复发性流产诊治专家共识PPT课件
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复发性流产指南 PPT
复发性流产指南
定义
➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
➢ 抗磷脂抗体是一组一元性抗体，能与多种含磷质结构的抗原物质发生反应的 抗体的总称。目前临床常规检测抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物， β2一GPIβ2一GPI。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
病因及筛查-流行病学因素
➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
定义
➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
➢ 抗磷脂抗体是一组一元性抗体，能与多种含磷质结构的抗原物质发生反应的 抗体的总称。目前临床常规检测抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物， β2一GPIβ2一GPI。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
病因及筛查-流行病学因素
➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
复发性流产医学课件
引导性问题
患者有多少次妊娠发生流产？在妊娠的哪个时期流产的？ 流产时有无胚芽和胎心？血HCG、P值是多少？ 患者是自然妊娠流产还是促排卵后妊娠流产？ 流产时采用何种方法终止妊娠？胚胎绒毛有无做染色体核型分析？ 如果患者有过活产，在哪个时期发生的？胎儿有无畸形？ 患者月经周期及月经量正常吗？有无痛经？ 体重是否超重？有无高血糖或（和）高胰岛素血症？ 是否按照RSA流产5大原因全面检查？ 有无患过自身免疫型疾病或血管栓塞病史？ 多次流产与环境、不良嗜好、营养、精神因素等有无关系？ 丈夫是否做了精液检查和染色体核型分析？ 如何根据患者的流产原因选择适当的孕前治疗方案？ 对不明原因复发性流产何种治疗措施更恰当？ 检查费用较高、治疗时间较长、保胎过程复杂，会影响患者的治疗计划吗？
甲状腺抗体
甲状腺抗体（ATA）是一种器官特异性自身抗体，主要有3种： 甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺素受体 抗体，与RSA关系密切的为前2种。育龄妇女自身免疫型甲状 腺疾病患病率为5%-10%。
ATA导致流产的机制：诱导自身免疫系统激活，作用于透明带、 HCG受体或其他胎盘抗原上，影响成功妊娠；ATA阳性患者尽 管甲状腺功能未表现异常，但甲状腺可能已受损害，处于亚临 床阶段，或甲状腺免疫人群有轻微的甲状腺激素不足，随着孕 周的增加，TSH可能升高，游离甲状腺素呈降低趋势，导致流 产或早产的危险性明显增加。
HIV阳性妇女的不良妊娠结局包括：早期自然流产率增加，低体重儿、死胎、死 产、胎膜早破等。
免疫因素
免疫因素导致的RSA占RSA患者的50%—60%。 最常见的有同种免疫型RSA，约占免疫型的2/3，主要是封
闭抗体缺乏。 自身免疫型RSA，约占免疫型RSA的1/3，主要自身抗体有
抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体。
复发性流产培训演示ppt课件
能力。
心理辅导与支持
提供心理辅导和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，增强信
心。
06
总结与展望
研究成果回顾
病因学研究
复发性流产与多种因素有关，包括遗传、免疫、内分泌、 感染等。近年来，随着基因测序技术的发展，越来越多的 研究关注于复发性流产的遗传学病因。
诊断方法改进
复发性流产的诊断方法不断得到改进，如超声检查、免疫 学检查、内分泌检查等，提高了诊断的准确性和效率。
定时定量饮食，避免暴饮暴食 ，保持良好的饮食习惯。
定期随访计划安排
定期妇科检查
按照医生建议，定期进 行妇科检查，了解子宫 、卵巢等生殖器官的恢
复情况。
激素水平监测
通过血液检查等监测激 素水平，及时发现并处 理内分泌失调等问题。
超声检查
定期进行超声检查，了 解子宫内膜厚度、卵泡 发育等情况，评估生育
停止不良习惯
戒烟、戒酒，避免接触有毒有 害物质，保持良好的生活习惯
。
营养饮食指导
均衡饮食
摄入富含蛋白质、维生素和矿 物质的食物，如鱼、肉、蛋、
奶、新鲜蔬菜和水果等。
适量补充营养素
根据医生建议，适量补充叶酸 、铁、钙等营养素。
避免刺激性食物
减少辛辣、生冷等刺激性食物 的摄入，以免对身体造成刺激 。
保持良好饮食习惯
治疗手段丰富
针对复发性流产的不同病因，治疗手段也不断丰富，包括 药物治疗、手术治疗、免疫治疗等，为患者提供了更多的 治疗选择。
未来研究方向探讨
深入研究病因学
尽管复发性流产的病因学研究已取得一定成果，但仍需进 一步深入研究，以揭示更多潜在的病因和发病机制。
精准医学应用
随着精准医学的发展，未来可望通过基因测序、蛋白质组 学等技术，实现复发性流产的个性化诊断和治疗。
心理辅导与支持
提供心理辅导和支持， 帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题，增强信
心。
06
总结与展望
研究成果回顾
病因学研究
复发性流产与多种因素有关，包括遗传、免疫、内分泌、 感染等。近年来，随着基因测序技术的发展，越来越多的 研究关注于复发性流产的遗传学病因。
诊断方法改进
复发性流产的诊断方法不断得到改进，如超声检查、免疫 学检查、内分泌检查等，提高了诊断的准确性和效率。
定时定量饮食，避免暴饮暴食 ，保持良好的饮食习惯。
定期随访计划安排
定期妇科检查
按照医生建议，定期进 行妇科检查，了解子宫 、卵巢等生殖器官的恢
复情况。
激素水平监测
通过血液检查等监测激 素水平，及时发现并处 理内分泌失调等问题。
超声检查
定期进行超声检查，了 解子宫内膜厚度、卵泡 发育等情况，评估生育
停止不良习惯
戒烟、戒酒，避免接触有毒有 害物质，保持良好的生活习惯
。
营养饮食指导
均衡饮食
摄入富含蛋白质、维生素和矿 物质的食物，如鱼、肉、蛋、
奶、新鲜蔬菜和水果等。
适量补充营养素
根据医生建议，适量补充叶酸 、铁、钙等营养素。
避免刺激性食物
减少辛辣、生冷等刺激性食物 的摄入，以免对身体造成刺激 。
保持良好饮食习惯
治疗手段丰富
针对复发性流产的不同病因，治疗手段也不断丰富，包括 药物治疗、手术治疗、免疫治疗等，为患者提供了更多的 治疗选择。
未来研究方向探讨
深入研究病因学
尽管复发性流产的病因学研究已取得一定成果，但仍需进 一步深入研究，以揭示更多潜在的病因和发病机制。
精准医学应用
随着精准医学的发展，未来可望通过基因测序、蛋白质组 学等技术，实现复发性流产的个性化诊断和治疗。
复发性流产PPT课件
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抗凝疗法
包括低分子肝素（LMWH）、阿斯匹林 ﹑LMWH配伍小剂量阿斯匹林等。
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22
抗凝疗法
Triolo G等将40例APA阳性的RSA患者随机分为 两组，一组给予小剂量阿斯匹林及皮下注射 LMWH治疗，另一组给予静注免疫球蛋白治疗， 结果阿斯匹林组分娩率为84%，而免疫球蛋白 组只有57%。
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主动免疫疗法
注意事项：
用主动免疫疗法时应掌握适应证； 严格无菌操作，避免发生血行性感染。
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被动免疫疗法—IVIG
目前尚无明确的IVIG应用的指征，从目 前研究来看，对于既往自然流产次数较 多（≥4次）、年龄较大，应用其他治疗 方法无效的、预后较差的复发性流产患 者应用IVIG可能受益更大。
徐亮等报道，肝素（5000～12000 U q12 h）用
