湖南省医疗卫生服务质量评估表
湖南省医疗卫生服务质量评估表1. 概述该评估表用于对湖南省医疗卫生服务质量进行评估和监测。
通过收集和分析相关数据，旨在提高医疗卫生服务的质量和效果，促进患者满意度的提升。
2. 评估指标评估指标是用于衡量医疗卫生服务质量的具体指标，以下是一些常见的评估指标示例：- 患者满意度：通过患者问卷调查等方式了解患者对医疗服务的满意度。
- 医疗安全：评估医疗机构和个体医生在医疗操作中的安全性，包括避免医疗错误和医疗事故的发生。
- 医疗效果：通过观察治疗结果、复发率等方面评估医疗的效果和疗效。
- 医疗等级：评估医疗机构的等级和能力水平，包括设备设施、医疗团队等因素。
3. 评估内容湖南省医疗卫生服务质量评估表包括以下内容：3.1 患者信息- 患者姓名- 就诊科室- 就诊日期3.2 评估指标- 患者满意度评估- 医疗安全评估- 医疗效果评估- 医疗等级评估3.3 评估结果- 各项评估指标得分- 评估总结与建议4. 数据收集和分析评估表将通过以下方式进行数据收集和分析：- 患者问卷调查：由患者填写相关问卷，包括关于满意度、安全性等方面的问题。
- 数据统计和分析：根据收集的数据进行统计和分析，得出各项评估指标的得分和综合结果。
5. 使用说明湖南省医疗卫生服务质量评估表应由相关医疗机构和卫生部门使用。
填写评估表时，参与的医疗机构需如实提供相关数据和信息，并结合实际情况进行评估。
6. 结论通过实施湖南省医疗卫生服务质量评估，旨在提高医疗服务质量，加强医疗安全管理，提升患者满意度。
评估结果将帮助医疗机构和卫生部门在医疗服务改进方面做出有针对性的决策与调整。
产科质量控制指标
产科质量控制指标第一章引言产科质量控制指标是对医疗机构产科服务质量进行评估和监控的重要工具。
本文档旨在提供一个全面的产科质量控制指标范本，以供参考和使用。
第二章管理体系2.1 产科质量管理体系的建立2.1.1 设置质量管理目标2.1.2 制定质量管理政策和程序2.1.3 安排质量管理责任和权限2.1.4 设立监测和评估机制2.1.5 建立持续改进机制2.2 质量控制团队2.2.1 人员构成2.2.2 质量控制团队职责和权责2.3 质量控制培训和教育2.3.1 培训计划和培训内容2.3.2 教育和培训评估机制第三章质量控制指标3.1 分娩操作指标3.1.1 分娩操作流程符合相关规范3.1.2 产妇分娩过程中的痛苦评估和缓解3.1.3 手术产妇皮肤消毒和手术操作规范符合要求3.2 产后护理指标3.2.1 产后护理计划和操作符合要求3.2.2 产妇盆底肌功能康复评估和指导3.2.3 产妇产后出血评估和处理符合要求3.3 产妇满意度调查指标3.3.1 产妇满意度调查的设计和实施3.3.2 产妇满意度调查结果的分析和改进措施第四章质量数据收集和分析4.1 数据收集和管理4.1.1 数据收集工具设计4.1.2 数据收集的周期和频率4.1.3 数据管理和保密措施4.2 数据分析和报告4.2.1 数据分析方法和技巧4.2.2 质量数据报告的格式和内容4.2.3 数据分析结果的解读和改进措施第五章附件本文档涉及的附件包括：________●质量管理目标和政策文件●质量控制团队成员名单●培训计划和评估记录●质量控制指标清单●产妇满意度调查问卷第六章法律名词及注释6.1 法律名词定义及涵义6.2 法律名词相关解释和案例说明。
产科质量控制体系的评价指标
产科质量控制体系的评价指标各国家和地区的经济卫生状况不一致，产科质量评价指标也会有所不同，不同时期的评价指标也会随着当时的情况而变化。
临床指标的改进是一个动态持续的过程。
最初，我国将孕产妇死亡率和围产儿死亡率作为判断产科质量的重要指标，并在实际工作中对相应病例进行评审和结果反馈，期望达到改善产科质量的目的；之后，结合孕产妇和新生儿死亡率、子痫前期发生率、院内子痫发生率、产后出血率、院内感染率、入住重症监护病房率、非计划再次手术率、阴道助产率、会阴Ⅲ度及以上裂伤率、新生儿重度窒息率、入住新生儿重症监护病房率等作为产科质量控制体系的主要评价指标，也取得一定成效。
近年来，无手术指征选择剖宫产的孕产妇持续增多，也成为产科关注的问题，使得剖宫产率也成为产科质量控制评价指标。
自2015年调整计划生育政策后，瘢痕子宫孕妇增多，这些孕妇选择再次剖宫产和经阴道分娩的风险都增加，围分娩期子宫破裂风险也增加，故子宫破裂发生率也是目前产科质量的评价指标。
随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠逐渐增多，早产率、非出生缺陷的低出生体重儿率等都应作为产科质量的评价指标。
在经济发达地区，人们不仅希望母婴生存，更渴望获得最舒适的医疗保健环境，所以提出把孕产妇满意度、舒适度等作为产科质量控制体系的评价指标。
