创伤综合征

➢ 化学学说 创伤后应激反应通过交感神经系统的神经— 体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂 酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解产生甘油 及游离脂肪酸，造成过多的脂酸在肺内聚集，其毒性作 用会导致以水肿、出血、不张和纤维蛋白沉积为特点的 肺病变－化学性肺炎。此时，由于栓子被水解，肺机械 性梗死已降为次要矛盾，上升为主要矛盾的是肺通气/ 血流比例失调的气体弥散障碍，最终导致低氧血症、呼 吸窘迫综合征。
骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤,而且
又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素 )、肺挫伤等均可造成缺氧和低氧血症， 从而加重脑损害。因此，对这类患者早期抢救应首先保证呼吸道通畅、充 分供氧，对合并血气胸者尽快行胸腔闭式引流术。
➢ 我们体会对这类患者早期施行机械通气的优点是Байду номын сангаас （l）保证了足够的潮气量，从而保证了氧供。 （2）减少了呼吸肌做功，从而降低了氧耗。 （3）适当的过度通气使PaCO2控制在30～35 mmHg时是治疗脑水肿、
所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片 肺泡积血而无肺间质损伤
创伤性湿肺
❖ 治疗
➢ 轻微肺挫伤无须特殊治疗 ➢ 重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在
于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤 ➢ 连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决
于肺挫伤，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气 治疗 ➢ 不强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充 血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和 总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升
➢ 眼球深部组织出血
眼球外凸
➢ 视网膜血管破裂
视力障碍甚至失明
➢ 鼻、耳道出血、鼓膜穿破
耳鸣、暂时性耳聋
➢ 颅内点状出血、脑水肿
一过性意识障碍、头昏、头
痛烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高、腱反射亢进，
瞳孔可扩大或缩小
➢ 颅内静脉破裂
颅内血肿
偏瘫和昏迷，甚至死亡
简要病史：老年男性，因塌方掩埋后昏迷两小时来院。临床上主要表现为 昏迷、瞳孔光反射消失，结膜水肿出血，肺水肿以及特征性的上半身瘀斑。B 超和查体未见明显的内脏损伤和骨折。后患者经积极治疗后无效死亡。
➢ 软组织损伤 各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时均可发生脂肪 栓塞综合症，但远远低于骨折后的发病率
➢ 其他原因 烧伤、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血症、胶原性 疾病，但发生率极为罕见
（二）继发因素
➢ 休克 低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并 形成栓子的机会
➢ 弥漫性血管内凝血（DIC） 常与脂肪栓塞并发；DIC必 然加重脂肪栓塞的病理改变，但脂肪栓塞综合征是否一 定会导致DIC，尚不能肯定
❖ 诊断
根据受伤史和特征性的临床表现，诊断并不困 难，但应强调全面检查和处理。
❖ 急救处理
一、合并伤的检查
➢ 创伤性窒息患者直接受力部位多在胸部，因而多合并胸部损伤。伤 后早期的X线胸片检查可发现合并的肋骨骨折、气胸或血气胸、肺挫 伤等胸部损伤，对鉴别弥漫性肺挫伤与创伤性ARDS有一定意义。
➢ 伤后常规心电图检查可为心脏钝性损伤提供比较可靠的诊断依据， 尤其对危重不宜搬动的患者简便易行。
❖ 发生率占胸部钝性伤的30％～75％
❖ 发病机制
强大的暴力作用于胸壁
胸腔容积缩小
外力消除 变形的胸廓弹回
增高的胸内压力压迫肺脏
产生胸内负压
肺实质出血及水肿
原损伤区的附加损伤
❖ 病理
肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺 泡内血液渗出及间质性肺水肿
肺间质含气减少而血管外含水量增加
通气和换气功能障碍
肺动脉压和肺循环阻力增加 病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展
进入大循环；部分栓子还可通过因肺循环受阻而开发的 动、静脉交通支进入大循环，引起脑、心、肾、肝等的 栓塞。
②在胸腔、腹腔压力增高时，肺静脉栓子可不经过心 脏而由Batson脊椎静脉丛直接入脑致脑静脉栓塞，但较 少发生。
