医院急诊科首诊病历

胸
部：
腹 腹
部： 部：
□体健/□慢性病，□生活可以自理/□不能自理 心脏病史：□心肌梗死/□心绞痛/□风心病/□心肌病/□先心病/□其他 高 血 压：□无/□有（平时血压： / mmHg) 糖 尿 病：□无/□有（目前用药： ） 手术/外伤史：□无/□有（ ） 药物过敏史：□无/□有（药物名称： ） 体格检查 BP: / mmHg ℃ P: 次/分 R： 次/分 □良好/□尚可/□较差 神智：□清楚/□嗜睡/烦躁/昏迷 进入病室：□步行/□搀扶/□轮椅/□平车/□抬入 体位：□自动/□半坐/□端坐/□平卧 皮肤黏膜：□正常/□苍白/□紫绀/□黄染/ 其他： 淋 巴 结：肿大 □无/ □有 畸 形：□无/□有 巩膜黄染：□无/□有 □等大/□不等大（左 cm/右 cm） 对光反射：□敏感/□迟钝/□消失 双侧瞳孔： 外 伤： 抵 抗：□无/□有 气管居中：□是/□否 甲 状 腺：肿大□无/□有 颈静脉怒张：□无/□有 外 伤： 畸 形：□无/□有 巩膜黄染：□无/□有 叩 诊： 呼 吸 音： 啰音： 心 脏：心前区隆起 □无/□有 震颤：□无/□有 心 界：□不大/□大 心音： 心律： 心率： 次/分 杂 音：□无/□有（ □心尖 / □主动脉瓣 / □肺动脉瓣 □收缩期 / □舒张期 级 ） 外 伤： 膨隆□无/□有 压痛□无/□有 反跳痛□无/□有 肌紧张□无/□有（阳性“+”阴性“-”可疑“±”） 左上 中上 右上 □左□右中 中（脐周） 左下
压 痛 反跳痛 肌紧张 肝：剑下：
cm
肋下：
cm
触痛：□无/□有
表面：□光滑/□不平/□质硬
脾：肋下： 叩 诊：
cm 外伤：
触痛：□无/□有
表面：□光滑/□不平 肠鸣音：□正常/□减弱/□消失/□亢进
医院急诊科首诊病历
病案号：
四 肢：畸形：□无/□有 水肿：□无/ □有 外伤：
年 月 日 时 分 医疗保险 □自费 □其他 病情： □一般 □重 □危
Babinski反射 减弱 减弱 减弱 减弱
Hoffman反射
助检查
初步诊断：
□离院 □留观 □转院 □死亡 □住院 □其他 病情变化随诊，三天后门诊复查，请携带此病例。 患方意见：
医生签字：
□急诊留诊时间： □病情需要 □患者要求 □其他
年
月
日
时
分
医生签字：
医院急诊科
科别：
姓名： □男 □女 保险类别： □医疗保险 病史陈述者：□本人 主 诉： 现病史： 年龄： □公费医疗 □配偶 □农保 □父母
病案号：
就诊时间： 年 月 □失业 □商业医疗保险 □同事 □其他 病情： 日 时 分 □自费 □其他 □一般 □重 □危
既往史：
T: 一般情况
头颅五官：
颈
部：
活动：□自如/□受限（□左上肢/□右上肢/□左下
（“+”为阳性，“-”为阴性） 肌张力 肌力 正常 / 增高 / 减弱 左上肢 级 正常 / 增高 / 减弱 右上肢 级 正常 / 增高 / 减弱 左下肢 级 正常 / 增高 / 减弱 右下肢 级 生理反射： □正常 / □亢进 / □减弱 / □消失 补充查体及其他神经系统描述： ） ） ）
正常 正常 正常 正常
腱反射 / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 /
减弱 减弱 减弱 减弱
/□其他Байду номын сангаас
BP: / mmHg 清楚/□嗜睡/烦躁/昏迷 □自动/□半坐/□端坐/□平卧 辅助检查
膜黄染：□无/□有 对光反射：□敏感/□迟钝/□消失
处置 心率： 次/分 □收缩期 / □舒张期 级 ）
初步诊断：
：
转
归：
“+”阴性“-”可疑“±”） 中下 右下
病情变化随诊，三天后门诊复查 患方意见： 医生签字：
表面：□光滑/□不平/□质硬
□消失/□亢进
□急诊留诊时间： □病情需要 □患者要求 □其他
年
医生签字
No
限（□左上肢/□右上肢/□左下肢/□右下肢）
正常 正常 正常 正常
腱反射 / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 /