急病演进规律思考

2019/5/17
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4个病人左心衰
58岁♂3年前心梗史
感冒→肺炎
数天后
85岁♀ 10年前胃癌史
感冒→肺炎
80岁♂MDS/COPD/肺癌
感冒→肺炎
59岁♂SAP 素健
腹腔脓肿→肺炎
CHF 肺底罗音 粉红泡沫痰
或伴 心动过速 /心律紊乱
/BP↓
2019/5/17
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– 血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、 血浆D-lac浓度
– 肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1 表达
– 肠粘膜上皮细胞凋亡情况
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制膜成功后
• 6~12小时后发生肠屏障功能的明显抑制
• 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表 达明显减少
*
实验组
*P<0.01，与对照组相比较
对照组 16
肠粘膜细胞凋亡
TUNEL法肠粘膜细胞原位凋亡检测：实验组见较多 的肠粘膜凋亡细胞，实验组凋亡指数（AI）明显高 于对照组。
凋亡指数（个/100）
凋亡指数
35
30
25
*
20
15
10
5
0
实验组
对照组
*P<0.01,和对照组相比较
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“我很少见到疾病只 局限在某一个脏器”
- 张孝骞
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墨子
医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻
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• 为什么疾病通常不局限在某个局部？ • 疾病怎样从局部演进到全身？ • 急性与慢性疾病的这种演进有何异同？
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• 病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、 部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞 浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出
• 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加
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血浆LPS浓度变化
• 实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高， 12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h 相比较差异有统计学意义 。
阻开 断放
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正常组 缺血组 NS组 4%HS组 7.5%HS组 延迟7.5%HS组
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结论
• 急性危重症发展中有介质的作用 • “再灌注损伤”
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协和急诊的科研（二）
• 脑卒中（犬）模型
– 右颈内静脉内注射硅胶条
• 观察
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平均光密度
0.22 0.215
0.21 0.205
0.2 0.195
0.19 0.185
0.18
Occludin蛋白平均光密度
*
实验组
对照组
ZO-1蛋白平均光密度
0.225 0.22
0.215 0.21
0.205 0.2
0.195 0.19
0.185
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平均光密度
lym计数230/mm3 单核80，Plt 10w 出凝血：PT 16.9s,A 55.7%,Fbg 6.72
APTT 49.4s,D-Dimer 1351ug/L GI：腹胀、肠鸣消失 肝功：ALT 763u/L T-Bil 31.1uMOL/L 肾功：U-pro 1g% S-cr 189 BUN 9.18 代谢：Glu 10.3 Alb 34g/L
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LPS(EU/ml) LPS(EU/ml)
血浆DAO和D-lac活性变化
• 实验组24hDAO和D-lac活性明显增高，与对 照组及其他时间点比较差异有统计学意义
DAO(U/ml) DAO(U/ml)
血浆DAO活性
血浆DAO活性
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 0.5 3
6
time(h)
﹡
12 24
实验组 对照组
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0 0.5 3
6
time(h)
12 24
*P<0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较）
实验组 对照组
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紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达
紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖 端，呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均，染色变淡。免疫组化平均OD 值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组，说明Occludin和ZO1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。
• 重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质 同时上升，肝、肺功能损害开始
• 某些治疗（高渗盐水、低温）可干预
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MAP改变趋势图
110
100
90
MAP(mBiblioteka BaiduHg)
80
70
60
50 0(min) 60 开放15 30
开 放
60 120 240 360
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急性疾病演进规律探讨
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常有这样的病人
• 52 ♂ 1623251 工人 2009-3 急诊二病区
急性化脓 性阑尾炎
局限性 腹膜炎
素健 查体 正常
4天后
循环：60/40, BNP 1291,cTnI 3.22 呼吸：PaCO2 25 PaO2 62mmHg RR 32 血相：WBC 9530 中性96.5%
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正常组 缺血组 NS组 4%HS组 7.5%HS组 7.5%HS延迟组
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D-LAC(ug/ml) LPS浓度（EU/ml)
肠源介质D-Lac与LPS变化
20
1
18
0.9
16
14
0.8
12
0.7
10
0.6
8
6
0.5
4
0.4
2
0
0.3
基础
R2h
R4h
R6h
基础
R2h
R4h
R6h
阻开 断放
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协和急诊的科研（一）
• 肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时 • 看门脉血流中肠源和内源介质（ D-Lac与
LPS，TNF-α、MCP-1、ICAM-1、IL10 ） • 看肝、肺损伤和血压变化 • 变化发生在血流阻断开放后
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结果
• BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉 血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化
0.8 0.6 0.4 0.2
0 0
ＬＰＳ
△* ﹡
12
24
time(h)
0.8
0.6
实验组 对照组
0.4
0.2
0 0
LPS
12
24
time(h)
实验组 对照组
△P<0.05 (与实验组12小时相比较)，*P<0.01(与对照组对应时段相比较，和实验组0小时相比较)。
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