复发性流产诊治与专家共识29页PPT
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复发性流产指南
定义
➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
➢ 抗磷脂抗体是一组一元性抗体，能与多种含磷质结构的抗原物质发生反应的 抗体的总称。目前临床常规检测抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物， β2一GPIβ2一GPI。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
病因及筛查-流行病学因素
➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
定义
➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
➢ 抗磷脂抗体是一组一元性抗体，能与多种含磷质结构的抗原物质发生反应的 抗体的总称。目前临床常规检测抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物， β2一GPIβ2一GPI。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
病因及筛查-流行病学因素
➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
复发性流产的诊治与专家共识优质文档
周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近
不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内
滴度>第99百分位数。 环境改变，从而影响胚胎的正常发育；
• 建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色 体核型分析，如条件允许，建议对其流产 物行染色体核型分析
（五）内分泌因素
• 常用的检查项目有生殖激素水平，包括月 经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、 雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕 激素水平。
• 还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时 行糖耐量试验。
• 对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫 腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以 明确诊断。
（三）患者的血栓前状态
• 常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[ 凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（ APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及 D-二聚体]
• 相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋 白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型 半胱氨酸（Hcy）
[专家观点或推荐]
• （一）流行病学因素 • 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、
月经婚育史、既往史、家族史。并依照时 间顺序描述既往流产情况，包括发生流产 时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流 产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
（二）解剖结构因素
• 建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以 上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，
常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维
不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内
滴度>第99百分位数。 环境改变，从而影响胚胎的正常发育；
• 建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色 体核型分析，如条件允许，建议对其流产 物行染色体核型分析
（五）内分泌因素
• 常用的检查项目有生殖激素水平，包括月 经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、 雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕 激素水平。
• 还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时 行糖耐量试验。
• 对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫 腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以 明确诊断。
（三）患者的血栓前状态
• 常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[ 凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（ APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及 D-二聚体]
• 相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋 白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型 半胱氨酸（Hcy）
[专家观点或推荐]
• （一）流行病学因素 • 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、
月经婚育史、既往史、家族史。并依照时 间顺序描述既往流产情况，包括发生流产 时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流 产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
（二）解剖结构因素
• 建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以 上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，
常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维
复发性流产诊治与专家共识共31页文档
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
复发性流产诊治与专家共识 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
复发性流产的专家共识 PPT教案课件
复发性流产的病因：
五.免疫相关因素：占RSA的50-60% 自身免疫型RSA： （1）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核
抗体、抗DNA抗体等 （2）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状
腺抗体等 同种免疫型RSA（原因不明的复发性流产）： （1）固有免疫紊乱：NK细胞数量及活性升高 （2）获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常
复发性流产的病因----五.免疫相关因素：
