新入院病人问讯表

问诊记录表【范本模板】

血液系统：面色苍白乏力头晕眼花皮肤粘膜出血淋巴结肿大肝脾肿大
骨痛
内分泌系统及代谢:食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤
性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素
沉着性功能改变闭经
运动系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩运动障碍
神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退语言障碍意识障碍颤动抽搐
瘫痪感觉异常
精神异常：错觉幻觉思维障碍注意障碍定向障碍情绪异常睡眠障碍
个人史
社会经历:
职业和工作条件：
习惯和嗜好：
冶游史:
婚姻史
婚姻情况:
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
声音嘶哑
呼吸系统：咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛
循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
消化系统：食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血
便血黄疸
泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多
颜面水肿尿道或阴道异常分泌物
问诊记录表
日期:
姓名：
性别：
年龄:
籍贯:
地址：
主诉：
现
病
史
起病情况:
病因和诱因：
主要症状
部位:
性质：
程度:
持续时间：
加重和缓解因素:
病情发展和演变：
伴随症状:
并发症：
诊治过程：
精神体力状况：
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况：
过敏史:
外伤史：

初诊时问诊表

問診票下記の項目について□にチェック、もしくは記入してください。

不明な箇所は窓口でお聞きください。

1) あなたは、どのようなことでおいでになりましたか？熱がある、喉が痛い、痰が絡む、咳(乾いた咳、痰が絡む咳)、おなかが痛い、下痢、吐き気、嘔吐、その他()それはいつ頃からですか？(前頃から)2) 今まで入院するような大きな病気にかかったことがありますか？はい(病名は: ）いいえ3) 今までに手術を受けたことがありますか？はい(手術名は: ）いいえ4) 今までに輸血を受けたことがありますか？はいいいえ5) 今までに生活習慣病を指摘されたことがありますか？はい(糖尿病、高血圧、高脂血症) いいえ6) 生活習慣についておたずねします。

a) アルコールは飲みますか？はい(時々、2～3日おき、１～2日おき、ほぼ毎日)飲酒期間年間いいえb) 煙草を吸いますか？はい（本／日を年間）いいえc) 睡眠時間はどれくらいですか？(時間)7) 今までに薬を飲んだり、注射を受けた後で気分が悪くなったり、身体に発疹が出たことがありますか？はい(わかれば具体的）いいえ8) 女性の方にうかがいます妊娠されてますか？はい（ヵ月) 可能性あり、いいえ現在授乳中ですか？はいいいえ9) 現在、他の医療機関におかかりですか。

診断名: 薬品名:10)薬剤の選択先発品希望ジェネリック医薬品希望（ジェネリック医薬品は先発医薬品の特許期間満了後に厚生労働省の承認により発売される医薬品の総称です。

）11)その他質問されたいことがあれば、お書き下さい日本ジェネリック研究会推奨問診票。

XX县中医医院住院患者就诊询问调查表(2020.4更新)

注：重点地区按国家公布动态调整。
（三）本人承诺：本人所提供信息客观真实，不存在虚假隐瞒；本人知道虚假隐瞒不仅延误诊治，根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，可构成犯罪，需承担法律责任；本人知晓不戴口罩不仅存在感染风险，并需承担相应的法律后果，除诊疗行为需脱下口罩外，本人将全程佩戴口罩。
患者或家属签名：调查人签名：
日期：2020年月日日期：2020年月日
□其他症状：
（二）流行病学相关调查，请打勾选择“是”或“否”
1.发病前14天内有武汉市及周边地区（湖北）或其他有病例报告社区的旅行史或居住史
□是□否
2.发病前14天内曾接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□是 □否
3.发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区（湖北）或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者（或无症状人员）
XX县中医医院
住院患者就诊询问调查表
您好，鉴于疫情防控需要，请您就诊前认真阅读并如实填写本表！祝您早日康复！
姓名：性别：年龄岁体温℃
科室：床号：床住院号：
身份证号码联系电话
现住址：
（一）重点临床症状调查，具有下列症状请打勾：
□发热 □乏力 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻 □呕吐
□气促 □呼吸困难□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛
□是 □否
4.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史或与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）的密切接触者有接触史
□是 □否
5.是否有聚集性发病？（如同一家庭、单位、科室、邻居等2人以上接连出现发热、咳嗽等）
□是 □否
6.发病前14天内去过重点地区*或接触过来自上述地区的人员
□是 □否