③先天性心脏畸形病人，因种种原因右心压力高于左心 时，栓子可通过房室间隔缺损或未闭的动脉导管等异常通 道，由右心直接进入大循环，或经肺—支气管的交通支进 入体循环，引起脑及其他器官的栓塞——反常栓塞。
➢ 多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童 ➢ 多数不伴胸壁骨折，但当外力过强时可有，并伴胸内或
腹内脏器损伤，发生呼吸困难或休克 ➢ 主要表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘
膜及眼结膜均有出血性瘀点或瘀斑，严重时皮肤和眼结 膜呈紫红色并浮肿。其中球结膜下出血为本综合症的特 异临床表现。
——“外伤性紫绀”或“挤压性紫绀综合征”
处理，及时开颅、开胸或剖腹手术等
➢ 临床上应特别注意的是： 严重创伤性窒息多合并其他器官损伤尤其是胸部损伤，并且患者脑部
损伤亦较重，这在病理生理及诊治上相互影响很大。脑部损害所致的意识 障碍除可造成呼吸抑制外，还可因呕吐、误吸造成呼吸道阻塞。而胸部损 伤所致的血气胸、连枷胸(注①严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋
（二）脂肪栓塞形成时间及转移途径
➢ 形成时间 一般在创伤后24小时内发生明显的肺脂 肪栓塞，1～2天后栓子数量减少，至5天后可以明显 从肺内消失。这是由于机体在应激状态中动员体内脂 肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解产 生甘油和游离脂肪酸，使栓子逐渐从肺中消失
➢ 循环途径 脂肪栓子转移可以经由以下四种途径： ①栓子经由右心到肺，未滤过者形成肺栓塞，滤过者
➢ 感染 特别是革兰阴性杆菌败血症可加重或诱发脂肪栓 塞综合征
❖ 病理生理
（一）脂肪栓子的来源
➢ 血管外源 这是创伤后脂肪栓塞综合征的主要来源。 骨折后局部骨骼损伤破裂，脂肪细胞释出脂肪滴，通 过静脉系统进入肺，在肺毛细血管中不能滤过者，经 血液循环散布全身到脑、眼、肾、皮下等处
➢ 血管内源 创伤后机体的应激反应，使血内脂类的稳 定性发生改变。在正常情况下，脂肪在血中成为0.5～ 1.25um直径的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油酯与蛋白 和磷脂结合，血内稳定的肝素成分使它们不产生聚集。 在损伤情况下，乳糜微粒乳剂形态的稳定性消失，微粒 可产生融合，形成直径10～20um的大脂肪滴，足以阻塞 毛细血管
常伴有全身痉挛、四肢抽搐等症状。往往于伤后即刻或 者12～24小时内突然死亡。有类似右心衰竭和肺梗死的 表现。由于皮下点状出血及肺部X线表现尚未出现而极 难诊断，常由尸检证实
➢ 非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞症候群） 在创 伤后1～6天，出现低热、心动过速、呼吸加快等非特异 症状，仅有轻度至中度的低氧血症，其他临床症状及实 验室阳性指征均未出现，经妥善处理大多数自愈，仅有 少数发展为脂肪栓塞综合征。由于病人缺乏明显症状而 容易漏诊
❖ 目前在各类骨折中，平均发生率为7％左右，死 亡率为8％。如与创伤性休克、感染并发，死亡 率高达50％～62％
❖ 病因
（一）原发因素
➢ 骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨干为主的多 发性骨折发病率最高，闭合性骨折为30％，开发性骨折仅为2％
➢ 骨科手术 在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可导 致脂肪滴进入静脉，有报道发生率为6.8～8％
颅内高压的有效措施。 （4）对连枷胸尤其是伴有肺挫伤者可改善氧合。
➢ 由于脑灌注压取决于平均动脉压和颅内压水平，血压下降造成脑灌注 压下降，从而造成脑组织缺血性损害及脑水肿；同时，创伤性窒息时 由于颅内小静脉、毛细血管广泛出血造成脑组织弥漫性点状出血及水 肿，造成脑血流量减少，促使颅内压进一步增高，从而形成恶性循环。 因此在早期救治中，对于血液动力学不稳定者应积极扩容抗休克，以 防止脑灌注压急剧下降造成不可逆的脑损害。而对于血液动力学稳定 或临床疑有脑水肿者，在循环支持的同时，早期应用脱水剂及大剂量 激素以减轻脑水肿、降低颅内压。同时，脱水剂及激素的应用本身亦 有利于肺挫伤的治疗。近年来，许多学者从实验和临床中证实，甲基 强的松龙具有多方面的神经保护作用。
❖ 临床表现
➢ 差异大，常合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及 心脏和心包损伤
➢ 轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等；听诊有散在啰音；X 线胸片上有斑片状阴影（创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收； 血气可完全正常——“肺震荡”