抗磷脂综合症（APS）：是一种非炎症性自身免疫性疾病， 以体内产生大量的抗磷脂抗体为主要特征，包括抗心磷 脂抗体ACA、狼疮抗凝物LA、抗β2-糖蛋白抗体。 临床表现：主要是静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计 数减少等。使患者处于“血栓前状态”。
诊断标准： 1.临床标准（1）血栓栓塞（2）不良妊娠 2.实验室标准： 间隔≥12周，连续2次测定ACA或LA或抗 β2-糖蛋白抗体（+）。 诊断APS必须符合至少1项临床标准和1项实验室标准。
中至少有一方存在染色体结构异常， 包括染色体异位、嵌合体、缺失或倒来自位等。以染色体平衡异位和罗氏异位
复发性流产的病因
五.免疫相关因素：占RSA的50-60% 自身免疫型RSA： （1）组织非特异性自身抗体产生：抗磷脂抗体、抗核
抗体、抗DNA抗体等 （2）组织特异性自身抗体产生：抗精子抗体、抗甲状
腺抗体等 同种免疫型RSA（原因不明的复发性流产）： （1）固有免疫紊乱：NK细胞数量及活性升高 （2）获得性免疫紊乱：封闭抗体缺乏，淋巴细胞异常
另外目前有应用免疫抑制剂环孢素A治疗难治性复 发性流产。未发现因药物导致的胎儿畸形以及新 生儿的不良影响。
复发性流产的病因治疗----血栓前状态治 疗
1.抗凝治疗------LDA和（或）LWMH
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（八）其他不良因素
• RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境 因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的 过量暴露等；
• 不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑 郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可 以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变， 从而影响胚胎的正常发育；
• 对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术， 术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性 使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。 子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切 除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。
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（二）血栓前状态
• （1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿 司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射， 每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血βhCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育 良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停 药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长 发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可 持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使 用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起 孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少 及发生骨质疏松等，因此，在使用低分子肝素的过程中， 对药物不良反应进行监测。
• （3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激 素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。
• （4）糖尿病：在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划 妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊 娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。
• （5）PCOS：仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低 RSA患者的流产率。
复发性流产培训演示ppt课件
能力。
心理辅导与支持
提供心理辅导和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，增强信
心。
06
总结与展望
研究成果回顾
病因学研究
复发性流产与多种因素有关，包括遗传、免疫、内分泌、 感染等。近年来，随着基因测序技术的发展，越来越多的 研究关注于复发性流产的遗传学病因。
诊断方法改进
复发性流产的诊断方法不断得到改进，如超声检查、免疫 学检查、内分泌检查等，提高了诊断的准确性和效率。
定时定量饮食，避免暴饮暴食 ，保持良好的饮食习惯。
定期随访计划安排
定期妇科检查
按照医生建议，定期进 行妇科检查，了解子宫 、卵巢等生殖器官的恢
复情况。
激素水平监测
通过血液检查等监测激 素水平，及时发现并处 理内分泌失调等问题。
超声检查
定期进行超声检查，了 解子宫内膜厚度、卵泡 发育等情况，评估生育
停止不良习惯
戒烟、戒酒，避免接触有毒有 害物质，保持良好的生活习惯
。
营养饮食指导
均衡饮食
摄入富含蛋白质、维生素和矿 物质的食物，如鱼、肉、蛋、
奶、新鲜蔬菜和水果等。
适量补充营养素
根据医生建议，适量补充叶酸 、铁、钙等营养素。
避免刺激性食物
减少辛辣、生冷等刺激性食物 的摄入，以免对身体造成刺激 。
保持良好饮食习惯
治疗手段丰富
针对复发性流产的不同病因，治疗手段也不断丰富，包括 药物治疗、手术治疗、免疫治疗等，为患者提供了更多的 治疗选择。
未来研究方向探讨
深入研究病因学
尽管复发性流产的病因学研究已取得一定成果，但仍需进 一步深入研究，以揭示更多潜在的病因和发病机制。
精准医学应用
随着精准医学的发展，未来可望通过基因测序、蛋白质组 学等技术，实现复发性流产的个性化诊断和治疗。
心理辅导与支持
提供心理辅导和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，增强信
心。
06
总结与展望
研究成果回顾
病因学研究
复发性流产与多种因素有关，包括遗传、免疫、内分泌、 感染等。近年来，随着基因测序技术的发展，越来越多的 研究关注于复发性流产的遗传学病因。
诊断方法改进
复发性流产的诊断方法不断得到改进，如超声检查、免疫 学检查、内分泌检查等，提高了诊断的准确性和效率。
定时定量饮食，避免暴饮暴食 ，保持良好的饮食习惯。
定期随访计划安排
定期妇科检查
按照医生建议，定期进 行妇科检查，了解子宫 、卵巢等生殖器官的恢
复情况。
激素水平监测
通过血液检查等监测激 素水平，及时发现并处 理内分泌失调等问题。
超声检查
定期进行超声检查，了 解子宫内膜厚度、卵泡 发育等情况，评估生育
停止不良习惯
戒烟、戒酒，避免接触有毒有 害物质，保持良好的生活习惯
。
营养饮食指导
均衡饮食
摄入富含蛋白质、维生素和矿 物质的食物，如鱼、肉、蛋、
奶、新鲜蔬菜和水果等。
适量补充营养素
根据医生建议，适量补充叶酸 、铁、钙等营养素。
避免刺激性食物
减少辛辣、生冷等刺激性食物 的摄入，以免对身体造成刺激 。
保持良好饮食习惯
治疗手段丰富
针对复发性流产的不同病因，治疗手段也不断丰富，包括 药物治疗、手术治疗、免疫治疗等，为患者提供了更多的 治疗选择。
未来研究方向探讨
深入研究病因学
尽管复发性流产的病因学研究已取得一定成果，但仍需进 一步深入研究，以揭示更多潜在的病因和发病机制。
精准医学应用
随着精准医学的发展，未来可望通过基因测序、蛋白质组 学等技术，实现复发性流产的个性化诊断和治疗。