新入病人问询

新入院病人询问表
受伤经过：
姓名：性别：年龄：民族：职业: 籍贯：
现住址：工作单位：
联系人姓名：关系：住址：电话：
既往史（有，用√；无，用／）
传染病：肺病：肝病：肾病：高血压病：糖尿病：心脏病：其他病史：
手术史：外伤史：输血献血史：食物、药敏史：
如上述情况有异常，请详填诊疗情况及时间：
个人史
文化程度：（文盲、小学、初中、高中、中专、本科、硕士、博士、博士后）
烟酒等嗜好（表明数量）：（吸烟约年，平均约支/日），（饮酒约年，平均约两/日）外地居住史（若有询问起止时间及地点）：有害物质接触史：
如籍贯是外地患者询问来郑时间：
婚姻及月经生育史
结婚年龄：岁，配偶健康状况: （体健、去世）
生育子女，子女健康状况: （体健、去世）
月经初潮年龄：岁，经期天，周期天，末次月经时间：
家族史
父亲健康状况：（健在、去世），母亲：（健在、去世），如有死亡详填死因:
兄人，弟人，姐人，妹人，健康状况：（体健、去世）
遗传病史：邮编：身份证号：
告知：
1.以上病人信息均为病人或其家属提供，病历一但书写完成后，以上病人信息均不能更改，核对无误后签字为证。

2.新农合、医保、工商病人请3日内办理手续，超过3日未办理者不予以报销。

3.外地新农合、医保、工商病人请3日内和当地报销部门联系。

患者或家属签字：。

住院患者问卷调查表

住院患者问卷调查表问卷住院患者问卷调查表同志，您好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您说接触的医护人员进行服务评估。

我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个更好的就医环境。

谢谢您的合作！您就医所在科室：房间床号：住院时间：年月日1. 您的主管医生姓名：您的责任护士姓名：2. 您认为满意的医生姓名：满意的护士姓名：3. 您认为不满意的医生姓名：不满意的护士姓名：4. 您对所接触医生的技术是否满意？□满意□基本满意□一般□不满意5. 您对说接触医生的服务态度是否满意□满意□基本满意□一般□不满意6. 您对所接触护士的技术是否满意□满意□基本满意□一般□不满意7. 您对所接触护士的服务态度是否满意□满意□基本满意□一般□不满意8. 您对您的主管医师查房工作是否满意□满意□基本满意□一般□不满意9. 您对主观意识解答您关于医疗方面的问题是否满意□满意□基本满意□一般□不满意10.您对护士巡视病房情况是否满意□满意□基本满意□一般□不满意11.您对护士知道您服药情况是否满意□满意□基本满意□一般□不满意12.您对住院处工作人员的工作是否满意□满意□基本满意□一般□不满意13.您对影像中心（放射、CT、磁共振）的服务是否满意□满意□基本满意□一般□不满意□未接触14.您对综检科（B超、腹部彩超、脑电图、心电图）的独舞是否满意□满意□基本满意□一般□不满意□未接触15.您对您的住院费用明细是否清楚□清楚□不清楚16.您对医院的膳食是否满意□满意□基本满意□一般□不满意17.您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物□是□否□红包（金额元）18.您还有什么意见和建议请用文字简述。