而经济欠发达的地县级医院，则将首次产前检查时间、产前检查次数、住院分娩率等作为评价产科质量的重要指标。
所以近年来，所有影响产科质量、导致不良妊娠结局的产科指标均成为关注热点。
实际上，对此类指标的评审和产科不良事件评价，已经成为产科持续改进和保障孕产妇安全的重要指标[3-4]。
因此，在产前、孕期、产时和产褥期的众多指标中，如何筛选有效指标评价产科质量，对孕产妇进行“全链条”式管理，是我国产科工作者应该考虑的问题。
国外学者提出，将早孕期胎儿颈项透明层厚度测量、唐氏综合征筛查、妊娠第9个月阴道B族链球菌筛查、硬膜外镇痛、未经阴道试产的剖宫产率、阴道试产后的剖宫产率、会阴是否完好以及母乳喂养等作为产科质量的评价指标[5]。
产科质量控制方案评估标准
产科质量控制方案评估标准一、引言产科质量控制方案的评估是确保母婴安全、提高出生人口素质的重要手段。
本标准旨在规范产科质量控制方案的评估工作，为医疗机构提供科学、合理的评估依据，从而提升产科服务质量，保障妇女和婴儿的健康。
二、评估目标1. 确保产科服务质量符合国家相关法律法规和标准要求。
2. 提升产科医疗安全，降低孕产妇和婴儿死亡率。
3. 提高产科医疗人员的业务水平和服务能力。
4. 促进医疗机构之间的经验交流和资源共享。
三、评估内容1. 产科设置标准与条件（1）医疗机构必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。
（2）产科人员配备：严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。
机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。
（3）产科技术和服务：产科人员能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎心窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。
2. 功能与任务（1）依法开展母婴保健技术服务。
（2）承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，做好产前咨询及产前筛查工作。
（3）开展母乳喂养宣传活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养。
（4）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询。
（5）依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析合上报工作，配合完成卫生局下达的指令性调研工作。
3. 质量控制与改进（1）建立完善的产科质量控制体系，明确质量控制指标和责任人。
（2）定期对产科服务质量进行评估，分析存在的问题，制定并实施改进措施。
（3）开展产科质量持续改进活动，提高服务质量。
四、评估方法1. 资料审查：通过查阅医疗机构的执业许可证、许可证、人员资格证书等相关文件，了解医疗机构的资质和人员配备情况。
2. 现场查看：对医疗机构的产科设置、设备设施、人员操作等进行实地查看，了解实际运行情况。
3. 访谈调查：通过与医疗机构负责人、产科医生、护士等进行交谈，了解医疗机构的产科服务质量和管理情况。
湖南省乡镇卫生院产科建设验收考核评分标准(一)
待产室：软尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、肛诊指套等。（1.0分）
敷料准备间（区）：设有敷料准备工作台，且干净整洁。（1.0分）
洗涤间（区）：洗涤池、各类用物初步消毒处理的设施。（2.0分）
洗手间：配有感应式或者脚踏式洗手水龙头。（1.0分）
分娩室基本设施：产床；灭菌物品柜、治疗柜、器械台；侧照灯或者移动式无影灯、氧气瓶；计时钟（带秒针）、污物桶、担架车（可与手术室共用）；空调（温度保持在25℃左右）。（4.5分）
4、使用规范的分娩登记本（4.0分）；
5、无高危截留现象（4.0分）；
6、病历质量符合要求（4.0分）；
7、剖宫产率操纵在规定的范围内（6.0分）
1、无产科病历，扣4分，病历不符合要求扣1-3分。
2、抽查的病历中，催产素使用不当扣2分，催产素使用无人监护、无记录扣2分。
3、未使用产程图扣4分，产程图使用不正确扣1-3分。
9、消毒物品每缺少一种扣0.5分，扣完为止
10、抢救药品每缺少一种扣0.5分，每发现一种药品超过有效期扣1分。
11、有关科室设备每缺少一种扣0.5分，扣完为止。
人员配备
（10分）
姓名
学历
职称
取得母婴保健技术服务考核合格证时间
