肝胆病证-胁痛

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疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤 肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽 量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之
类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。
如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中 柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。
代表方： 柴胡疏肝散加减 方义：本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞， 气机不畅之胁痛。 组成：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；
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白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；
川芎、郁金活血行气通络。
加减：
（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛； （2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便 秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯 草。
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急性胰腺炎：暴饮暴食、高脂餐、饮酒后发作， 起病急，先上腹中部或偏左，后可扩散，持续性 剧烈割痛，可向左腰背放射。上腹压痛至严重强 直，脐部及左胁部可见瘀斑，移动性浊音可能阳 性，反射性呕吐，出血型可迅速出现休克。白细 胞增高，血尿淀粉酶增高。腹部平片可见扩大的 空肠曲。
5、劳欲久病
（二）病机
情志不畅 跌仆损伤 饮食所伤 外感湿热 劳欲久病 肝失条达 气阻络痹 痹阻胁络
瘀血停滞
湿热内郁 郁结少阳 精血亏虚
肝胆失疏
肝失疏泄 肝络失养
胁痛
暴怒伤肝 肝失调达、疏泄不利、 抑郁忧思 气阻络痹，发为肝瘀 2、跌仆损伤：跌仆外伤 胁肋受伤、瘀血 强力负重 停着、阻塞胁络
1、情志不遂：
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常见疾病
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肺炎、胸膜炎：呼吸道感染中急性发病，持续性 发作，呼吸时加重，中上腹轻压痛，无肌紧张， 伴寒战、高热、咳嗽，白细胞增高，胸片可见阴 影。
急性胆囊炎、胆石症：多在饱餐或脂餐后发作， 起病突然，部位在中上腹扩展至右上腹肋下区， 先胀痛，后绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明 显压痛，肌紧张，Murphy征阳性，或可触及胆囊 炎性肿块，伴恶心呕吐、发热、毒血症，可有轻 度黄疸。血常规白细胞增高。
辨证论治
（二） 治疗原则 胁痛的治疗原则：疏肝和络止痛（通实养虚）
实证（通）：理气、活血、清利湿热； 虚证（补）：滋阴、养血、柔肝。
注意：
理气药多辛燥，不宜过量或长期使用
证治分类
（三）分证论治 1、 肝郁气滞证： 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒， 纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和 治法： 疏肝理气
后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致 之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。 组成：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏 肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气 活血，使气行血畅；
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加减：
（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛 者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀 散结，通络止痛；
4）《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病 位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆 二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、 肾与膀胱亦皆有胁痛之病。” 3、治疗原则：《证治汇补· 胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原 则进行了较为全面系统地描述，“治宜伐肝泻火为要，不 可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故 凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当 疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”
不 通 则 痛
3、饮食所伤：饮食不节
过食肥甘 4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，疏泄失常
5、劳欲久病：久病耗伤 精血亏虚，肝阴不足，血不
损伤脾胃、湿热内生、 郁于肝胆、失于疏泄， 胁痛
劳欲过度 养肝，脉络失养，拘急而痛。
不 荣 则 痛
（三）病机小结
基本病机：肝络失和
不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 病理变化 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。 病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。 演变及转化： 病初在气，→气滞可转化为血瘀， 气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤， 耗伤阴津，阴血不 足，肝络失养。
三、诊断
（一）诊断要点
1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁 痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝 痛等不同特点。 2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、 口苦纳呆、厌食恶心等症。
3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老 欲久病等病史。
（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；
（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌 红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子； （5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花； （6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索， 郁金。
辨证论治
2、肝胆湿热证
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川楝子、延胡索疏肝理气止痛。
加减：
（ 1 ）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬； （2）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢 皮 （ 3 ）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、 女贞子、熟地等
（4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。
胁痛辨证论治简表
证型 主证 兼证 舌脉 治法 方药
小结
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胁痛的主症是一侧或两侧胁肋部位疼痛。
病因：情志不遂、外感湿热、饮食不调、劳逸久 病、跌仆损伤。病位在肝胆，病理特点为肝气郁 滞、络脉失和。病理变化为“不通则痛”、“不 荣则痛”。病理性质有虚有实，而以实证居多。 辩证特点，当分气血虚实。初病在气，久病入络。 初病属实，久病多虚。肝郁气滞、肝胆湿热、瘀 血阻络、肝络失养在一定条件下可以互相转化。
组成： 茵陈清热利湿，疏利肝胆 山栀、黄芩清肝泻火及清泄三焦湿热 大黄通利大便，导热下行 龙胆草清利肝胆湿热； 川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛； 泽泻、车前子渗湿清热。
加减：
（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。 （2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝； （3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及 肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石 矾石散；
（4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
辨证论治
3、瘀血阻络证 主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 兼证：胁肋下或见有徵块。 舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络
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代化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅 所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。
3、自觉症状：疼痛。
足 少 阳 胆 经
足 少 阴 肾 经
（二）文献摘要
1、病名和临床表现： 1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》。 2）《素问· 脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令 人善怒。” 2、病因病机： 1）《灵枢· 五邪篇》云：“邪在肝，则两胁中痛。” 2）《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关： “胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。 3）《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。
肝 气 郁 胁肋胀痛，走窜不定，胸闷腹胀，嗳 舌苔薄白，脉 疏 柴胡疏肝 滞 甚 则 引 及 胸 背 臂 ， 气频作，得嗳 弦。 肝 理 散加减 疼痛每因情志变化而 气而胀痛稍舒 ， 气 增减； 纳少口苦；
肝 胆 湿 胁肋胀痛或灼热疼痛。口苦口粘，胸闷 舌 红 苔 黄 腻 ， 清 热 龙 胆 泻 肝 热 纳呆，恶心呕吐，脉弦滑数。 利湿 汤加减。 或兼有身热恶寒，身 小便黄赤，大便 目发黄。 不爽， 瘀 血 阻 胁肋刺痛，痛有定处，胁肋下或见有 舌质紫暗，脉 祛 瘀 血 府 逐 瘀 络 痛处拒按，入夜痛甚。徵块。 象沉涩 通络 汤 或 复 元
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如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药 的应用。若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁 肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，
通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、
芒硝；化石排石药物可选用鸡内金，海金沙、金钱草、郁 金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等
四、辨证论治
（一）辩证要点
1、 辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症
状情终于情绪变化有关；
刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局
部拒按，入夜尤甚。
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2、 辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来 势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。
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虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵 绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之 证。
活血汤
肝 络 失 胁肋隐痛，悠悠不 口干咽燥，心 舌红少苔，脉 养 阴 一 贯 煎 加 阳 中烦热，头晕 细弦而数。 柔肝 减 休，遇劳加重。
目眩
【预防调护】
胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因 此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、 过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切 忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应 注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒 过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食 物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。
（三）讨论范围：
胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种
疾病之中，如: 急慢性肝炎、胆囊炎、 胆系结石、
胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症。
二、病因病机：
（一）病因：
1、情志不遂 2、跌仆损伤 3、饮食所伤 4、外感湿邪 肝气郁结，肝失条达； 瘀血停着，痹阻胁络； 湿热蕴结，肝失疏泄； 肝阴不足，络脉失养等 诸多病理变化，最终导 致胁痛发生。