病人面谈记录表模板

病人面谈记录表模板
1. 个人信息
病人姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
联系方式：[联系方式]
2. 主要症状
请病人详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：
- [主要症状1]
- [主要症状2]
- [主要症状3]
3. 病史
请病人提供以下病史信息：
- 过去病史：[过去病史描述]
- 家族病史：[家族病史描述]
- 过敏史：[过敏史描述]
4. 目前用药
请病人提供目前正在使用的药物信息：
- 药物名称：[药物名称]
- 剂量：[剂量]
- 用法：[用法]
5. 体检结果
请病人提供最近的体检结果，包括但不限于以下方面：
- 血压：[血压数值]
- 心率：[心率数值]
- 血糖：[血糖数值]
- 肝功能：[肝功能数值]
- 肾功能：[肾功能数值]
6. 其他信息
请病人提供其他相关信息，例如近期生活惯、饮食情况等。

- [其他信息1]
- [其他信息2]
- [其他信息3]
7. 会诊意见
根据病人描述和体检结果，医生可以在此部分提供会诊意见。

- [会诊意见1]
- [会诊意见2]
- [会诊意见3]
8. 下一步行动
根据病人的情况和会诊意见，医生可以在此部分提供下一步行动建议。

- [下一步行动1]
- [下一步行动2]
- [下一步行动3]
以上是病人面谈记录表的模板，根据实际情况进行填写。

住院患者回访调查表模板

住院患者回访调查表模板
以下是一份住院患者回访调查表模板，供参考：
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您的联系电话：
5. 您的住院时间：
6. 您的主治医生：
7. 您的病情诊断：
8. 您对本次住院的总体评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
9. 您对医院的服务态度评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
10. 您对医院的医疗设施评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
11. 您对医院的医疗技术评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
12. 您对医院的护理服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
13. 您对医院的饮食服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不
满意）：
14. 您对医院的费用收取评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
15. 您对医院的医疗保险服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
16. 您对医院的安全保障评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
17. 您对医院的环境卫生评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
18. 您对医院的其他服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：
19. 您对医院的建议或意见（可选）：
以上是一份住院患者回访调查表模板，您可以根据实际情况进行修改和完善。

入院病人询问笔录

华川医院内一科入院病人询问笔录
姓名：性别：出生年月日：职业：婚姻：民族：
籍贯：住址：工作单位：
病史采集时间：电话：联系人：联系人电话：
联系人与患者关系：病史叙述者：
主要症状：主要症状部位：
主要症状发作时间：主要症状发作持续时间：
主要症状发作诱发因素：主要症状缓解、及加重因素：
主要症状发作前驱症状：主要症状发作时伴发症状：
主要症状的发展变化情况：
主要症状发作时的轻重程度：
前驱症状、伴发症状与主要症状发作的关系：
治疗经过及转归：
饮食情况：大便情况：小便情况; 精神情况：体重变化：既往史：疾病史(包括用药情况、目前情况)：
传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：食物或药物过敏史等: 出生地：长久居住地：烟酒药物等不良嗜好：
职业与工作环境：有害物质接触史：冶游史：
婚姻状况：结婚年龄：配偶健康状况：
子女情况：初潮年龄：行径天数：间隔天数：
末次月经时间：月经量: ; 痛经情况：生育情况：
父母健康情况（或死亡原因）：
兄弟、姐妹健康情况：家族遗传病史：。

初诊接待表

（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
（2）工作方面：
（3）人际交往：
4、病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
5、心理测评结果：
接待咨询师签字：
年月日
初诊接待表
来访者姓名
性别
年龄
文化程度
婚否
联系电话
手机：
QQ号：
紧急联系人
手机：
关系：
【来访者主诉】
【评估记录】
1、生理功能状态：
（1）睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）