无《母婴保健技术考核合格证》从事助产技术扣5分，符合要求的从事助产技术人员少于2名扣2分；无中专以上具备执业助理医师以上资格的妇产科医士扣2分。
9、消毒物品每缺少一种扣0.5分。
10、抢救药品每缺少一种扣0.5分，每发现一种药品超过有效期扣1分。
11、有关科室设备每缺少一种扣0.5分。
12、手术室每少一种设备扣1分。
人员配备
2015年妇产科医疗质量考核标准
3 2 1 3
认真执行科室的3个优势病种中医诊疗方案 未按要求应用发现1例扣0.5分 骨科、肛肠科部分病种实施单病种限价中 中医诊疗 发现1例应进入路径管理而未进入， 医临床路径，外科、妇产科部分病种实施 规范 不得分。 单病种限价临床路径管理。 中医特色项目开展情况 未开展不得分，未登记每例扣0.5分
查登记本和归档病历，无登记扣1分 中医非药 采用非药物中医技术占当月住院患者比例 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一 物疗法 10%以上，有医嘱、记录、登记。 次扣1分。 中医 特色 （12 分） 中药使用 中医疗法达100%，中药饮片使用率≥3% 指标 （脑外科中药饮片使用率≥2%） 每降低1%扣1分 以此类推，无使用 不得分
2
一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人 5-7天内有确诊，未确诊者应有科室讨论记 疑难病例 录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例 讨论 要求有全科或全院讨论记录；对出院仍未 能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨 论记录 合理检查 治疗抢救用药、辅助用药合理，昂贵药物 合理用药 及辅助检查有指针。 执行手术分级管理制度、手术风险评估制 度、手术安全核查与标识制度，严格落实 围手术期 手术审查、审批制度及术前讨论制度，重 管理 大手术应填写《重大手术申请单》。严格 执行围手术期抗菌药物使用标准，围手术 期诊疗方案的应用。 医疗 无投诉、无纠纷 管理 项目 （59 医疗安全 及时按要求上报科内高龄、急、危病人 分） 管理 主动上报医疗安全（不良）事件 落实“危急值”制度 病案 质量
xx医院妇产科医疗质量考核标准
科室： 项目 考核内容 1、中医疾病诊断准确率≥95％ 2、入院证候准确率≥90％ 3、出入院诊断符合率≥85％ 4、辩证论治优良率≥90％ 5、剖宫产率≤50％ 6、母乳喂养率≥95％ 7、传染病登记报告率100％ 医疗质量指标 8、院内感染率＜8％ （29分） 9、甲级病案率＞90％（按相关标准） 10、门诊处方合格率＞95％ 11、药占比≤医院核定的指标 12、抗菌药物使用率≤60%，DDDs值≤40 13、无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 14、手术前后诊断符合率≥95％ 15、无菌手术切口感染率≤0.5％ 14、医保各项指标符合要求 考核标准 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.1分，扣完为止 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 超过标准不得分 均超过标准不得分，一项超标扣2分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 每降5％扣0.5分 1项不符合扣0.5分 标准分 实得 分 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3 扣分理由
妇产科护理质量评价标准表格
9.向患者讲解病区规章制度、相关请假探视制度。
10。入院评估有压疮、跌倒、坠床等高危患者有警示标识。
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
围手术期护理
60分
术前护理
1病情观察：生命体征监测正确,及时准确并记录危急值，准确及时评估并掌握患者诊断、阳性体征、饮食、睡眠、心理、康复的护理问题及措施要点。
10
4
10
2
2
2
5
5
5
5
5
5
出院护理
20分
1床位护士根据医嘱通知病人及家属.
2饮食指导及时有效.
3教会产妇母婴自我护理方法。
4指导出院后的相关注意事项(如卧位、休息、安全、自我护理及防护等）。
5指导产妇填写出院征求意见表.
6向产妇及家属讲解办理出院手续地点.
7协助整理用物.
8整理护理用具
9准确及时清洁床单位，做好终末消毒处理工作.
