0.375%左旋布比卡因与甲磺酸罗比卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察
不同剂量0.375%罗哌卡因超声引导下腋路臂丛神经阻滞效果比较
中国乡村医药不同剂量0.375%罗哌卡因超声引导下腋路臂丛神经阻滞效果比较胡国强孙依娜与传统臂丛神经阻滞麻醉相比，超声可视技术下的臂丛神经阻滞具有用药少、起效快、阻滞完善、并发症少等优点，0.375%盐酸罗哌卡因能满足臂丛神经阻滞的镇痛需要[1]。
本文旨在观察超声引导下不同剂量0.375%盐酸罗哌卡因对尺神经、桡神经、正中神经的麻醉效果，探索一个安全、合理、有效的局麻药剂量。
1 资料与方法1.1 对象与分组2015年12月到2016年5月我院因腱鞘囊肿、尺桡骨内固定拆除等拟行肘关节以下手术患者150例，年龄18～55岁，体重指数（BMI）＜30kg/m2；排除糖尿病、局麻药过敏、凝血功能障碍、中枢及外周神经病变史，穿刺部位皮肤无感染。
本观察经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意。
按随机数字表法分为低剂量组（A 组）、中剂量组（B组）、高剂量组（C组），各50例。
A组男22例，女28例；平均年龄（38.0±11.6）岁；BMI （25.0±3.8）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级39例（78.0%），Ⅱ级11例（22.0%）。
B组男23例，女27例；平均年龄（37.0±11.2）岁；BMI（24.0±4.1）kg/m2；A SAⅠ级37例（74.0%），Ⅱ级13例（26.0%）。
C组男20例，女30例；平均年龄（38.0±12.1）岁；BMI（26.0±3.5）kg/m2；ASAⅠ级40例（80.0%），Ⅱ级10例（20.0%）。
三组基本情况接近。
1.2 麻醉方法患者入室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放外周静脉，仰卧位，患肢外展，呈行军礼状，头偏向健侧。
由两位经过专业超声培训的麻醉医生使用便携式超声（索诺声公司）引导，6～13MHz高频线性探头，扫描腋路臂丛神经，采用平面内技术监测针尖直到目标神经，回抽无血。
在目标神经周围注入0.375%盐酸罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca）：每根神经用量A组为3ml，B组为5ml，C组为7ml，注药过程中可适当调整针尖位置，使得罗哌卡因尽量包绕目标神经，由一位未参加神经阻滞操作的麻醉医生记录结果。
可拉明说明书0.375
可拉明说明书0.375可拉明说明书0.375尼可刹米尼可刹米【英文拉丁名称】Nikethamide 【别名】可拉明，尼可拉明，二乙烟酰胺，烟酰乙胺【分子式】C10H14ON2 【来源与标准】尼可刹米为N,N-二乙基-3- 吡啶甲酰胺。
含C10H14N2O 不得少于98.5%【制剂规格】1、注射液：0.25gml、0.375g1.5ml、0.5g2ml。
2、溶液：25%50ml、25%100ml。
【类别】中枢兴奋药。
【贮藏】遮光，密封保存。
性状特征尼可刹米为无色或淡黄色的澄明油状液体，放置冷处，即成结晶；有轻微的特臭，味苦，有引湿性。
本品能与水、乙醇、氯仿或乙醚任意混合。
相对密度本品的相对密度在25℃时为 1.058～1.066。
凝点本品的凝点为22～24℃。
折光率本品的折光率在25℃时为1.522～1.524。
检查酸碱度取本品5.0g，加水溶解并稀释至20ml，依法测定（附录Ⅵ H），pH值应为6.5 ～7.8 。
溶液的澄清度与颜色取本品5g，加水溶解并稀释至10ml，溶液应澄清无色；如显浑浊，与1 号浊度标准液（附录Ⅸ B）比较，不得更浓；如显色，与黄色1 号标准比色液（附录Ⅸ A第一法）比较，不得更深。
易氧化物取本品1.2g，加水5ml 与高锰酸钾滴定液取本品10滴，加氢氧化钠试液3ml ，加热，即发生二乙胺的臭气，能使湿润的红色石蕊试纸变蓝色。
取本品1 滴，加水50ml，摇匀，分取2ml ，加溴化氰试液2ml 与5 %苯胺溶液3ml ，摇匀，溶液渐显黄色。
取本品2 滴，加水1ml ，摇匀，加硫酸铜试液2 滴与硫氰酸铵试液3 滴，即生成草绿色沉淀。
含量测定取本品约0.15g ，精密称定，加冰醋酸10ml与结晶紫指示液1 滴，用高氯酸滴定液0.375g支1）药理作用：能直接兴奋延髓呼吸中枢，反射性地兴奋呼吸中枢，提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。
2中毒、溺水和新生仔畜窒息。
3）用法与用量：皮下、肌肉或静脉注射，成人0.25-0.5g次。
十五种抢救车常备药品
十五种抢救车常备药品：剂量、作用及不良反应1、尼可刹米：0.375g作用及用途：为最常见的呼吸兴奋剂，主要是通过直接兴奋呼吸中枢，，主要用于各种原因引起的中枢性呼吸循环衰竭。
2、洛贝林：3mg作用及用途：严重感染、创伤等所致的呼吸抑制或衰竭，主要用于新生儿窒息，小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭和一氧化碳中毒。