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抗凝疗法
包括低分子肝素（LMWH）、阿斯匹林 ﹑LMWH配伍小剂量阿斯匹林等。
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抗凝疗法
Triolo G等将40例APA阳性的RSA患者随机分为 两组，一组给予小剂量阿斯匹林及皮下注射 LMWH治疗，另一组给予静注免疫球蛋白治疗， 结果阿斯匹林组分娩率为84%，而免疫球蛋白 组只有57%。
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主动免疫疗法
注意事项：
用主动免疫疗法时应掌握适应证； 严格无菌操作，避免发生血行性感染。
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被动免疫疗法—IVIG
目前尚无明确的IVIG应用的指征，从目 前研究来看，对于既往自然流产次数较 多（≥4次）、年龄较大，应用其他治疗 方法无效的、预后较差的复发性流产患 者应用IVIG可能受益更大。
徐亮等报道，肝素（5000～12000 U q12 h）用
药疗程从妊娠实验阳性或超声测及胚芽或胎心
搏动至分娩前。由此认为，小剂量阿斯匹林、 LMWH治疗RSA疗效确切，但LMWH用药指征、
疗效监测及用药剂量调整、短期及长远效应等
尚未得到更明确的确定。在使用阿斯匹林及肝 素过程中，应密切监测D–二聚体和APTT，如 D–二聚体降至0.3～0.4 mg/L或APTT延长1.5倍
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免疫抑制剂疗法
徐亮等给药剂量、疗程及适应证是：① 泼尼松：起始剂量为5 mg/d，用药疗程范 围是16～33周；②阿斯匹林：起始剂量 为25 mg /d，最大剂量为50 mg ，用药疗 程范围是13～38周。③肝素：起始剂量 为5000 U/d，或5000U ,q12 h、5000U, q6 h，用药疗程范围是5～32周。
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主动免疫疗法
国外主张每次注射淋巴细胞的数量为 100×106～120×106，孕前免疫4次，孕后免疫 4次，每次间隔3周。每次治疗结束后进行CI指 数检测，CI指数在40%以上者认为可以妊娠， 鼓励患者在3个月内妊娠，如未妊娠则在排除 不孕症的情况下重新进行1个疗程。
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• [专家观点或推荐] 目前，常用于检测血栓前状态的指标
包括凝血相关检查 1. 凝血相关检查 (1)[凝血酶时间（TT） (2)活化部分凝血活酶时间（APTT） (3)凝血酶原时间（PT） (4)纤维蛋白原(5)D-二聚体 2.相关自身抗体 (1)抗心磷脂抗体（ACA） (2)抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体 (3)狼疮抗凝物（LA）及同型半胱氨酸 （Hcy）。 3.此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因 子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。
•
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内分泌异常型
• [专家观点或推荐] • •
常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天 检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素 排卵后第7～12天检测孕激素水平。 此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时 行糖耐量试验。
（六）感染因素
• 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可
• 目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完
• •
全明确， 普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状 态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧， 最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。 遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临 床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。
（三）患者的血栓前状态ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性
两种类型。 • （1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤 溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和 Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。 • （2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综 合征（antiphospholipid syndrome，APS）、 获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起 血液高凝状态的疾病。
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病因及筛查-感染因素
任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然 而生殖道各种病原体感染以及 TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关 性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因 素，但与早期流产的关系仍不明确。 【专家观点或推荐】：不推荐对RSA患者常规进行 TORCH筛查，对于 既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指 标。
关于甲状腺自身抗体阳性（甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲 状腺激素TSH受体抗体）与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有 显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研 究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高。
病因及筛查-免疫因素
【专家观点或推荐】（1）对所有早期RSA患者及曾有一次或以上不明原因的妊娠 10周以上胎儿丢失者均行抗磷脂抗体筛查，包括ACA（抗心磷脂抗体）、LA（狼 疮抗凝无）及抗β2GP1抗体。 阳性诊断标准：间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 滴度＞第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、 干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫性疾病。
病因及筛查-解剖结构因素
➢ 子宫解剖结构异常包括子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、 子宫肌瘤、子宫腺肌病等。
➢ 有研究数据显示：RSA患者中子宫异常发生率可达1.8-37.6%。此外， 解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。
➢ 【专家推荐】：建议多所有早期发生RSA 的患者，或有1次或1次以上 晚期自然流产史进行盆腔超声检查，明确子宫有无发育畸形，有无子 宫肌瘤子宫腺肌症等，是否存在盆腔病变等，对怀疑存在子宫解剖结 构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。