初诊患者病史问询表

初诊患者病史问询表一、基本资料1、女方姓名：__________年龄：______职业：_______文化程度：______民族：______籍贯：_______身份证（护照）号码：________________________ 移动电话：___________________ （若未婚可不填写以下男方信息）2、男方姓名：__________ 年龄：______职业：_______文化程度：______民族：______籍贯：_______身份证（护照）号码：_______________________ 移动电话：___________________通讯地址：______________________________固定电话：_____________________ 邮编：_________________二、婚育史1、同居___年，性生活_____次/月，哪一年结婚？__年__月__日2、曾经用什么方法避孕？_____ 完全没有避孕有多少年了？______3、一共怀过几次孕？______人工流产几次？______ 自然流产几次？______ 患过葡萄胎没有？______(如有清宫或人流，术后月经量是否减少？现在的月经量和以前相比减少多少？_________)宫外孕几次？______（左侧___次，右侧___次）治疗方式（□保守治疗□手术治疗_________________）生过几个小孩？_____（男孩___个，女孩___个）生产方式是剖宫产___次，顺产__次最后一次怀孕是何年何月？______三、月经史1、几岁来的第一次月经？____岁，月经一般几天干净？______天，多少天来一次月经？______天，最近一次月经几月几日来的？______ 月经量正常么？______ 有无痛经？______ （痛经程度______）如果月经不规则，最近三个月的末次月经2、是否因月经出血不止做过刮宫术？________________________3、最近三个月是否用过激素药物，如促排卵药、DHEA、达英-35或其它避孕药等等？________________4、最近三个月是否吃过中药？________四、妇科疾病史以往患过什么妇科疾病______________________怎么治疗的______________________________________五、其它系统疾病史、过敏史和手术史1、您以前是否患过什么疾病（如果有下列情况请打钩，如果无疾病不填）乙肝、□甲肝、□结核、□梅毒、□艾滋、□心脏病、□血压、□糖尿病甲亢、□甲减、□肾炎、□其他：______________2、如果有结核病史治疗情况？____________结核后月经量是否有变化？_______________________3、您以前是否做过什么手术？____________________________________有没有对什么药物过敏？________________________六、男方检查和治疗史1、以往男方是否检查过精液？_如有，拿出精液分析报告单。

住院就医患者问卷调查表

住院就医患者问卷调查表患者问卷调查表尊敬的就医者同志：您好！感谢您选择了**医院，祝您早日康复。

为了进一步树立“以就医者为中心”的服务理念，更好地为广大就医者提供优质、高效、便捷的服务，请把您在住院期间的感受、意见和看法填写在下表中。

谢谢您的合作！****医院住院科室：患者姓名：填表时间：一、医务人员仪表举止：1、好2、一般3、差二、医务人员服务态度：1、好2、一般3、差三、医务人员服务技术：1、好2、一般3、差四、您初入病房时医务人员接待及介绍探视注意事项如何？1、好（详细）2、一般3、差五、医生是否每天查房？1、是2、否六、护士能否常到病房巡视？能否按时发药并指导服药？1、能2、一般3、不能七、您对医疗护理质量是否满意放心？1、满意放心2、一般3、不满意不放心八、病房是否整洁、干净？1、是2、一般3、脏乱吵闹★九、是否给医务人员送过钱物？1、没送过2、送过十、住院处的服务情况：1、好2、一般3、差十一、药房服务情况：1、好2、一般3、差十二、检验科服务情况：1、好2、一般3、差十三、手术室服务情况：1、好2、一般3、差十四、CT室服务情况：1、好2、一般3、差十五、放射科服务情况：1、好2、一般3、差十六、超声检查室服务情况1、好2、一般3、差十七、腔镜科服务情况：1、好2、一般3、差十八、医院的膳食是否满意？1、好2、一般3、差十九、医院优质服务执行情况如何？1、满意2、一般3、不满意二十、您对医院最不满意的是什么？还有什么意见和建议？（请写在下面）。

住院患者意见反馈表

住院患者意见反馈表
尊敬的患者同志：
您好！为了帮助我们不断加强行业作风建设，提高服务质量，更好的服务于患者，请根据您的亲身感受，在每一个问题后面填上最能反映您真实看法的答案。

1、您在住院期间，对医院卫生状况印象如何？
○好○一般○差
2、您对住院处、接诊处的工作是否满意？
○好○一般○差
3、您出入病房时是否得到了医护人员和谐热情的接待？
○热情○一般○冷淡
4、住院后，您是否听到过有关住院、探视安全、注意事项等方面的详细介绍和书面介绍？
○详细○一般○否
5、病房是否整洁、安静？
○是○一般○脏乱吵闹
6、护理人员的态度如何？
○温柔亲切○一般○生硬冷淡
7、当您需要护士帮助护理时，她们是否及时到床边，处理是否满意？
○及时满意○一般○不及时不满意
8、护士是否经常巡视病房？
○经常○一般○否
9、您对医疗、护理措施都满意、放心？
○满意放心○难说○否
10、发药时护士是否指导您按时服药？
○能○有时能○不能
11、医护人员能否耐心解答您提出的治疗方面的问题？
○耐心○一般○不耐心
12、您对导诊护士的服务满意吗？
○满意○一般○不满意
13
14。