5专科检查及术前常规检查：按护理常规协助做好各项术前检查。
6做好各项术前准备：剖宫产病人按硬膜外麻醉护理常规术前晚禁食禁水。
术后护理
1病情观察：观察伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、伤口疼痛指数、各引流管情况、术后感染并发症，及时报告并记录危急值，引流量记录准确。
2休息与卧位：安置舒适体位,剖宫产术后去枕平卧6小时，以后可取半卧位.
妇产科护理质量评价标准
项目
检查项目及要求
标准分
入院护署医患合约。
3。护送患者到病房，安置舒适体位.
4。介绍床位医生、床位护士、护士长等相关人员。
5。介绍病区环境（物品放置，标本放置处等)。
产科质量控制指标
10、产科抢救药品配备率≥98%
11、产科抢救药品合格率100%
12、急救物品完好率100％
13、常规器械消毒灭菌合格率100％
14、孕产妇住院分娩率≥90%
15、高危孕产妇住院分娩率100%
16、住院期间纯母乳喂养率≥95%
17、院内母乳代用品推销为0
18、新生儿疾病筛查率≥75%以上。
产科质量控制指标
1、母婴保健专项技术服务机构准入率100%
2、母婴保健专项技术服务人员准入率100%
3、产科医护人员“三基三严”考核合格率≥80%
4、产科基础服务设施设备合格率100%
5、新生儿窒息复苏技术培训率100%
6、孕产妇保健管理率城市85%，农村60%
7、高危孕妇专案管理率100%
8、孕妇产前两种疾病检查率≥80%
19、入出院院诊断符合率≥95%
20、手术前后诊断符合率≥95%
21、清洁手术切口感染率≤0.5%
22、新生儿死亡率<8‰
23、新生儿破伤风率0妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％
26、产科质量报表考核> 95分
27、产妇综合满意度≥90%
28、重危病人抢救成功率≥88%
产科质量控制指标
产科质量控制指标产科质量控制指标1.引言本文档旨在为产科质量控制提供详细的指标和标准，以促进产科服务的优质和安全。
通过制定标准和指标，可以评估和监测产科服务的质量，并采取相应的措施进行改进。
2.管理层面指标2.1.人力资源2.1.1.医护人员配备比例2.1.2.招聘和培训计划2.1.3.人员流失率2.1.4.护理质量指标2.2.质量管理体系2.2.1.质量管理计划2.2.2.审核和评估程序2.2.3.沟通和协调机制2.2.4.不良事件报告和管理2.3.设备和设施管理2.3.1.设施卫生和环境控制2.3.2.设备的校准和维护2.3.3.设备备件和紧急故障处理计划3.诊疗层面指标3.1.产妇护理3.1.1.孕期护理指标3.1.2.产前护理指标3.1.3.分娩过程护理指标3.1.4.产后护理指标3.1.5.产后并发症识别和管理3.2.新生儿护理3.2.1.出生时评估指标3.2.2.新生儿监测和护理指标3.2.3.早产儿护理指标3.2.4.新生儿并发症识别和管理3.3.诊断和治疗3.3.1.孕期高危筛查和诊断指标3.3.2.分娩过程中的诊断指标3.3.3.产后并发症的诊断和治疗指标3.3.4.新生儿疾病的诊断和治疗指标4.性能评估层面指标4.1.动态监测指标4.1.1.产科质量指标报告4.1.2.产科服务满意度调查4.1.3.医疗纠纷和投诉的处理和解决4.2.外部评估指标4.2.1.医疗质量认证评估4.2.2.行业评估和排名4.2.3.同行对比指标附件:1.产科质量控制工作流程图3.不良事件报告表格4.医疗纠纷处理流程图法律名词及注释:1.《医疗机构管理条例》 - 医疗机构管理的法规和规范文件，旨在规范医疗机构的运作和管理。
2.《医疗纠纷处理办法》 - 用于引导和规范医疗纠纷处理工作的法律文件，旨在保护患者合法权益，维护医患关系的稳定。
3.《医疗质量认证标准》 - 用于评估和认证医疗机构质量管理水平的标准文件，旨在提高医疗质量和安全水平。
产房质量评分表
5
现场检查 一项不符要求扣 1 1分
急 救 物 品 15 分
二、供氧装置 15 1、备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、 湿化瓶） 、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2、分娩室备用湿化瓶盛湿化液 3、简易呼吸器完好处于备用状态 三、吸引装置 1、吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置 胶皮套管 2、中心吸引： （分体式吸引瓶） ：病区内有中心吸引使用说明 书 3、使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更 换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
现场检查 一项不符和要求扣 1分 6
10
现场检查 标志不正确全扣， 记录不完善、未查对 1 项扣 1 分 提问护士 回答不全扣 2 分
4
9、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处 理、改进措施 10、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施 并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次 一、总要求 1、 物品做到四定 （定种类、 定位放置、 定量保管、 定期消毒） ， 三无（无过期、无变质、无失效）二及时（及时检查维、及 时补充） ，一专（专人管理）抢救器材性能良好，抢救药品标 签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保证急救物品完好 率 100％ 2、每班交接抢救物品并有记录、签名 3、物品放置整齐、清洁