3、肾上腺素：1mg作用及用途：直接兴奋α、β受体，兴奋心血管系统，抑制支气管平滑肌和加强新陈代谢，使周围血管收缩，心率加快，血压长高，用于心脏复苏、过敏性休克、支气管哮喘。
4、异丙肾上腺素：1mg作用及用途：为β受体兴奋药。
用于支气管哮喘急性发作，房室传导阻滞及各种休克和心脏骤停。
5、多巴胺：20mg作用及用途：具有排钠利尿作用。
用于中毒性、出血性及心源性休克，和利尿药配伍应用，治疗急性肾功能衰竭。
6、西地兰：0.4mg作用及用途：加强心肌收缩力，增加心功能不全患者的心输出量，减慢心率。
用于治疗慢性功能不全、心房纤颤、心房扑动、室上性阵发性心动过速。
不良反应：胃肠反应表现为厌食、恶心、呕吐等；神经系统反应表现为头痛、眩晕、视力及视色障碍等；以及反应可出现各种心律失常，如过缓型、传导阻滞、异位心律、不规则心律。
治疗心衰时用法：0.4mg+5%葡萄糖液20ml静脉缓慢推注。
7、阿托品：0.5mg作用及用途：对M受体的激动作用。
（1）抑制腺体分泌（3）松驰内脏平滑肌（4）解除迷走神经对心脏的抑制（5）扩张血管、改善微循环作用（6）中枢兴奋作用。
临床上多用于胃、肠、胆、肾绞痛、早期感染性休克、麻醉前给药、阿斯综合征、有机磷中毒等。
8、速尿：20mg作用及用途：利尿。
用于各型严重水肿、肾功能不全、心功能不全、药物中毒。
9、氨茶碱：0.25g作用及用途：松驰支气管平滑肌，用于急慢性哮喘，口服预防发作，静脉注射和静脉滴注制止发作；心源性哮喘。
10、地塞米松：5mg作用及用途：抗炎作用，抗休克，11、安定：10mg 作用及用途：镇静催眠抗焦虑；治疗和辅助治疗各种类型的癫痫和惊厥；用法：抽搐后予10mg静脉缓推。
螺纹中径对照表
螺纹中径对照表公制螺纹美制NPSM螺纹（美国标准ANSI B1.20.1机械连接用直管螺纹60度）NPT布锥管螺纹标号螺纹代号基面上的直径螺纹长度端面大径大径中径小径管端至基面长有效长度02 Z1/8*27 10.242 9.489 8.736 4.102 6.703 9.986 04 Z1/4*18 13.616 12.487 11.385 5.786 10.206 13.254 06 Z3/8*18 17.055 15.926 14.797 6.096 10.358 16.674 08 Z1/2*14 21.223 19.772 18.321 8.128 13.556 20.715 12 Z3/4*14 26.568 25.117 23.666 8.611 13.861 26.030 16 Z1*11.5 33.228 31.461 29.694 10.160 17.343 32.593 20 Z1.1/4*1.5 41.985 40.218 38.451 10.668 17.953 41.318 24 Z1.1/2*11.5 48.054 46.287 44.520 10.668 18.377 47.38732 Z2*11.5 60.092 58.325 56.558 11.074 19.215 59.400 40 Z2.1/2*8 72.699 70.159 67.619 17.323 28.892 71.616 48 Z3*8 88.608 86.068 83.528 19.456 30.480 87.39255度英锥管螺纹55度英锥管螺纹美制螺纹可拆式芯子与套筒连接螺纹新西兰B09内螺纹标号你螺纹代号大径MIN中径MIN中径MAX小径MIN小径MAXB-09 0.860in*14 21.844 20.683 20.841 19.522NPTF+密封管螺纹备注：1.表中外螺纹的完整螺纹长度包括不超过一个螺距长度的倒角2.表中内螺纹的完整螺纹长度不包括在中径线和倒角交线外的锥口孔。
0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量
0.375%罗哌卡因用于肥胖患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量姜景卫;鲁华荣;郑向明;周召文;毛桂琴;李亭;何利方;王障云【摘要】Objective To determine the minimum effective dose ( MED ) of 0. 375%ropivacaine for ultra-sound-guided supraclavicular brachial plexus block in obesity and healthy weight patients. Methods Sixty ASA Ⅰ~Ⅱ patients scheduled for upper extremity surgery under ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block,were divided into obesity group and healthy body group based on body mass index with 30 cases each. The initial dose of 0. 375%ropivacaine was 30 mL in the first patient and the ratio between the 2 successive doses was 1. 