药疗程从妊娠实验阳性或超声测及胚芽或胎心
搏动至分娩前。由此认为，小剂量阿斯匹林、 LMWH治疗RSA疗效确切，但LMWH用药指征、
疗效监测及用药剂量调整、短期及长远效应等
尚未得到更明确的确定。在使用阿斯匹林及肝 素过程中，应密切监测D–二聚体和APTT，如 D–二聚体降至0.3～0.4 mg/L或APTT延长1.5倍
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免疫抑制剂疗法
徐亮等给药剂量、疗程及适应证是：① 泼尼松：起始剂量为5 mg/d，用药疗程范 围是16～33周；②阿斯匹林：起始剂量 为25 mg /d，最大剂量为50 mg ，用药疗 程范围是13～38周。③肝素：起始剂量 为5000 U/d，或5000U ,q12 h、5000U, q6 h，用药疗程范围是5～32周。
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主动免疫疗法
国外主张每次注射淋巴细胞的数量为 100×106～120×106，孕前免疫4次，孕后免疫 4次，每次间隔3周。每次治疗结束后进行CI指 数检测，CI指数在40%以上者认为可以妊娠， 鼓励患者在3个月内妊娠，如未妊娠则在排除 不孕症的情况下重新进行1个疗程。
复发性流产ppt课件
• [专家观点或推荐] 目前，常用于检测血栓前状态的指标
包括凝血相关检查 1. 凝血相关检查 (1)[凝血酶时间（TT） (2)活化部分凝血活酶时间（APTT） (3)凝血酶原时间（PT） (4)纤维蛋白原(5)D-二聚体 2.相关自身抗体 (1)抗心磷脂抗体（ACA） (2)抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体 (3)狼疮抗凝物（LA）及同型半胱氨酸 （Hcy）。 3.此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因 子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。
•
•
内分泌异常型
• [专家观点或推荐] • •
常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天 检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素 排卵后第7～12天检测孕激素水平。 此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时 行糖耐量试验。
（六）感染因素
• 任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可
• 目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完
• •
全明确， 普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状 态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧， 最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。 遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临 床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。
（三）患者的血栓前状态ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性
两种类型。 • （1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤 溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和 Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。 • （2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综 合征（antiphospholipid syndrome，APS）、 获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起 血液高凝状态的疾病。
反复性流产诊疗进展ppt课件
学说： 胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲，胎儿合 成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数 胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。 考虑存在二方面的调节系统： 第一，发生于整个母体免疫系统的变化。 第二，发生于局部水平的变化（母体和胎儿细胞在 胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 ）。 不同机制的协同作用 ： （一）滋养细胞的独特MHC 胎盘合体细胞层
意外怀孕怎么办/zysx/125.html
（十）层粘连蛋白П (Annexin II ) 部份抑制淋巴增殖反应和母体免疫细胞分泌IgG 和 IgM ， 保护胎儿抵抗母体免疫系统的攻击。 三、免疫性RSA的病因 （一）分类法 1、免疫类型： ▼自身免疫型: APA+血小板减少+血栓栓塞=抗磷脂抗体综合征 ▼同种免疫型 2、免疫状态 ▼母－胎免疫识别低下型：封闭抗体缺乏为主要特征
原发性流产：封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏 继发性流产：封闭抗体的抗独特型抗体缺乏
无痛人流后的注意事项有哪些/zysx/133.html
▼母－胎免疫识别过度型 自身免疫异常型 同种免疫异常型 ▼母－胎免疫识别紊乱型 3、免疫病理 I类：HLA相容性 妊娠封闭抗体缺乏 II类：APL（＋） III类 ：抗DNA抗体或抗DNA裂解产物抗体（＋） IV类 ：ASA或APEA （＋） V类 ：CD56＋NK细胞和CD19＋5＋ 细胞升高
反复性流产诊疗进展
一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
原发性RSA 继发性RSA 自然流产率 15％ 2次自然流产率 2.3％ 3次自然流产率 0.34％ 隐性流产：30－40％
（二）发病率
总的自然流产率为50－60％
（三）复发率
复发性流产PPT课件
✓ 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞 毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
分类和分型
➢ 非免疫型RSA
✓ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
➢ 免疫型RSA ➢ 自身免疫型RSA
✓ 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次 以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
1) 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 2) 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 3) 抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
2. 观察时间
1) 孕前：一次/3～6周； 2) 孕后：分为早、中、晚三期观察；
3. 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
者 注激素
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文 献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质 紊乱和高血压等副作用 。