现场检查 扣1分
一项不符合要求
检查者：
检查时间：
产房护理质量检查 在 问 题
原 因 分 析
整 改 措 施
5
环 境 管 理 物 品 药 品 管 理 专 科 管 理
5
现场检查 扣1分 现场检查 扣1分
一项不符合要求
一项不符合要求
5
1、做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、早 吸吮 10 2、做好基础护理及专科护理 3、产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表格登记 4、严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊水性状， 检查宫颈扩张情况 1、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、 观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3、深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴 速与病情需要或医嘱要求相符 4、护士知晓管道护理的相关知识 护士对患者病情九知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和 体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况 ⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥ 护理级别⑦饮食⑧护理措施（护理要点、观察要点、康复要 点）⑨潜在危险及预防措施
妇产科质量管理评分表
2、有诊疗规范标准及各项标准操作规程；
3、住院医师培训
4、“三基三严”培训与考核
5、各项台帐记录完整
2
2
2
3
3
缺项每项扣1-2分
查阅培训考核记录，缺项每项扣1分
缺项、漏项每项扣1分
二、
医
疗
质
量
管
理
50
分
医疗核心制度执行情况
20分
1、医疗新技术准入制度；
2、三级医师查房制度；
3、上级医师签名及时性；
2.5
2.5
5
查阅病历，按照我院病历书写规范，漏项、书写不规范、不及时每项扣1分
终末病历内涵质量与病案统计信息质量管理
10分
1、出院病历书写内涵质量管理；
2、病案归档质量管理；
3、辅助检查报告单归档质量管理；
4、病案首页统计信息数据质量管理；
4
2
2
2
查阅病历，按照我院病历书写规范，漏项、书写不规范、不及时每项扣1分
临床用药管理
6分
1、合理用药；
2、不良反应检测；
3
3
发现违规每项扣1分
科室医疗质量自查
4分
1、医疗制度执行情况自查；
2、运行病历质量自查；
2
2
查科室质量检查反馈登记本，缺陷扣1-2分
三、医疗安全
10分
医疗缺陷
10分
医疗事故、医疗差错和缺点
10
查对医疗差错、事故登记本，扣1-10分
四、
医
疗
指
标
20
分
治疗质量
2、手术前后诊断符合率；
3、入院三日确诊率
湖南省高危孕产妇评分标准
代 号 一 般 情 况 1 2 3 4 5 6 7 8 异 常 产 Байду номын сангаас 9 身高≤1.45米 体重＜40公斤＞85公斤 胸廓脊柱畸形 自然流产≥2次 人工流产≥2次 异位妊娠 早产史≥2次 早期新生儿死亡史1次 异常情况 年龄＜16岁或≥35岁 评 分 10 10 5 15 5 5 5 5 5 10 5 10 10 5 10 5 10 15 15 20 15 10 本 次 妊 娠 异 常 情 况 妊 娠 合 并 性 病 严 重 内 科 合 并 症 代 号 24 肺心病 25 甲状腺功能亢进或低下 26 高血压 27 肾脏疾病 28 淋病 29 梅毒 30 艾滋病 31 尖锐湿疣 32 生殖道沙眼衣原体感染 33 生殖道疱疹 34 骶耻外径＜18厘米 35 坐骨结节间径＜8厘米 36 畸形骨盆 37 臀位、横位（30周后） 38 先兆早产＜34周 39 先兆早产34-36周+6 40 盆腔肿瘤 41 羊水过多或过少 42 妊娠期高血压、轻度子痫前期 43 重度子痫前期 44 子痫 异常情况 评 分 15 15 15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 10 15 15 15 10 10 10 5 15 20 社 会 因 素 致 畸 因 素 本 次 妊 娠 异 常 情 况 代 号 异常情况 评 分 10 10 10 10 15 10 15 10 10 10 5 10 10 20 5 5 5 5 5 5 5 23 活动性病毒性肝炎 45 妊娠晚期阴道流血 46 妊娠期肝内胆汁淤积症 47 胎心≤120次/分、但＞100次/分 48 胎心持续≥160次/分 49 胎心≤100次/分 50 胎动＜20次/12小时 51 胎动＜10次/12小时 52 多胎 53 胎膜早破 54 估计巨大儿或FGR 55 妊娠41-41+6周 56 妊娠＞42周 57 母儿ABO血型不合 58 母儿Rh血型不合 59 孕妇及一级亲属有遗传病史 60 妊娠早期接触可疑致畸药物 61 妊娠早期接触物理化学因素及病毒感 染等
