用人单位职业卫生监督检查表

用人单位职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。

二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。

2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。

3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。

4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。

5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。

三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。

四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。

五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。

2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。

3、应急救援预案：有（），无（）。

4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。

六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。

七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。

2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。

3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。

4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业病疑似病人数_____人，职业病病人数________人。

5、本年度应急健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人。

6、职业病人现患数_______人。

7、职业健康监护档案：应建档数_______，实建档数______。

8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（），是（）；采取何种方式告知：________；9、职业卫生档案：有（），无（）。

八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（），是（）；发生起数：____起，中毒人数____人，死亡人数____人。

九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况1、建设项目名称__________________________________________；立项时间_____________________；竣工时间_________________________。

2、投资概算________万元。

3、项目核准或审批部门___________________________。

4、卫生行政审批级别：国家（）、省级（）、市级（）、县级（）。

5、目前项目所处阶段：已立项（）；可行性研究（）；初步设计（）；施工（）；已竣工投产（）。

6、是否已进行职业病危害预评价是（）；否（）。

评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。

是否经卫生行政部门审核：是（），否（）。

7、可能产生的职业病危害性质：轻微（），一般（），严重（）。

8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（），否（）。

9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（），否（）。

评价机构名称______________________________；评价机构资质：甲级（）；乙级（）；丙级（）；无（）。

是否经卫生行政部门审核：是（），否（）。

10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（），否（）。

11、卫生行政处罚情况：警告（）；罚款（金额_______万元）；停业（）；提请关闭（）；无（）。

检查人：______ ________；检查时间：______ ______。

××市学校卫生检查记录表学校名称：_____________________一、基本情况：学生总数______人（其中：男生______人，女生_____人，住校生___人）；教职工总数___人；其中校医___人；学校食堂数___个；食堂经常性用餐人数约___人。

校内其他餐饮店____个，校内食杂店____个，学校周边（校园周边200ｍ范围内）食品生产经营单位数量约____个。

二、组织领导1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（）无（）；主管领导：______，职务：______；职能科室：传染病_________，食品卫生__________；日常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人________，食品卫生管理人员__________________。

2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（）无（）；3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（）无（）；4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（）无（）；5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（）否（）；三、食品卫生安全工作1、食堂1.1经营方式（是否承包）：是（）否（）；1.2两证及人员情况：卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人，个人卫生状况符合要求___人，不符合___人，不符合内容_ _；1.3食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：有（）无（）；禽畜肉检疫合格证明：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：是（）否（）；相应功能加工间（区）是否完整：是（）否（）；加工场所流程布局：合理（）不合理（）；防蝇、防尘、防鼠设施齐全：是（）否（）；水池按要求分类：是（）否（）；冰箱（冰柜）数量足够：是（）否（）；冰箱内生、熟食品分开存放：是（）否（）；配餐间设施符合要求：是（）否（）；不符合情况；食品仓库清洁、无杂物存放：是（）否（）；仓库内食品及原料存放隔墙离地：是（）否（）；有通风防鼠设施是（）否（）；查库内食品过期、变质（查10种）：无（）有（）；过期、变质食品种类数量；公用餐具及其消毒措施：有（）无（）；消毒方式和设施设备：。

1.5食品留样符合要求：是（）否（）；不符合情况。

1.6违法使用食品添加剂：是（）否（）；使用不符合卫生要求的调味品：是（）否（）；其他不符合食品卫生要求情况：。

2、校内或学校周边其他食品生产经营单位2.1单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。

加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。

食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。

生产经营过程其他不符合卫生要求行为。

2.2单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。

加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。

食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。

生产经营过程其他不符合卫生要求行为。

2.3单位名称；卫生许可证：有（）无（）；查从业人员___人，持有效健康证_____人。

加工经营场所符合卫生要求：是（）否（）；不符合情况。

食品采购索证：有（）无（）；食品采购单据、票据：有（）无（）；采购验收台帐：有（）无（）；非法采购和使用劣质食用油：是（）否（）；销售腐败变质、过期、“三无”或假冒伪劣食品：有（）无（）；具体种类和数量：。

生产经营过程其他不符合卫生要求行为。

四、饮用水卫生管理1、使用市政集中式供水：是（）否（）；使用自备水源水：是（）否（）；二次供水：有（）无（）；提供开水：有（）无（）；提供其他直饮水：有（）无（）。

2、学校制定饮用水卫生管理制度：有（）无（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；直接从事供、管水的人员持《健康证》上岗是（）否（）。

3 自备供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗、消毒：有（）无（）；消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。

4、二次供水：卫生防护设施：有（）无（）；蓄水设施定期清洗消毒（看记录）：有（）无（）；消毒产品卫生许可批件：有（）无（）；水质检验资料：有（）无（）。

5、直饮水：索证资料：有（）无（）。

6、饮用水卫生管理中其他不符合卫生要求的行为。

五、传染病防治工作1、建立健全传染病疫情监测和报告制度：是（）否（）；配备专（兼）职疫情报告人员：是（）否（）；2、对全校学生的出勤、健康情况进行巡查：是（）否（）；学生因病缺勤、传染病早期症状或疑似病人患病及病因排查登记日志有（）无（）；传染病疫情报告登记本或日志：有（）无（）；病因排查登记日志和疫情报告登记本中项目是否完整：是（）否（）；3、环境卫生消毒、杀虫、灭鼠相关制度和措施（查制度和消杀记录）：有（）无（）。

4、健康教育工作制度：有（）无（）；健康教育老师：有（）无（）；开讲健康教育课程：是（）否（）；健康教育宣传栏：有（）无（）；5、住校生住宿情况：拥挤（）、符合规范（）；通风条件：好（）、差（）；6、将查验预防接种证纳入新生入学、入托报名程序：是（）否（）；查验预防接种证的人员是专职人员：是（）否（）；由各班主任负责查验：是（）否（）；查验人员参加培训：是（）否（）；本学期入学入托新生_____名，查验预防接种证_____名，发现漏种儿童：无（）有（）；共_____名，_____名儿童得到补种；及时上报查验预防接种证报表：是（）否（）；7、学生体检情况：2008-2009年度在校生______名，参加健康体检学生______名，学生健康档案有（）无（）；发现传染病_____名，主要的传染病是________________________________。

学校陪同检查人员：检查人员：检查时间：。