临床随访
➢ 自身免疫型新生儿随访
✓ 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、 智能发育与同龄儿比较无差异。
复发性流产的诊治
概念：
反复性流产：
✓ 自然流产连续发生3次或3次以上 ✓ 发生率约占妊娠总数的1－5％ ✓ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
一、流行病学 （一）概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
– 原发性RSA – 继发性RSA （二）发病率 – 自然流产率 15％ – 2次自然流产率 2.3％ – 3次自然流产率 0.34％ – 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可
腔镜检查；
✓ 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； ✓ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； ✓ 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
分类和分型
➢ 非免疫型RSA
✓ 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
➢ 免疫型RSA ➢ 自身免疫型RSA
✓ 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次 以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
1) 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 2) 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 3) 抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
2. 观察时间
1) 孕前：一次/3～6周； 2) 孕后：分为早、中、晚三期观察；
3. 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和 抗凝药物。
4. 治疗起始时间
者 注激素
临床疗效评估
自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文 献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质 紊乱和高血压等副作用 。
临床随访
➢ 自身免疫型新生儿随访
✓ 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、 智能发育与同龄儿比较无差异。
复发性流产的诊治
概念：
反复性流产：
✓ 自然流产连续发生3次或3次以上 ✓ 发生率约占妊娠总数的1－5％ ✓ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
一、流行病学 （一）概念
自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA
– 原发性RSA – 继发性RSA （二）发病率 – 自然流产率 15％ – 2次自然流产率 2.3％ – 3次自然流产率 0.34％ – 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可
腔镜检查；
✓ 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； ✓ 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； ✓ 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
复发性流产PPT课件
自身免疫型的治疗
• 低分子肝素（依诺肝素）适用于D-二聚体水平等于或 大于1.0μg/ml的高凝状态者或APTT﹤30秒的高凝状态 者。
• 用药时间：从确定妊娠开始 • 妊娠期间密切检测D-二聚体水平变化，药物剂量为
4000U QD 皮下注射，后继剂量为根据D-二聚体水平维 持在0.2-0.4μg/ml左右，进行剂量调整。 • D-二聚体水平维持在0. 2 ～0. 4μg/ ml 或APTT延长1.5 倍以上，停药。
• 病因不明者（40-50%） – 同种免疫性
染色体异常型
染色体异常型：指夫妻双方或一方或胚胎染色体 异常所致流产。大多数胚胎异常由亲代生殖细胞 形成中错误引起；因此其父母染色体检查往往是 正常的。
早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50~60%， 多数为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。 数目异常有三体、三倍体、及X单体等，结构异 常有染色体断裂、倒置、缺失和易位。
RSA的病因筛查流程
• 一般检查：
• 包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；
• 特殊检查：
– 染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析； – 解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹
腔镜、宫腔镜检查；
– 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； – 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； – 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒
病因不明型
同种免疫型 该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体异常、 解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染以及自身免 疫疾病方面的病因，未能发现其他导致流产的原因， 称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。
同种免疫型
复发性流产的诊治与专家共识
• 还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行 糖耐量试验。
第九页何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染 均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病 原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生 虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。 细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素， 但与早期流产的关系仍不明确
复发性流产诊治的专家共识
第一页，编辑于星期三：六点 七分。
关于复发性流产（ RSA）的定义
• 连续发生2次流产即应重视并予评估，因其 再次出现流产的风险与3次者相近
• RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现， 在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的 筛查
• 对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
第二页，编辑于星期三：六点 七分。
（二）超声检查