产科复核评估标准
10
3、急救中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识。
无醒目的标志扣5分。
现场观看
5
4、备有处于功能状态的抢救车，实行24小时值班制度，接到急救后，迅速启动抢救小组，了解病情，携带急救设备与药品，5分钟内出诊，迅速赶赴现场，实施抢救或转运。
1、急救车未处于功能状态扣10分，急救车不能及时出诊，酌情扣5－10分。
分娩室医疗器械：胎心监护仪或多普勒胎心听诊仪、低压吸引器、；新生儿辐射抢救台、新生儿体重秤、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、聚血盆；消毒接产包、清宫包、导尿包、静脉切开包；体温表、血压计、开口器、舌垫、阴道拉勾（上、下叶）；贮槽、宫腔填塞纱条、一次性输液、输血、注射用器具（包括留置针）。（2.0分）
查看相关登记本等资料。
4、缺漏一例救治情形未向转送单位反馈扣5分，记录不实的扣5分。扣完为止。
查看高危孕产妇转诊及反馈通知单和相关登记本等资料。
三、
人员资质
85分
人员资质
1、急救小组专业技术人员符合执业条件：须具备国家认可的医学专业学历、相应专业的执业资格。
不符合条件每人扣5分，扣完为止。
查阅急救小组成员执业资质证件等资料。
1．3剖宫产率操纵在规定的范畴。
1、抽查无产科病历，每缺1份扣20分，首次病志、入院记录、手术记录、术前小结、专门治疗和检查分析、产程观看、药物的使用书写不及时每处扣4分，无三级查房记录每份病历扣6分。
2、未使用产程图每份扣10分，产程图描记不正确每份扣4分。
3、无指征使用催产素，每次扣10分，无观看记录每次扣10分。
少一样药品扣1分，扣完为止。
现场考察
20
五、绿
色
通
道
20151120-湖南省产科质量控制评价标准评估表
附表2湖南省产科质量控制评价标准评估表（总分100分）评估单位：医院评估人员：评估时间：年月日总得分：.1.2.3（四）产科设施标准和条件（共13分）1、开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。
医院应有独立的妇产科。
（3分）2、科室设置与房屋标准（6分）（1）科室设置门诊：有独立的产科诊断室，有宣教室、急诊留观室。
分娩区：有家庭式分娩室。
住院区：有高危病房、隔离病房。
布局合理、划区正确。
（2）业务用房标准门诊：产科诊断室：房屋面积不少于15平方米；宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)，配有相应宣传资料、放像设备；急诊室参照急救科标准。
分娩区：分娩区域独立面积不少于100m2；非限制区及半限制区；限制区：据.4标准级别医院基础上增加家庭式分娩室；待产室分娩室。
住院区、抢救室、婴儿沐浴室：同各级医院标准。
母婴室每张产妇床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5 m2。
婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。
手术室：应符合手术室标准。
儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。
.53、人员条件（4分）（1）人员标准医生应取得《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理人员应取得《中华人民共和国护士执业证书》。
（无证者，全扣）母婴保健专项技术服务人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。
（无证者，全扣）各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及床位相适应。
（2）人员配备各级医生的比例：主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为1:3:5:7。
医师人数与病床比例1:1.7。
医师与护士的比例1:2。
病床与护士人数比例1:0.4。
高危监护病床与护士比例1：2.5－3。
根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员，保卫人员。
.6.7.8.9.10.11.12.13。
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附表2湖南省产科质量控制评价标准评估表（总分100分）评估单位：医院评估人员：评估时间：年月日总得分：项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分一、产科功能10分1、指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。
2、开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养。
3、推广产时服务新模式及产科相关适宜技术。
4、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作。