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✓ 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞 毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
分类和分型
➢ 非免疫型RSA
✓ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
➢ 免疫型RSA ➢ 自身免疫型RSA
✓ 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次 以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
1) 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 2) 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 3) 抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
2. 观察时间
1) 孕前：一次/3～6周； 2) 孕后：分为早、中、晚三期观察；
3. 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
者 注激素
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文 献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质 紊乱和高血压等副作用 。
临床随访
➢ 自身免疫型新生儿随访
✓ 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、 智能发育与同龄儿比较无差异。
复发性流产的诊治
概念：
反复性流产：
✓ 自然流产连续发生3次或3次以上 ✓ 发生率约占妊娠总数的1－5％ ✓ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
一、流行病学 （一）概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
– 原发性RSA – 继发性RSA （二）发病率 – 自然流产率 15％ – 2次自然流产率 2.3％ – 3次自然流产率 0.34％ – 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可
腔镜检查；
✓ 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； ✓ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； ✓ 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
分类和分型
➢ 非免疫型RSA
✓ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
➢ 免疫型RSA ➢ 自身免疫型RSA
✓ 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次 以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
1) 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 2) 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 3) 抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
2. 观察时间
1) 孕前：一次/3～6周； 2) 孕后：分为早、中、晚三期观察；
3. 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
者 注激素
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文 献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质 紊乱和高血压等副作用 。
临床随访
➢ 自身免疫型新生儿随访
✓ 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、 智能发育与同龄儿比较无差异。
复发性流产的诊治
概念：
反复性流产：
✓ 自然流产连续发生3次或3次以上 ✓ 发生率约占妊娠总数的1－5％ ✓ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
一、流行病学 （一）概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
– 原发性RSA – 继发性RSA （二）发病率 – 自然流产率 15％ – 2次自然流产率 2.3％ – 3次自然流产率 0.34％ – 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可
腔镜检查；
✓ 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； ✓ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； ✓ 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
复发性流产的诊治与专家共识
患者及有1次或1次以 上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，
• 对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫 腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以 明确诊断。
（三）患者的血栓前状态
• 常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[ 凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（ APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及 D-二聚体]
因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的 治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。
妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；
过量暴露等； （5）PCOS：仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。
并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
• 晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生 机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，
[专家观点或推荐]
• （一）流行病学因素 • 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、
月经婚育史、既往史、家族史。并依照时 间顺序描述既往流产情况，包括发生流产 时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流 产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
• （1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因 的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括 ACA、LA及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12 周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 滴度>第99百分位数。