1. The MED and95%confidence interval( CI) were calculated by up-and-down technique. Results The MED and 95%CI of 0. 375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block were 20. 89 mL and 19. 83~21. 96 mL in the o-besity patients,respectively. The MED and 95%CI of 0.375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachi-al plexus block were 19. 80 mL and 18. 68 ~20. 91 mL in the healthy weight patients,respectively. Conclusion The MED of 0. 375%ropivacaine for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block is 20. 89 mL in the obesity pa-tients,and 19. 80 mL in the healthy weight patients.%目的：确定0．375%罗哌卡因用于肥胖和健康体重患者超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效剂量( MED)。
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０．３７５％左旋布比卡因与甲磺酸罗比卡因用于肌间沟臂丛神经阻
滞的临床观察
局部麻醉因具有简便易行、安全性大、并发症少和生理干扰小等优点，因此目前臂丛神经阻滞仍然是上肢手术主要的麻醉方法。
临床常使用长效酰胺类局部麻醉药为布比卡因，随着罗比卡因和左旋布比卡因的问世，现在临床麻醉选择用药已具有多样性。
我们医院将甲磺酸罗比卡因（生产商：安徽威尔曼振星药业有限公司，商品名：威赛因）和左旋布比卡因（生产商：江苏恒瑞医药股份有限公司，商品名：速卡）用于肌间沟臂丛神经阻滞，观察比较甲磺酸罗比卡因与左旋布比卡因等药物的麻醉效果。
现报告如下，为临床局部麻醉药的选择提供一些参考。
资料与方法
一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级上肢手术患者60例，年龄16～55岁，体质量50～78 kg，男46例，女34例，随机分为3组，0.447％甲磺酸罗比卡因组（R 组n=20）、0.375％左旋布比卡因组（LB组n=20）和0.375％布比卡因组（B组n=20）。
各组麻醉药用量均为30 ml，并且不加入盐酸肾上腺素。
麻醉方法患者术前30 min常规给予咪唑安定2 mg肌内注射。
进入手术室后建立静脉通路；给予低流量吸氧。
常规监测：SpO2、ECG、NBP。
麻醉方式均行肌间沟臂丛神经阻滞，采用德国贝朗公司生产的神经刺激器和刺激针。
操作者触及前、中斜角肌之间的凹陷处，穿刺点略偏向中斜角肌，且在肩胛舌骨肌上缘垂直刺入皮肤略向尾侧缓慢进针，定位准确后，回抽无血液，注入局部麻醉药。
观察与记录项目注药后3、4、5、6、7、8、9、10、15、20、30、60、90 min 分别对下列项目进行评估：⑴感觉神经阻滞起效时间：采用疼痛视觉模拟评分法（V AS法：0分无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛）测定镇痛效果，使用针刺法评定感觉神经阻滞并记录起效时间（V AS≤4分）。
⑵运动神经阻滞时间：采用改良Bromage评分法（0级无运动阻滞；Ⅰ级不能曲肘关节；Ⅱ级不能抬上肢；Ⅲ级不能曲指关节）评定上肢运动神经阻滞并记录起效时间（Bromage Ⅰ级所需时间）。
⑶持续时间：感觉神经阻滞持续时间（V AS≤2分）；运动神经阻滞完全消退时间（Bromage 0级时间）。
⑷麻醉效果：按照神经阻滞效果评级标准（Ⅰ级：阻滞范围完善；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，手术时病人有疼痛表情；III级：阻滞范围不完善，需辅助用药才能勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）进行评价。
⑸不良反应：观察并记录神经阻滞的不良反应和并发症，并及时给予处理。
统计分析计量资料以均值±标准差（x(＿)±s）表示；组间比较采用t检验；定性资料数据用χ2检验；所有数据均采用SPSS11.5统计软件进行处理，P＜0.05差异有统计学意义。
结果
3组患者性别、年龄、身高、体质量等方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。
3组患者的HR、NBP、SpO2均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。