配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作。
5、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。
6、能解决难产问题。
7、接受下级医院转诊病人。
8、指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。
查看医务科接收进修参与培训登记、各种原始登记、基层指导登记等相关资料。
每缺一项扣2分，扣完为止。
二、产科设置标准与条件30分（一）资格准入（2分）1、医生分级：分主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册办证并取得母婴保健技术合格证后方可行医。
2、产科各类手术及批准权限规范，按卫生厅湘卫医发（2009）81号文件执行：可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。
3. 未取得剖宫产手术准入的医疗单位及非妇产科专业的医务人员，不能开展此类手术。
查医生执业资质、查开展手术的记录。
1、医生分级未达到要求者扣1分。
2、超范围手术者扣1分。
（二）医疗技术水平（10分）1、妇产科医生都要掌握平产的处理，早期识别难产，妊娠合并发症和并发症的诊和处理。
掌握复杂疑难病例的诊断的转诊。
2、急危重症重点有心肺脑复苏，各种休克，产科出血，子痫，羊水栓塞，子宫破裂，各种妊娠合并发症和并发症。
3、平产的处理主要指产程的规范处理、产程图的正确使用、产后缩宫素的正确使用。
4、产科技术包括：产科检查四部触诊法、产科阴道检查、人工破膜、会阴切开与缝合、人工剥离胎盘术、宫腔填塞、子宫动脉结扎术、胎头吸引吸术、产钳术、臀助产术、静脉切开、剖宫产、产科子宫切除术。
现场查看住院病历及抢救登记本，抽查3名妇产科医生随机抽考3项内容。
每项产科技术3分，未掌握者扣3分，扣完为止。
（三）抢救药品（5分）1、应原装原盒，安全存放，要求在有效期内，随时可得、正确使用。
（3分）2、药品：共19种药品。
（2分）现场查看。
1、药品非原装原盒扣1分，超过有效期扣1分，存放不当扣1分，扣完3分为止。
2、药品每少1种扣1分，扣完2分为止。
（四）产科设施标准和条件（共13分）1、开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。
医院应有独立的妇产科。
（3分）2、科室设置与房屋标准（6分）（1）科室设置●门诊：有独立的产科诊断室，有宣教室、急诊留观室。
●分娩区：有家庭式分娩室。
●住院区：有高危病房、隔离病房。
●布局合理、划区正确。
（2）业务用房标准●门诊：产科诊断室：房屋面积不少于15平方米；宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)，配有相应宣传资料、放像设备；急诊室参照急救科标准。
●分娩区：分娩区域独立面积不少于100m2；非限制区及半限制区；限制区：据标准级别医院基础上增加家庭式分娩室；待产室分娩室。
●住院区、抢救室、婴儿沐浴室：同各级医院标准。
●母婴室每张产妇床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5 m2。
●婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。
●手术室：应符合手术室标准。
●儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。
1、现场查看机构资质证书、文件。
2、现场查看科室设置、分布与房屋面积。
1、查看机构资质证书、文件，无独立妇产科的各扣2分。
2、查看科室设置、分布与房屋面积，布局不合理、划区不正确、面积达不到1处扣1分。
3、婴儿用品交叉使用，未按规定进行消毒隔离的各扣0.5分。
3、人员条件（4分）（1）人员标准●医生应取得《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理人员应取得《中华人民共和国护士执业证书》。
（无证者，全扣）●母婴保健专项技术服务人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》。
（无证者，全扣）●各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及床位相适应。
（2）人员配备●各级医生的比例：主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为1:3:5:7。
●医师人数与病床比例1:1.7。
●医师与护士的比例1:2。
●病床与护士人数比例1:0.4。
●高危监护病床与护士比例1：2.5－3。
●根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员，保卫人员。
3、查医院相关文件、人事科、医务科、护理部相关资料，医护人员资质与证书。
4、查医院相关文件、人事科、医务科、护理部相关资料，医护人员资质与证书一项不达要求者扣1分，扣完4分为止。
三、质量控制标准60分(一)建立健全相关制度并有记录可查（5分）1、医疗制度如首诊负责制度、首问负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等。
