稳定性冠心病患者血糖管理中国专家共识
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冠心病合并糖尿病患者血糖的管理李宁博刘小锋连秀峰（陕西省永寿高新医院陕西永寿713400）1、概述冠心病合并糖尿病的患者，临床发病率极高，研究表明，大约有76.9% 的冠心病患者合并糖尿病，而冠心病则是糖尿病患者死亡的一个高危因素⑴。
新近有学者报道，中国冠心病患者的糖代谢异常患病率高达约为80%，较西方人高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者⑵，其血糖管理的问题日见凸显。
糖代谢异常(糖尿病前期与糖尿病)与心血管疾病之间存在着密切的内在联系，二者互为高危人群。
高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。
另一方面，冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。
当冠心病患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。
因此，在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。
2、流行病学特征大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。
欧洲心脏调查结果表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达7l％，稳定性冠心病患者中也高达66％，亦即至少“2／3”的冠心病患者存在糖代谢异常。
如果仅检测空腹血糖（FPG），将会漏诊“2／3”的高血糖患者⑶。
这就是所谓的“双2／3”现象。
急性心肌梗死患者中高血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。
然而有调查结果表明不能用心肌梗死急性阶段的应激状态来解释此状况。
由胡大一和潘长玉教授主持的2006年中国心脏调查 (the China Heart Survey)，研究结果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。
与欧美国家人群比较，中国冠心病患者中高血糖(特别是负荷后高血糖)的发生率更高、而诊断率更低。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识2024
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识2024摘要以运动康复治疗为核心的心脏康复对稳定性冠心病疗效确切，目前已被国内外权威指南推荐，在临床实践中正逐渐推广和普及。
近年来国内外稳定性冠心病康复治疗技术规范和护理实践方面均取得了较大进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会和中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会康复师护理联盟组织相关专家撰写本共识，以进一步推动我国稳定性冠心病康复治疗和护理实践的快速规范发展。
心血管疾病（cardiovasculardiseases,CVD）患病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为我国居民的首要死亡原因[1]。
研究显示，心脏康复（cardiacrehabilitation,CR同有效降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和再住院率,使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%,全因病死率降低8%~37%,心血管病死率降低7%~38%[2];2020年欧洲心脏病学学会（ESC）指出基于运动的康复治疗与心血管疾病全因病死率之间存在剂量-效应关系，运动康复可使不良事件减少20%~30%[3]z有效改善稳定性冠心病患者的病死率、再住院率、健康状况和生活质量。
CR 已被中华医学会、美国心脏协会（AHA\美国心脏病学学会（ACC）.ESC等多个权威学会纳入临床指南，推荐应用于冠心病二级预防和康复（A类证据/1级推荐）[4,5]。
稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease z SCAD）包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段，是冠心病康复治疗和护理实践的重要阶段［6］。
本共识对稳定性冠心病在心脏康复评估、运动危险分层、运动处方、物理治疗与护理实践等核心环节明确流程和方法要点，通过康复团队合作，致力于推动稳定性冠心病在住院期、门诊康复和家庭康复过程中，高质量实施康复治疗和护理，延缓疾病进展、改善患者生理及心理健康状态，同时强调SCAD的预防工作，有效控制危险因素，为临床医生、康复治疗师及护理人员提供实践操作的重要理论依据。
中国专家共识&心血管内科糖代谢异常筛查管理
（二）早期糖代谢异常的筛查手段
HbAlc：由于HbAlc可以反映之前2-3个月中平均的血糖水
平，是国际公认的糖尿病监测和疗效评估的金标准，其 优势为检测方法简单，结果稳定可靠。 一项在我国进行的高危人群糖代谢筛查研究中发现，与 糖耐量减低状态相关的HbAlc临界点为5.7%，敏感性和特 异性分别为63.3%和56.5%。 韩国的一项纳入了10038例健康志愿者为期6年的前瞻性 社区队列研究显示：以5.9%做为HbAle的界值可以有效 且方便地识别出未诊断的糖尿病患者，而HbAle≥5.6%者 将来发生糖尿病的风险就已经升高。日本糖尿病指南中， HbAlc诊断糖尿病的切点定在了6.1%。 建议以HbAlc≥5.7%作为心内科患者行OGTT筛查的切点。
四、心血管内科患者筛查后血糖管理
所有患者一旦发现血糖代谢异常，均应建议其
积极改善生活方式，以降低伴有糖代谢异常的 冠心病患者心血管事件的危险性。
其主要内容包括合理的饮食结构与热量摄入、
增加体力运动、控制体重、戒烟等。
同时还应重视多重危险因素的综合干预，特别 是积极控制血压、血脂、戒烟与合理应用抗血 小板药物治疗。
建议心内科患者符合下列任何条件之 一者应行糖代谢异常筛检
年龄≥45岁 超重（腰围男性≥85cm、女性≥80cm或