• 孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每 隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定， 可见胎心搏动。
第二十七页，编辑于星期三：六点 七分。
（三）其他
• RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷 的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流 产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。
第二十八页，编辑于星期三：六点 七分。
• （5）PCOS：仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低 RSA患者的流产率。
第十九页，编辑于星期三：六点 七分。
（五）感染
• 生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体 的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受 孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
第二十页，编辑于星期三：六点 七分。
（六）免疫功能紊乱
• 不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查， 对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕 期定期检测生殖道感染的相关指标。
第十页，编辑于星期三：六点 七分。
第九页何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染 均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病 原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生 虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。 细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素， 但与早期流产的关系仍不明确
复发性流产诊治的专家共识
第一页，编辑于星期三：六点 七分。
关于复发性流产（ RSA）的定义
• 连续发生2次流产即应重视并予评估，因其 再次出现流产的风险与3次者相近
• RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现， 在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的 筛查
• 对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
第二页，编辑于星期三：六点 七分。
（二）超声检查
• 孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每 隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定， 可见胎心搏动。
第二十七页，编辑于星期三：六点 七分。
（三）其他
• RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷 的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流 产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。
第二十八页，编辑于星期三：六点 七分。
• （5）PCOS：仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低 RSA患者的流产率。
第十九页，编辑于星期三：六点 七分。
（五）感染
• 生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体 的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受 孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
第二十页，编辑于星期三：六点 七分。
（六）免疫功能紊乱
• 不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查， 对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕 期定期检测生殖道感染的相关指标。
第十页，编辑于星期三：六点 七分。
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➢ 抗磷脂抗体是一组一元性抗体，能与多种含磷质结构的抗原物质发生反应的 抗体的总称。目前临床常规检测抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物， β2一GPIβ2一GPI。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
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1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
抗磷脂抗和狼疮抗凝物
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➢ 是抗磷脂抗体的一种，是一种带阴电荷磷脂的自身抗体，常见于系统性红斑 狼疮等结缔组织性疾病患者。因其首先在红斑狼疮患者身上被研究，故命名 为狼疮抗凝物质。
➢ 狼疮抗凝物质可通过识别脂结合凝血酶原来影响凝血反应，阻断活化的凝 血因子V与凝血酶原作用，从而抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长。
病因及筛查-血栓前状态
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(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
病因及筛查-流行病学因素
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➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风 险与3次者相近。
病因及筛查
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RSA病因复杂，主要包括遗遗因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素免疫功能异常、 血栓前状态、孕妇全身性疾病及环境因素等。 妊娠不同时期发生的RSA，病因有所不同。 妊娠12周之前的早期流产多由遗传因素，内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状 态等所致； 妊娠12周—28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、 妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致 死性畸形等）。 晚期流产但胚胎组织新鲜、甚至胎儿娩出后仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异 常所致，根据具体情况分为两种：一种是宫口开大之前或胎膜破裂前没有明显宫缩， 其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩、其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病 因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。