2、产科的特殊制度，包括：新生儿重度窒息讨论制度，会阴三度裂伤讨论制度，孕产妇死亡讨论评审报告制度，围产儿死亡讨论评审报告制度，出生缺陷登记制度，产科出血讨论制度，新生儿产伤讨论制度，分娩登记制度。
查看各项工作制度及相关登记。
1、医疗常规制度每缺1个扣0.2分，扣完2分为止。
2、产科特殊制度每缺1个扣0.4分，扣完3分为止。
3、无院感管理小组扣0.5分，无消毒隔离制度、3、有医院感染管理小组和职责，制定并落实消毒隔离制度，有严格的探视管理制度。
4、探视管理制度每少一项扣0.2分，制度未落实扣0.2分。
(二)产科质量监测指标（4分）1、产后出血发生率：3-4%2、剖宫产率：二级医院 <30%，三级医院＜40%3、早产发生率：<10%4、产褥感率：1--2%5、滞产发生率： 06、会阴三度裂伤发生率： 07、院内可避免孕产妇死亡： 08、死产发生率： 0.5%查看病案室、产房及有关科室住院分娩登记本等相关资料。
指标未达到要求，每项扣1分。
扣完为止。
(三)产科病历书写（10分）按省卫生厅2010年下发的《历书写规范与管理规定及病例(案) 医疗质量评定标准（修订版）》。
抽查上一年C、D型病历及死亡病例10历按历书写规范与管理规定及病例(案) 医疗质量评定标准酌情扣分。
(四)管理要求(4分)1、依法执业：遵守相关法律法规、执业证（三证）、上岗证、机构与人员的准入。
2、建立健全各项规章制度（医院管理年核心制度加产科特殊制度），明确各级人员的职责。
3、突发事件应急预案。
4、有处理危急重症的流程预案（绿色信道）。
5、成立产科抢救小组（领导小组、技术小组）。
6、制定全员的培训计划及继续教育计划。
查看医护人员资质证书，查看相关制度、计划、文件等资料。
1、三证不全1例扣0.2分。
2、制度不全扣0.5分。
3、无应急预案扣0.5分。
4、无危急重症流程扣0.5分。
5、未成立产科抢救小组扣0.5分。
6、无全员的培训计划及继续教育计划扣0.5分(五)院感管理（5分）手术室（2分）1、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区域间标志明确。
现场查看。
查阅资料。
未按要求执行的每项扣1分。
2、设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。
3、手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。
4、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌。
5、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
6、接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。
新生儿科（3分）1、布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、处置室等。
2、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
3、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床位占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
4、制定并落实了消毒隔离制度院感管理制度。
5、执行手卫生规范。
6、有完整的监测记录与应急管理预案。
现场查看查阅资料抽医生护士各一名洗手1、布局不合理扣0.5分。
2、洗手设施不合要求扣0.3分。
洗手不合格扣0.2分3、无一项管理制度扣0.3分。
4、未按要求落实消毒隔离制度每项扣0.5分。
5、无监测记录扣0.5分。
(六)工作人员职责(4分)1、产科主任职责；2、产科主任医师、副主任医师职责；3、产科主治医师职责；4、产科总住院医师职责；5、产科住院医师职责；6、母婴同室儿科医生职责；7、母婴同室责任护士职责。
查看相关职责资料并考核相关人员。
每缺一项职责扣1分。
扣完为止。
(七)建立健全孕产妇抢救程序(4分)1、产科失血性休克抢救程序；2、子痫抢救程序；3、羊水栓塞抢救程序；4、DIC抢救程序；5、心、肺、脑复苏程序；6、新生儿窒息复苏程序。
查看手术室、产房及ICU病房等相关资料。
每缺1个抢救程序扣1分，扣完为止。
(八)孕产妇三级转诊要求(4分)1、首次产检发现有不宜妊娠因素（如妊娠合并严重内科疾病等），而本人又要求继续妊娠者，应予以转诊。
2、凡有严重妊娠合并症、并发症应立即转诊。
3、有妊娠合并症、并发症及病理妊娠者经治疗无改善者应立即转诊。
4、不具备新生儿抢救条件的应转到有NICU的医院。
5、不具备相应疾病抢救条件的应转到有条件的医院。
查出诊登记资料、查转诊登记资料等。
未按要求转诊1例扣1分，转诊不到位每例扣0.5分，扣完5分为止。
（九）产科医护人员技术技能要求（20分）1、产科应知应会技能考核（18项）（10分）2、产科危重症的处理技术考核（6分）3、孕期保健技术考核（4分）（1）孕期保健及产后康复技术。
（2）高危妊娠监测与处理技术。
1、现场考核医护人员2－3名。
2、现场考核医护人员2－3名。
3、现场考核医护人员2－3名。
1、每项产科应知应会技能一项不合格扣5分，扣完10分为止。
2、每项产科危重症处理技术一项不合格扣2分，扣完6分为止。
3、每项孕期保健技术一项不合格扣0.4分，扣完1分为止。