BMI≥24kg/m2） 糖尿病家族史 妊娠糖尿病史 曾被诊为IGR（IGT或IFG）
（二）早期糖代谢异常的筛查手段
FPG：FPG是最常用的测定血糖水平的方法， 要求受试者必须空腹8-12 h后于清晨6：00-8： 00取血。如患者主要表现餐后血糖升高， FPG可正常，单纯检测FPG难以早期检出糖 代谢异常。 一项在我国进行的糖尿病高危人群筛查研究 发现，如果使用FPC作为IGT筛查手段，选择 5.6 mmol/L作为切点的敏感性和特异性分别 为64.1%和65.4%。 建议以FPG≥5.6mmol/L作为心内科患者行 OGTT检查的切点。
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识解读
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识解读据中国心血管病报告，随着社会经济的发展，国民生活方式发生了巨大的变化，加上人口老年化及城镇化加速，目前心血管病发病呈持续上升趋势，而且心血管疾病占居民疾病死亡构成的40％以上，为我国居民的首要死因，冠心病为我国目前心血管疾病的首要病因。
冠心病为进展性疾病，具有慢性迁延、复发等特点，虽然目前冠心病介入技术非常成熟，急性期患者病死率得到有效控制，但是出院后临床随访终点不尽如意，6月内死亡、卒中、再住院率高达25％，4年累积病死率达22.6％，其中一半病因为再发心肌梗死。
眼下，我们必须思考如何解决我们所面临的困境，心脏康复可以认为是一个有效的解决手段。
WHO对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过一种主动的生活。
心脏康复的内容包括药物治疗、医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗。
为了便于我国心脏康复的宣传及实施落地，我国心脏康复的领军人物-胡大一教授提出心脏康复的五大处方（药物处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方）。
药物处方目标是实现有效的药物治疗，有效的药物治疗是冠心病实施心脏康复的基础，包括规范有效的药物选择、优化的药物剂量、评价药物的效果、主动管理药物的相互作用及不良反应、提高患者用药的依从性、临床药师的参与等。
通过药物处方的管理，不仅实现有效的药物治疗，而且体现医疗服务的内涵。
因此中国康复医学会心血管病专业委员会组织有关心血管病预防与康复专家撰写了《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》主要介绍冠心病药物处方管理所应注意的问题，而不是具体介绍冠心病药物的具体用法。
《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》，以下简称《共识》，主要讲述了稳定性冠心病心脏康复药物处方管理应注意的七大问题:1、遵循指南规范选择冠心病药物冠心病的治疗药物包括两大类：改善预后的药物与改善症状的药物，改善预后的药物有：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药、ACEI或ARB、β受体阻滞剂。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识解读PPT课件
减少食盐和含盐高的调味品摄入，有助于 控制血压和预防水肿。
生活方式改善建议
戒烟限酒
劝导患者戒烟，避免吸入二手烟；限制饮酒量，避免过量饮酒对心 脏的损害。
适量运动
根据患者病情和体力状况，制定个性化的运动计划，如散步、慢跑 、游泳等有氧运动，有助于提高心肺功能和促进血液循环。
保持心理平衡
关注患者心理健康，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等不良情绪。
05 实施路径与政策支持建议
建立多学科协作团队模式
组建心脏康复团队
包括心血管内科医师、心脏康复医师、心脏康复护士、营 养师、心理治疗师、运动治疗师等多学科专业人员，共同 为患者提供全面的康复治疗和护理服务。
建立协作机制
明确团队成员的职责和分工，制定协作流程和沟通机制， 确保患者信息的及时传递和有效沟通。
药物治疗选择原则及副作用管理
药物治疗选择原则
稳定性冠心病患者的药物治疗应遵循个体化、精准化的原则，根据患者的具体 病情和合并症选择合适的药物。
副作用管理
在药物治疗过程中，应密切关注药物的副作用和不良反应，及时调整药物剂量 或更换药物。同时，应教育患者识别药物副作用和正确处理方法。
心理干预效果评价及挑战应对
提供了具体的康复治疗与护理措施
共识详细阐述了稳定性冠心病患者的康复治疗与护理措施，包括药物治疗、非药物治疗、心理干预、生 活方式调整等方面，为医护人员提供了全面的治疗与护理方案。
未来发展趋势预测与挑战分析
个体化治疗与护理方案的进一步推广
随着精准医疗的发展，未来稳定性冠心病患者的治疗与护理将更加注重个体化方案的制定和实施，以 满足不同患者的需求。
。
03 稳定性冠心病护理实践
饮食指导原则及实施步骤
稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识
·全科医学继续教育·稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的40％以上，为我国居民的首位死因。
冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。
心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。
目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。
我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。
中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。
充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。
中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。
本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。