冠心病首次问诊简明表

临床药师首次问诊简明表（冠心病）
1、首先主动自我介绍，核实患者基本情况。

（如：您好！我是**科的临床药师，
我想了解一下您的情况。

您是叫***，年龄、……）
2、主诉：（请问这次住院是因为什么原因，哪里感到不舒服）
3、现病史：重点询问患者入院前诊治经过，尤其是用药情况（药品名称、用法
用量、疗效及不良反应）
胸闷发作时间、发作诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式、发作频率，有无心悸、气促、头晕、夜间睡眠情况、晕厥、外院治疗情况、检查结果（ECG、UCG、心肌酶学等）、用药情况、用药后结果。

高血压：升高时间、最高值、药物、用法用量、血压控制情况、是否规则服药、肾功能
糖尿病：升高时间、最高值、药物、用法用量、血糖控制情况、是否规则服药、4、既往病史：疾病史: 、预防接种史、
传染病史、手术外伤史、
输血史。

痛风：确诊时间、发作时间、服用药物、控制情况
胃肠道疾病：发作时间、发作情况、检查结果、服用药物、用法用量
脑血管疾病：脑卒中病史、药物
睡眠情况：
5、既往用药史：（尽量详细询问患者曾使用过的药品品种及用法用量等。

）
6、家族史：配偶、父母及子女等健康状况；
（女性患者）月经史、生育史。

7、不良嗜好：抽烟年，支/日，是否已戒烟：戒烟教
育：。

酒：量/日，戒酒教育：。

8、过敏史：。

9、医保情况：
10、饮食习惯甜咸浓茶，饮食教育：。

11、疾病认知情况
12、核实病情
13、结束语。

问诊表

松紧
是否有停顿
是否时快时慢
后枕前额
头里
全头
部部
面
1
8）颈
加剧时间
僵
痛
酸
胀
不适部位
睡醒活动工作
9）目干涩
昏花
眩晕
流泪
左
右
10)耳
鸣
聋
痒
痛
左
右
11)鼻
不通
流涕
左孔
右孔
全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎
12)口口干渴否
口苦
口腻
口甜
无味
有无泛酸
有无异味
溃疡
舯痛
睡时是否流口水
13)口唇
红润
39）皮肤情况
有无斑斑疹颜皮肤颜
疹
色
色
有无肿胀、肿块
质地
局部颜
疮疖
痒否痛否肤温
色
*女性还加以下几条
月经：周期多
有无
少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀
闭经
血快
白带：
有
无
多
少
白
黄
腥
臭
胎产情况：有无胎产
有无流产史
备注
4
四、请回答身体是否有以下这些症状：
发出怕怕怕
气有打呕恶腹便尿
是否有淤斑淤点（部位）
舌尖红舌边红
否
否
4）舌体：瘦
胖
舌边有无齿痕
舌体
干燥湿润适中
5）舌苔：
有无有无有无光
厚
薄
黄
白
腻
腐有无苔
裂痕脱落洁如镜

病人入院当日SBAR沟通模板

表一：前列腺剜除术患者SBAR沟通表（入院当日）二、前列腺疾病介绍：（1）前列腺增生多发生于中老年人，男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。

如果把前列腺比如成拳头，尿道是水管，前列腺和尿道的关系，就是拳头握水管。

当前列腺增生，变大的时候，就会对尿道造成挤压，导致尿不畅，尿无力，尿频，尿急，尿不净，尿等待，夜尿增多，频繁，如果拳头越来越紧，就会把尿道堵死，尿液排不出来，导致尿潴留。