病因及筛查-血栓前状态
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[专家观点或推荐]：目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查 [凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维 蛋白原及D-二聚体]，相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白 1(B2GP1)抗体及狼疮抗凝物(工A)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外，有条件的医 疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III等血栓前状态标志物 的检测。
病因及筛查-遗传因素（四）
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2.胚胎染色体异常 胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶
发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产 次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示， 流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。 【专家观点或推荐】建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分 析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其 RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体 核型分析。
病因及筛查-内分泌因素（五）
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RCOG指南认为，多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率，虽然PCOS 导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵 抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关。然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS 是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关， 通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的 内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。 [专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天监测催乳素 （PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外， 还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。
病因及筛查-解剖结构因素
5
➢ 子宫解剖结构异常包括子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、 子宫肌瘤、子宫腺肌病等。
➢ 有研究数据显示：RSA患者中子宫异常发生率可达1.8-37.6%。此外， 解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。
➢ 【专家推荐】：建议多所有早期发生RSA 的患者，或有1次或1次以上 晚期自然流产史进行盆腔超声检查，明确子宫有无发育畸形，有无子 宫肌瘤子宫腺肌症等，是否存在盆腔病变等，对怀疑存在子宫解剖结 构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。
病因及筛查-血栓前状态
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(三)患者的血栓前状态： 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。 (1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如V 因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期 自然流产与V因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性 血栓形成密切相关。V因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕 见。
1
复发性流产诊治专家共识
甘肃省妇幼保健院 马 斌 王艺璇
博爱 至诚 创新 卓越
定义
2
➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最 为常见，临床上染色体平衡移位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后 流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常。同源染色体罗氏易位 者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经 减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位 携带者。
➢ β2一GPI是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的血浆蛋白。
病因及筛查-遗传因素
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1.夫妇染色体异常 有2％～5％的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括染色
抗磷脂抗和狼疮抗凝物
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➢ 是抗磷脂抗体的一种，是一种带阴电荷磷脂的自身抗体，常见于系统性红斑 狼疮等结缔组织性疾病患者。因其首先在红斑狼疮患者身上被研究，故命名 为狼疮抗凝物质。
➢ 狼疮抗凝物质可通过识别脂结合凝血酶原来影响凝血反应，阻断活化的凝 血因子V与凝血酶原作用，从而抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长。
病因及筛查-血栓前状态
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(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
病因及筛查-流行病学因素
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➢ 流行病学因素： ➢ 临床上自然流产发生率为15%-25%，而其中80%以上为发生在妊娠
12周前的早期流产。 ➢ RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明既往自然流
产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然 流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%，此外，孕妇的年龄 及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风 险与3次者相近。
病因及筛查
