全科接诊记录(健康档案)书写培训课件

随访内容
• 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 用药情况——服药依从性 用药情况 服药依从性 药物不良反应 转诊 预约下次随诊时间
辅助检查
• 目的 目的——早期发现并发症，早期治疗。 • 原则——至少每年全面体检一次，根据检查 原则 结果增加复查次数，必要时转诊。 • 内容 内容——观测病情是否进展的重要指标 观测病情是否进展的重要指标 血糖 * 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 ……
• 全科诊疗记录
S (Subjective data) (主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人 主观资料 对不适的主观感觉。) 问题1 问题 问题2 问题 问题描述
（中医：问诊） 中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征 持续时间 以症状、体征+持续时间
不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年； 发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
1.患者 患者 规范管理— ⑴规范管理 每年提供至少4次 面对面” ①每年提供至少 次“面对面”随访并记录 ②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 ⑵一般管理 每年要提供至少1次 面对面”随访， 每年要提供至少 次“面对面”随访，记录 血压值、血糖值。 血压值、血糖值。
平均每个 季度一次
全科诊疗记录 随访
1、进一步诊断计划； 、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 、进一步检查项目； 3、治疗计划： 、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用 药物 记录西医具体用药剂量和用 记录中医治法、方药）； 法、记录中医治法、方药）； 非药物——饮食起居宜忌、行为干预 饮食起居宜忌、 非药物 饮食起居宜忌 计划、健康教育指导、 计划、健康教育指导、注意事项等 。 4、管理级别； 、管理级别； 5、随诊要求。 、随诊要求。
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
• 调脂治疗——
1.检测血脂 检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 检测血脂 治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复 查一次。 2.检测肝功、肌酶 检测肝功、 检测肝功 肌酶：调脂药物治疗前基线， 6~8周复查一次，以后需要时。
（五）随访记录形式
• 电子版随访记录表
慢性病患者健康档案 全科诊疗记录书写要点
“全科诊疗记录”书写 全科诊疗记录” 基本要求依据
• 卫生部
《病历书写基本规范（试运行）》 病历书写基本规范（试运行）
• 全国高等学校医学规划教材
《全科医学》 全科医学》
首次就诊——排除危急情况 排除危急情况 首次就诊
1.病史采集 病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 全科诊疗记录（ ） 病史采集 全科诊疗记录
随访方式
随访要求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标） 病情平稳（血压、血糖达标） 病情平稳 2.病情变化 病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
周内必须随访1次 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访 次； 第一次调整治疗方案， 周内必须随访 ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 仍未达标或发现并发症建议转诊， 周内主动 随访。 随访。
个体管理效果年度评估指标
1.患者依从性； 患者依从性； 患者依从性 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其 主要指标（ 主要指标 血压、血糖）控制情况， 它各项辅助检查指标情况； 它各项辅助检查指标情况；
3.是否出现并发症或又加重？ 是否出现并发症或又加重？ 是否出现并发症或又加重
4.可改变的危险因素控制达到预定指标情 可改变的危险因素控制达到预定指标情 体重？ 况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮 体重 膳食习惯？运动效果？ 酒？
管理级别
I 规范管理 ii 一般管理
服务对象
▲辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压
高危人群。 ★辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 ◆辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。 ▼辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。
随访表
• 优点：①简单、方便、不易漏项 优点： 简单、方便、
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足： 不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能 是不能互相取代的。 是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时 应详细记录于全科诊疗记录中。 应详细记录于全科诊疗记录中。
随访记录（SOAP的顺序）
• S— 简单明了 O—重点检查项目 重点检查项目 A—过程评估 过程评估 P—下一步的治疗、检查等 下一步的治疗、 下一步的治疗 病情变化时 应详细记录
连续性管பைடு நூலகம்！ 连续性管理！
年度评估表
1.用于已管理的患者 用于已管理的患者
⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者 用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 注明首次评估、 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率 某病患者健康管理率 2.某病患者规范管理率 某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率 管理人群血压（血糖） 管理人群血压 4.冠心病（脑卒中）事件率 冠心病（脑卒中） 冠心病 5.其它 其它
国家 基本 公共 卫生 服务 规范
实验室检查
1、常规检查： 、常规检查： 血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血钾、 ⑴血生化 血钾 血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑵ 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑶心电图 ⑷眼底 2、推荐检查 超声心动、 、推荐检查——超声心动、颈动脉超声 超声心动
有症状，如头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛…… 2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种检查， 2. — 检查结果；血压、血糖最高水平； 3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制 情况； 4.既往用药情况—药物名称、剂量、效果、 有无副作用、是否规律用药； 5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）
2.首次评估（年初/度评估表） 首次评估（年初 度评估表 度评估表） 首次评估
鉴别急危重症！！ 鉴别急危重症！！
所有患者在首诊、 所有患者在首诊、随访管理时均应 在首诊 评估是否存在危急症状！ 评估是否存在危急症状！
无急危重症
1.诊断明确的慢性病 诊断明确的慢性病 2.首次发现的 首次发现的
1. 健康问题描述（首诊） 首诊）
注意!! 注意
• 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注 不仅要求糖化血红蛋白达标， 意空腹血糖达标； 意空腹血糖达标； • 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖 避免大幅度血糖的波动， 发生，尤其老年人； 发生，尤其老年人； • 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一 老年人的收缩压与舒张压。 般不低于60mmHg。 般不低于 。
主诉
2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发 生的先后次序列出，并记录每个症状的持 续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如— 问题一：间断头晕3年，加重2天 问题二：冠脉支架术后2年；
（二）现病史(诊断明确的) 诊断明确的)
1.患者症状—无症状，偶尔发现
（三）生活习惯
1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平 衡、遵医嘱性等。
全科诊疗记录
O (Objective data) 客观资料） （客观资料） 是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、 线等 线等， 包括体检的体征、实验室检查、X线等， 心理行为测量结果、患者的态度、 心理行为测量结果、患者的态度、行为 等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉） 中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）
全科诊疗记录
A（Assesment） (评估 评估) 评估
• 1.诊断 诊断 • 2.鉴别诊断 鉴别诊断 • 3.存在的健康问题及问题程度及预 存在的健康问题及问题程度及预 后
全科诊疗记录
• P（Plan）(计划 计划) 计划
每一个问题都应有 一相对应的计划！！ 一相对应的计划！！
对问题的处理计划（ ）： 对问题的处理计划（P）：