感觉阻滞和运动阻滞起效时间R组大于B组和LB组（P＜0.05）；感觉阻滞持续时间和运动神经阻滞持续时间R组小于B组和LB组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和LB组间各项比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表1。
60例患者经肌间沟臂丛神经阻滞均获成功，达神经阻滞效果Ⅰ级为92.6％。
常见不良反中B组寒战发生率高于LB和R组(P＜0.05)见表2。
讨论
神经刺激器定位行臂丛神经阻滞与传统方法臂丛阻滞相比阻滞成功的指标客观明确，其可直接诱发肌肉收缩，麻醉成功率高，特别适合用于肥胖、颈短及定位不清楚等患者的肌间沟臂丛神经阻滞[1]。
布比卡因是临床上应用最为广泛的长效酰胺类局部麻醉药，是由左旋和右旋镜像体1∶1组成的消旋混合物，但其毒性相对较大，尤其对心脏和神经系统，可引起严重的心律紊乱甚至心脏骤停，并且较难复苏，其具有的严重心脏和神经系统毒性反应是由右型对映异构体产生的[2]；左旋布比卡因是新一代长效酰胺类局部麻醉药，是从布比卡因中提取的左旋物，其麻醉效能基本与布比卡因相似，在体内分布较广泛，游离血药浓度低，故其神经系统和心脏毒性明显降低且容易恢复[3]；罗比卡因属氨基－酰胺类局部麻醉药，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之间，与布比卡因相比较，局部麻醉作用较稍弱，较低的脂溶性，较高的血浆清除率，低浓度具有感觉和运动神经阻滞分离的特点[4]。
本研究发现，将0.447％甲磺酸罗比卡因和0.375％左旋布比卡因用于臂丛神经阻滞，两药均取得良好麻醉效果和较好镇痛效果，说明此浓度为临床麻醉适宜浓度。
这与曾凯等[5-6]使用甲磺酸罗比卡因行臂丛神经阻滞得出的结论相一致；亦与吕艳霞等[7]用0.375％左旋布比卡因行臂丛神经阻滞取得同样完善的麻醉效果。
本研究结果显示：进行臂丛神经阻滞时，感觉和运动阻滞起效时间甲磺酸罗比卡因比其他两组慢；而感觉阻滞持续时间和运动阻滞持续时间左旋布比卡因＞布比卡因＞罗比卡因，表明左旋布比卡因和甲磺酸罗比卡因相比较，其镇痛效果强且维持时间长，这与Sinardi等的研究相一致[8]，这个结果可能是布比卡因的脂溶性比罗比卡因高，穿透神经膜的能力强[9]。
因此，可以针对不同的手术需要，选择不同的局部麻醉药：如考虑术后镇痛，左旋布比卡因优于甲磺酸罗比卡因；如考虑早期恢复功能，则甲磺酸罗比卡因优于左旋布比卡因。
本研究中，R组和LB组不良反应发生率明显低于B组，使用布比卡因的患者多出现血压下降、恶心呕吐和寒战等不良反应。
这与布比卡因的心脏和神经系统毒性有关。
虽然甲磺酸罗比卡因和左旋布比卡因毒性较低，安全范围较大，但由于臂丛神经周围血管丰富且一次性注入局部麻醉药药量较大，药物大量进入血液仍可出现严重的中毒反应。
临床应严格操作规程，避免损伤血管、神经，预防不良反应的发生。
综上所述，应用0.447％甲磺酸罗比卡因、0.375％左旋布比卡因和0.375％布比卡因行臂丛神经阻滞，均取得满意的麻醉效果，并且未产生严重不良反应，为临床使用的适宜浓度。
与布比卡因相比较，甲磺酸罗比卡因和左旋布比卡因不良反应少，安全性更高，具有良好的临床应用前景，同时两者各具优点，麻醉医生可以根据不同的手术需要，选择不同的麻醉药物。
参考文献
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[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现在麻醉学.人民卫生出版社,2003:607-634.
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[4]曾因明,邓小明.麻醉学新进展.人民卫生出版社,2006:402-403.
[5]曾凯,林献忠,高友光,等.甲磺酸罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察.临床麻醉学杂志,2006,22(12):945-946.
[6]王凤学,孙莹杰,周锦,等.0.25%和0.375%罗哌卡因用于臂丛麻醉病人的对比观察.中华麻醉学杂志,2004,24(1):68.
[7]吕艳霞,陈聚朝,王秋筠.不同容量左旋布比卡因腋路三点注射臂丛神经阻滞的效应比较. 中华麻醉学杂志,2004,24(7):551-552.
[8]Sinardi D, Chillemi S, Marino A, et al. 0.25％levo-bupivacaine for
interscalene block during sboulder surgery. A survey on 20 patients, Minerva Anestesiol,2002,68:589-592.
[9]Wildsmith JA,Brown DT,et al.Structure activity relationship in differential never block at high and low frequency stimulation.Br J Anaesth,1998,63:444-452.。