术中喉返神经监测在甲状腺癌再次手术中的应用价值分析

术中喉返神经监测在甲状腺癌再次手术中的应用价值分析
作者：许志滩
来源：《中外医学研究》2016年第25期
【摘要】目的：观察甲状腺癌再次手术中运用喉返神经监测的效果，并对其应用价值进行分析。

方法：选取笔者所在医院2013年2月-2015年
8月行再次手术的甲状腺癌患者共106例为研究对象，采用随机数字表法分为A组和B 组，各53例。

A组给予术中喉返神经肉眼识别+喉返神经监测，B组给予术中喉返神经肉眼识别，比较两组患者的喉返神经识别、损伤、术后引流量及并发症等情况。

结果：A组RLN判定率为100%，B组RLN判定率为81.1%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。

结论：甲状腺癌再次手术中应用喉返神经监测，可以提高喉返神经判定率、降低喉返神经损伤率，可作为喉返神经功能的评估手段。

【关键词】甲状腺癌；喉返神经监测；喉返神经损伤；再次手术
中图分类号 R736.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）25-0145-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.079
内分泌系统中，甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤疾病。

目前，甲状腺癌的发病率不断升高。

临床上主要采取外科手术对甲状腺癌进行治疗，而术后喉返神经损伤是甲状腺癌手术术后常见的并发症状，且术后喉返神经损伤的发生对患者生活质量的影响较大[1]。

一般情况下，术中冷冻切片病理检查漏诊、未进行冷冻切片病理检查、甲状腺癌多灶性、术后疾病复发或再发患者均需行甲状腺癌再次手术。

然而，甲状腺癌再次手术中，解剖结构紊乱，局部组织粘连、瘢痕、水肿，喉返神经与纤维结缔组织增生鉴别困难，喉返神经走行位置变异等，都会影响医师对喉返神经的辨别。

再次手术中，单纯凭借肉眼识别无法准确判定喉返神经，因而难以达到保护目的，且易导致术中喉返神经损伤发生率升高。

临床经验证实：甲状腺癌再次手术中，应用神经监测识别喉返神经，可有效减少再次手术中甲状腺癌患者喉返神经损伤的发生[2]。

本研究以笔者所在医院2013年2月-2015年8月行再次手术的甲状腺癌患者为对象，对甲状腺癌再次手术中喉返神经监测的应用效果和价值进行了分析，现就有关情况报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年2月-2015年8月行再次手术的甲状腺癌患者共106例为研究对象，所有患者接受手术均超过1次，且距上次手术时间7 d～12年。

采用随机数字表法分为A 组和B组，各53例。

A组：男32例，女21例；年龄20～65岁，平均（45.5±3.6）岁。

B 组：男30例，女23例；年龄20～65岁，平均（45.7±3.4）岁。

两组患者的性别、年龄等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法
术前常规行电子喉镜检查声带，患者声音无嘶哑，声带活动良好，确定喉返神经（RLN）无损伤。

A组患者应用喉返神经探测仪，采用神经完整性监测标准加强型气管内导管（美国Medtronic Xomed公司）进行气管插管（导管内径：男式为7.0 mm，女式为6.0 mm），采用NIM-Response 2.0TM神经监护仪（美国Medtronic Xomed公司），根据IONM四步法，设置刺激神经信号阈值100 μV，电流1～3 mA，使用探针对RLN进行探测[3]。

探针释放电流，经神经传导支配肌肉，肌肉内插入的电极接收信号，并将肌肉信号传输给神经检测仪，监护仪发出“嘟”的声音，判定为RLN。

术后声音嘶哑患者，第1天行电子喉镜检查，声带活动不对称提示为RLN损伤。

术后定期复查，观察RLN恢复情况，直至声带恢复正常后，每间隔1个月进行1次喉镜复查。

1.3 观察指标
观察比较两组患者术中的喉返神经识别率、损伤情况、术后引流量及并发症发生率。

术后对患者进行随访，观察其损伤恢复情况。

1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对研究所得数据进行统计学分析，计数资料以百分数（%）表示，比较采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P
2 结果
2.1 两组患者RLN判定结果
A组患者成功判定RLN共53例，判定率为100%（53/53）；
B组患者成功判定RLN共43例，判定率为81.1%（43/53），两组比较差异有统计学意义（字2=11.0417，P
2.2 两组患者术后引流量比较
A组患者术后引流量为（38.2±8.6）ml，B组患者术后引流量为（44.0±11.5）ml，两组比较差异有统计学意义（t=2.9404，P
2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
A组和B组患者的喉返神经损伤发生率分别为1.9%和15.1%，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.4 随访情况
术后随访6个月，两组的RLN损伤患者予以营养神经药物，均于术后3个月内恢复。