➢ 严重者则有明显呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、心动过速和血压 下降等；听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音；动 脉血气分析有低氧血症在胸片尚未能显示之前有参考价值
④进入体循环的栓子，极少量可经肾小球滤过排出。
（三）关于脂肪栓塞的机械和化学学说
➢ 机械学说 骨折后发生脂肪栓塞必须三种情况同时存在： ①脊髓或者软组织内的脂肪细胞必须破裂 ②静脉系统必须有裂口 ③脊髓腔内的压力必须暂时高于静脉压。损伤后的脊髓或局
部软组织的脂肪滴由破裂的静脉进入体循环，机械性的栓 塞于小血管和毛细血管，形成脂肪栓塞。
（四）脂肪栓塞的器官分布因素
➢ 当时心排出血液的分布情况 ➢ 各器官血液供应的生理特点
由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度和发生几率。 依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统血 液供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。
❖ 临床分型
发病年龄从婴儿到80岁老人都有报道，但以青壮年为主 ➢ 暴发型脂肪栓塞 伤后短时间清醒，很快进入昏迷，
➢ 临床对伴意识障碍尤其是昏迷者应行常规头颅CT检查。 ➢ 怀疑腹部合并伤的需要行腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等相应检查。
❖ 急救处理
二、临床治疗
➢ 单纯创伤性窒息患者仅需在严密观察下予对症治疗：半卧位休息、 保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、抗生素预防感染等，限 制静脉输液量和速度
➢ 皮肤粘膜的出血点和瘀斑无须特殊处理，2-3周可自行吸收消退 ➢ 对合并伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的
❖ 诊断
➢ X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段，其改变约70％病例在伤后1小 时出现，30％病例在伤后4～6小时出现
➢ 范围可由小的局限区域到一侧或者双侧，程度可由斑点状浸润、 弥漫性或局部斑点融合浸润、以至弥漫性单肺或双肺大片浸润或 实变阴影
➢ 经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上 ➢ 近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上
第二节 脂肪栓塞综合症
❖ 创伤后脂肪栓塞综合症是严重创伤（特别是长管状 骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧 血症、呼吸窘迫为特征的综合征
❖ 创伤后脂肪栓塞是骨折引起的严重并发症，也可发 生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压 病等
❖ 骨折死亡病理检查表明，其发病率高达90％～ 100％，应引起高度重视
❖ 常见病因：坑道塌方、房屋倒塌、车辆挤压、 骚乱中遭踩踏等
❖ 发病机制
胸部和上腹部受强力挤压瞬间，伤者声门突然紧闭
气管及肺内空气不能外溢
胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉
右心血液逆流，静脉过度充盈，血液淤滞 (由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣） 广泛毛细血管破裂，点状出血， 甚至小静脉破裂出血。
❖ 临床表现
➢ 典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞症候群） 伤后潜伏 期为12～24小时，多于48小时内出现高热、昏迷、心跳 及呼吸加快，皮下点状出血等典型症状
❖ 临床表现
➢ 呼吸系统
• 胸闷、胸痛、咳嗽、气促等肺炎、肺不张、肺梗死症状 • 紫绀、呼吸困难呈进行性加重等肺水肿、呼吸窘迫综合征症状 • 肺脂肪栓塞具有典型的X线表现，胸片肺脏呈“云雾状”或者
❖ 预后
创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取 决于胸内、颅内及其他脏器损伤的严重程度。(头面 颈胸部皮肤发绀、肿胀等表现一般7～14天均逐渐 消失。视物模糊，幻视，飞蚊征等视力障碍,伤后恢 复较快，一般数小时或数日即恢复。)
肺挫伤
❖ 肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性 伤所致，例如车祸、撞击、积压和坠落等
创伤综合征
急诊科 王小鸥
创伤（trauma）是指各种物理、化学和生物等
致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或 功能障碍。
创伤综合征包括创伤性窒息、肌筋膜间隙综合
征、脂肪栓塞综合征和深静脉栓塞综合征。
第一节 创伤性窒息
❖ 创伤性窒息是闭合性胸部损伤中一种较为少 见的综合征，其发生率占胸部伤的2%-8%