有可能患了良性前列腺增生症！•男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤... •尿频，排尿次数增加•夜尿频繁（3次以上）•尿急，不能忍尿•排尿不完全(尿不尽感)•开始排尿时间延迟•排尿间断，尿流细弱•尿痛•尿失禁（急迫性、充盈性）（2）疾病相关宣教： 1.不吃辛辣刺激性食物如辣椒，多吃新鲜水果、蔬菜、粗粮等保持大便通畅。

2 .注意防寒，预防感冒和上呼吸道感染等。

3.不能憋尿，一定要做到有尿就排；避免久坐，白天应多饮水，夜间适当减少饮水。

4.慎用某些药物，比如阿托品、麻黄素及一些易加重排尿困难的药物5.及时、彻底治疗前列腺炎、膀胱炎与尿道结石症等。

6.注意全身保暖，尤其是小腹、会阴部的保暖，避免坐凉凳子。

7.保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，积极的心态，防止无规律的生活或过度疲劳引起免疫力下降。

（三）前列腺增生的治疗方法：1、观察等待，对症状轻微，如排尿次数稍增多，尿急可以观察，无需药物治疗。

患者平时要多注意饮食，控制饮酒，注意保暖。

2、药物治疗，主要是三类药，第一类是α受体阻滞剂，如特拉唑嗪、坦洛新能够降低尿道阻力，使排尿通畅。

第二类5α-还原酶抑制剂，如非那雄胺这一类药，能够缩小前列腺的体积。

第三类中成药，如癃闭舒、前列康、前列舒乐片、尿塞通等。

3、手术治疗，目前的手术治疗方法有等离子电切术、激光剜除术等。

目前我科主流的手术方式是前列腺剜除术，如前列腺比作橘子，将前列腺內腺比作橘子的果实，将外腺比作橘子皮，就是从皮上剥下果实，果汁（血液）几乎不会从果实（内腺）流出。

入院首次沟通记录

医院
医患沟通表
科室：科床号：床住院号：
患者姓名：性别：年龄：岁
入院日期：沟通时间：沟通地点：科医生办公室
参加人员院方：医师患方：
沟通内容
1．为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠；
2．根据病史资料和检查情况，我们初步诊断：
3．根据患者目前的病情，我们的初步治疗及检查方案：
4．由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。

5．任何药物都可能产生药物不良反应，包括药物副作用、药物毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、药物依耐性等，治疗中医生会注意观察，及时沟通处理。

值得提醒的是因个体差异，极个别的患者可能出现严重剧烈的药物不良反应，甚至危及生命。

患者所用药物都可能产生：。

用药期间及用药后应注意：。

6．住院期间，请遵守医嘱。

7．我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。

院方（签章）：
年月日1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意医生根据病情使用医保可以报账药物；3、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。

患方（签章）：
年月日。

入院问诊表

第次入院病历
姓名：性别：男/女年龄：岁科别：外二床号：床病案号：
第
页 1 姓名：出生地：
性别：男/女常住地址：
年龄：岁工作单位：
民族：汉族入院时间：
婚否：婚病史采集时间：
职业：陈述者：患者本人
发病节气：可靠程度：可靠
联系人姓名：与病人关系：
联系人电话：联系人地址：
主诉：
现病史：
为求根治，今来我院门诊就诊，门诊以“ ”为诊断收我科。

入院时症见：神志清，精神可，纳可，眠安，大便日次质软硬，不带血及粘液，小便调。

既往史：结核、肝炎，手术、外伤，输血及中毒史，心脑血管病，糖尿病，过敏史：药物、食物及其他过敏史
个人史：生于原籍，长期异地居住史，疫区居住史，喜食辛辣，烟酒。

婚育史: 岁结婚，育子女，配偶及子女均体健。

月经史：岁～ / ～天，年月日，月经量、色质，痛经，白带。

家族史：父母健在，类似病史，遗传及传染病。

体格检查
T ： ℃ P ：次/分 R ：次/分 BP ： / mmHg
舌质，苔，脉。