A 组患者中，1例甲状旁腺损伤患者恢复不佳，其余均于术后5个月内恢复。

3 讨论
甲状腺手术术后易导致喉返神经损伤，临床可表现为声音嘶哑、呼吸困难等情况。

临床上，确保喉返神经安全的“金标准”为肉眼识别+保护措施[4]。

研究表明，初次甲状腺手术中，喉返神经监测无法明显减少喉返神经损伤[5]。

当然，初次手术中，无需借助神经探测仪，外科医生依然能够准确识别喉返神经，并予以一定保护。

但再次手术中，因喉返神经解剖结构复杂多样，即使甲状腺专科医生经验丰富，也无可避免的会造成喉返神经损伤。

研究报道，甲状腺再次手术中，凭借肉眼识别喉返神经易造成危险事件，可导致喉返神经损伤率不断升高。

相关研究指出，喉返神经监测尚且不能作为甲状腺手术的常规项目，但复杂甲状腺手术有必要进行喉返神经监测[6]。

《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》提出，解剖结构紊乱、组织粘连严重的甲状腺再次手术患者，需要进行术中神经监测[7]。

本研究中，应用喉返神经监测的A组患者RLN判定率为100%，显著高于B组的81.1%，差异有统计学意义
（P0.05），表明减少甲状旁腺功能损伤，还需结合其他手段。

喉返神经的解剖变异在甲状腺癌再次手术中比较明显，术前需要充分了解患者首次手术及术中喉返神经的相关情况。

实践过程中，必须遵循临床指南进行操作，结合肉眼识别与喉返神经监测，完全显露喉返神经，保留甲状腺后包膜，并对喉返神经实施保护。

肉眼识别喉返神经无法确定其功能的完整性，此时利用喉返神经监测可对其进行客观判定。

在不显露喉返神经的情况下，利用探针对不可辨认者喉返神经的可能走形区域进行探查，借助监测仪可对喉返神经的走行进行精确定位，在其走行区域外进行操作，术中可有效避免喉返神经损伤的发生[8]。

本研究A组患者中，一侧喉返神经因组织粘连严重无法完全显露的患者有2例，术中喉返神经监测完整探测到喉返神经；另有1例声音嘶哑、声带活动欠佳，检查发现V2信号下降，分析与术中牵拉或热损伤产生的刺激有关。

B组患者中，声音嘶哑、声带活动欠佳的患者出现3例，检查喉返神经完整性，推测与术中牵拉或热损伤刺激及术后水肿导致的喉返神经受损有关。

对于近期手术缝线断离、瘢痕粘连所致的喉返神经损伤，术中喉返神经监测对喉返神经进行全程监测，发现肌电信号减弱或逐渐消失，确定喉返神经受损位置后，行神经减压松解，可促使喉返神经功能逐渐恢复。

虽然术中喉返神经监测无法完全替代解剖学检查，但甲状腺癌再次手术中神经监测的使用能够帮助医师分辨血管与神经、感觉神经与运动神经，由此对喉返神经的解剖位置进行准确判定，可最大限度的对喉返神经予以保护。

综上所述，甲状腺癌再次手术中神经监测的运用对喉返神经的识别、判定具有重要意义。

在此基础上，予以喉返神经一定的保护措施，可有效减少甲状腺癌再次手术的并发症及喉返神经损伤的发生。

因此，喉返神经监测的应用价值较高，值得临床进一步推广和使用。

参考文献
[1]李晨，田文，臧宇，等.甲状腺癌术中规范化神经监测与解剖学基础相关性的临床意义[J].解剖学杂志，2015，38（6）：720-722.
[2]汪为庆，高力.Miccoli模式下复杂甲状腺手术中喉返神经监测的临床应用[J].浙江临床医学，2015，17（12）：2137-2138.
[3]王晖，胡丽萍，史永照，等.早期分化型甲状腺癌腔镜辅助手术中喉返神经监测的应用[J].中国普通外科杂志，2015，24（11）：1511-1515.
[4]朱建明，李志安.高频双极电凝镊联合超声刀在甲状腺癌手术中对保护喉返神经和甲状旁腺的作用[J].浙江临床医学，2014，16（10）：1615-1617.
[5]臧宇，田文，姚京，等.术中神经监测对分化型甲状腺癌再次手术中保护喉返神经的作用[J].解放军医学院学报，2015，12（5）：425-428.
[6]崔东旭，杨传家，许维雪，等.甲状腺癌术中神经监测对预防喉返神经损伤的评估[J].中华内分泌外科杂志，2015，9（4）：280-282.
[7]冯云，杨大章，刘丹丹，等.即时喉返神经修复术在治疗甲状腺癌侵及喉返神经中的应用[J].中华肿瘤杂志，2014，36（8）：621-625.
[8]黄泽楠，黄群爱，刘宇，等.喉返神经实时监测与常规暴露在甲状腺手术中的比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（2）：570-574.
（收稿日期：2016-05-05）。