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RSA病因复杂，主要包括遗遗因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素免疫功能异常、 血栓前状态、孕妇全身性疾病及环境因素等。 妊娠不同时期发生的RSA，病因有所不同。 妊娠12周之前的早期流产多由遗传因素，内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状 态等所致； 妊娠12周—28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、 妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致 死性畸形等）。 晚期流产但胚胎组织新鲜、甚至胎儿娩出后仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异 常所致，根据具体情况分为两种：一种是宫口开大之前或胎膜破裂前没有明显宫缩， 其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩、其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病 因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。
病因及筛查-血栓前状态
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[专家观点或推荐]：目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查 [凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维 蛋白原及D-二聚体]，相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白 1(B2GP1)抗体及狼疮抗凝物(工A)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外，有条件的医 疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、XII因子、抗凝血酶III等血栓前状态标志物 的检测。
病因及筛查-遗传因素（四）
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2.胚胎染色体异常 胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶
发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产 次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示， 流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高。 【专家观点或推荐】建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分 析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其 RSA概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体 核型分析。
病因及筛查-内分泌因素（五）
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RCOG指南认为，多囊卵巢综合征(PCOS)可增加自然流产的发生率，虽然PCOS 导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵 抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关。然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS 是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关， 通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的 内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。 [专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天监测催乳素 （PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外， 还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。
病因及筛查-解剖结构因素
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➢ 子宫解剖结构异常包括子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、 子宫肌瘤、子宫腺肌病等。
➢ 有研究数据显示：RSA患者中子宫异常发生率可达1.8-37.6%。此外， 解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。
➢ 【专家推荐】：建议多所有早期发生RSA 的患者，或有1次或1次以上 晚期自然流产史进行盆腔超声检查，明确子宫有无发育畸形，有无子 宫肌瘤子宫腺肌症等，是否存在盆腔病变等，对怀疑存在子宫解剖结 构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。
病因及筛查-血栓前状态
6
(三)患者的血栓前状态： 临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。 (1)先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如V 因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期 自然流产与V因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性 血栓形成密切相关。V因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变在汉族人群中罕 见。
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复发性流产诊治专家共识
甘肃省妇幼保健院 马 斌 王艺璇
博爱 至诚 创新 卓越
定义
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➢ 复发性流产（recurrent spontaneou abortion,RSA）： ➢ 美国生殖医学会：2次或2次以上的妊娠失败 ➢ 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）：同一性伴侣连续发生3次或3
次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。 ➢ 我国：3次或3次以上在妊娠28周前的胎儿丢失，但是大多数专家
体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最 为常见，临床上染色体平衡移位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后 流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常。同源染色体罗氏易位 者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经 减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位 携带者。