• 对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体 、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除 SLE、RA等自身免疫疾病。
• 对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫 腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以 明确诊断。
（三）患者的血栓前状态
• 常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[ 凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（ APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及 D-二聚体]
因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的 治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。
妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；
过量暴露等； （5）PCOS：仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。
并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
• 晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生 机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，
[专家观点或推荐]
• （一）流行病学因素 • 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、
月经婚育史、既往史、家族史。并依照时 间顺序描述既往流产情况，包括发生流产 时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流 产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型 分析等并计算其体质指数（BMI）
• （1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因 的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括 ACA、LA及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12 周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 滴度>第99百分位数。
• 对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体 、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除 SLE、RA等自身免疫疾病。
(培训课件)复发性流产PPT幻灯片
其他:子宫肿瘤可影响子宫内环境。
5
内分泌异常型
(1)黄体功能不全：黄体中期孕酮峰值低于28. 62nmol/ L ，或子宫内膜活检与月经周期时间不 同步，相差2 天以上，即可诊断为黄体功能不全。 黄体功能不全在习惯性流产中发生率为23 %～ 60 %。孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不 良，影响孕卵着床和发育，导致流产。
研究发现，在原因不明复发性流产患者的绒毛滋 养细胞上，HLA-G表达水平明显降低。
12
同种免疫型
2、HLA中存在易感基因单元型和易感基因，导致母 体对胚胎抗原反应不足或产生不适当的免疫反应。
研究发现：HLA-DQB1*0604，0605等位基因与 DQA1*01- DQB1*0604，0605单元型可能是该病的 感基因单元型和易感基因。
8
自身免疫型
抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体APA 系统性红斑狼疮 抗核抗体（ANA） 干燥综合征 抗可抽提的核抗原抗体 （ENA）
9
自身免疫型
APA引起复发性流产的机制： （1）高凝状态
作用于血管内皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的释放 及前列腺素产生，促进血管收缩及血小板聚集
与血小板磷脂结合，诱导血小板的粘附与活化 与β-2GP-1的结合抑制了β-2GP-1的抗凝血活性 （2）直接干预受精卵的发育、着床和胚胎的生长 抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘βHCG合成和分泌减少 抑制滋养细胞增殖 减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重 铸
高。
7
高同型半胱氨酸血症
同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）人类细 胞和组织生长所必需的氨基酸，来自动物性食物 蛋白质中的甲硫氨酸
叶酸、VitB6及VitB12参与Hcy的生物转换 维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶 叶酸是体内甲基的供体 缺乏可导致MTHFR及CBS活性的降低，阻 碍蛋氨再生成，造成了Hcy的蓄积
5
内分泌异常型
(1)黄体功能不全：黄体中期孕酮峰值低于28. 62nmol/ L ，或子宫内膜活检与月经周期时间不 同步，相差2 天以上，即可诊断为黄体功能不全。 黄体功能不全在习惯性流产中发生率为23 %～ 60 %。孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不 良，影响孕卵着床和发育，导致流产。
研究发现，在原因不明复发性流产患者的绒毛滋 养细胞上，HLA-G表达水平明显降低。
12
同种免疫型
2、HLA中存在易感基因单元型和易感基因，导致母 体对胚胎抗原反应不足或产生不适当的免疫反应。
研究发现：HLA-DQB1*0604，0605等位基因与 DQA1*01- DQB1*0604，0605单元型可能是该病的 感基因单元型和易感基因。
8
自身免疫型
抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体APA 系统性红斑狼疮 抗核抗体（ANA） 干燥综合征 抗可抽提的核抗原抗体 （ENA）
9
自身免疫型
APA引起复发性流产的机制： （1）高凝状态
作用于血管内皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的释放 及前列腺素产生，促进血管收缩及血小板聚集
与血小板磷脂结合，诱导血小板的粘附与活化 与β-2GP-1的结合抑制了β-2GP-1的抗凝血活性 （2）直接干预受精卵的发育、着床和胚胎的生长 抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘βHCG合成和分泌减少 抑制滋养细胞增殖 减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重 铸
高。
7
高同型半胱氨酸血症
同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）人类细 胞和组织生长所必需的氨基酸，来自动物性食物 蛋白质中的甲硫氨酸
叶酸、VitB6及VitB12参与Hcy的生物转换 维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶 叶酸是体内甲基的供体 缺乏可导致MTHFR及CBS活性的降低，阻 碍蛋氨再生成，造成了Hcy的蓄积
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