中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。
1适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。
稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。
2康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识解读PPT课件
05 患者教育与心理支持
患者教育内容
01
02
03
04
冠心病知识普及
向患者详细解释冠心病的病因 、病理生理、临床表现、治疗
方法及预后等相关知识。
生活方式干预
强调健康生活方式的重要性， 包括合理饮食、适量运动、戒 烟限酒、保持心理平衡等。
护理效果评价与改进
评价护理效果
定期评价患者的护理效果，包括症状 改善、生活质量提高、危险因素控制 等方面。
调整护理计划
根据患者的病情变化和护理效果评价 ，及时调整护理计划，以满足患者的 实际需求。
加强健康教育
对患者及其家属进行冠心病相关知识 的健康教育，提高他们对疾病的认知 和自我管理能力。
促进医护合作
降低医疗负担
02
通过规范康复治疗与护理实践，减少不必要的医疗支出，降低
医疗负担。
促进冠心病康复领域的发展
03
通过专家共识的解读，推动冠心病康复领域的发展，提高康复
治疗与护理实践的水平。
共识制定过程
成立共识制定小组
由心血管领域专家、康复治疗师、护士等多 学科人员组成共识制定小组。
文献回顾与证据总结
对稳定性冠心病康复治疗与护理实践的相关文 献进行回顾，总结证据。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践 中国专家共识解读
汇报人：xxx 2024-01-02
目录
• 引言 • 稳定性冠心病概述 • 康复治疗原则与方法 • 护理实践指南与建议 • 患者教育与心理支持 • 专家共识解读与展望
01 引言
目的和背景
提高稳定性冠心病患者生活质量
01
通过康复治疗与护理实践，改善患者的症状，提高生活质量。
稳定性冠心病合并心理问题诊疗2023年中国共识推荐
稳定性冠心病合并心理问题诊疗2023年中国共识推荐冠心病是临床上常见的心血管疾病之一，严重威胁人类健康，疾病负担较大。
心理问题不仅影响冠心病的发生、发展和治疗，同时还影响患者预后。
心脏疾病与心理疾病二者互为因果，互相影响，并可导致病情恶化。
该问题在基层临床实践中尤为突出，因国内尚缺乏稳定性冠心病（SCAD）合并心理问题诊疗的基层规范，为此中国医师协会心血管内科医师分会双心学组、北京医学会心脏心理分会组织相关专家制订了《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023年）1一、生活方式干预1∙相关知识科普对患者进行SCAD合并心理问题的知识教育。
2.饮食干预患者应采取低盐、低脂、低糖饮食，应注意营养均衡。
3.运动干预应根据患者具体情况制订个性化的运动干预计划，以不过多增加心脏负荷和不引起不适感为原则，对于老年人，提倡采用散步（每日1h,可分次进行∖保健体操、太极拳、八段锦等运动形式。
4.改善睡眠应对SCAD合并心理问题的患者进行睡眠卫生教育，建议改善睡眠环境、规律作息时间、减少卧床时间，避免睡前饮用茶或咖啡等兴奋物质，避免睡前刷手机等。
此外，戒烟限酒、控制体重亦有助于SCAD的预防和治疗。
二、心理疗法1.心理支持医师应认真倾听患者诉说不适症状和内心感受，尽量理解患者，并与患者共情，耐心向患者解释病情，鼓励患者及其家属增强对治疗的信心，并共同努力配合治疗。
2.认知行为干预主要针对因不合理认知导致的心理问题。
着眼点在于患者不合理的认知问题，通过改变患者对己、对人、对事的看法和态度解决心理问题。
3.情绪释放减压疗法结合中医针灸与西方心理学理念,让患者敲击特定的部位（如眉头、眼尾、眼下、鼻下、下巴、锁骨、腋下、头顶等），同时说出内心的压力事件，然后通过积极赋义转变信念和惯性模式，缓解身心不适。
4.音乐疗法根据患者的年龄、心理状态、文化程度、家庭背景、个人爱好等选择合适的音乐，同时为患者提供安静舒适的环境，每次治疗维持30-60min o5.冥想主要包括内观冥想（如观呼吸、身体扫描λ静坐冥想（如禅修、打坐Y正念冥想、运动冥想（如瑜伽、跑步\专注冥想等。
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识(全文版)
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识（全文版）根据2013年欧洲稳定性冠心病诊断和治疗指南定义，稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛。
冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，急性期通过血运重建和药物治疗，死亡率得到有效控制，但出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率高达25％，4年累积病死率22.6%，死亡病因中50％为再发心肌梗死。
冠心病是一种生活方式病，其治疗策略应药物治疗和生活方式改善并重，以期有效预防再发心血管事件和猝死，提高生命质量，减少反复住院和不必要的血运重建，合理控制医疗费用，使患者恢复最佳体力、精神状态及社会功能。
近50年的临床实践证明，心脏康复是冠心病稳定期治疗的最佳管理模式。
心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和戒烟处方。
有效的药物治疗是冠心病治疗的基石。
实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。
因此，中国康复医学会心脏康复专业委员会组织心血管预防和康复专家，撰写本共识，介绍药物处方管理需考虑的问题。
1药物处方管理是心脏康复中的重要内容冠状动脉粥样硬化的病理机制主要包括内皮功能损伤、炎症激活、血小板聚集、交感肾上腺素系统激活等，近30年来大量临床研究证实，改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素血管紧张素系统激活、调脂、降压和降糖药物可降低心血管事件和死亡率。
通过药物管理实现药物最大疗效是心脏康复中的重要内容之一。
心脏康复药物处方管理应遵循如下原则：（１）遵循指南建议给予规范化药物处方；（２）个体化选择用药方案；（３）关注药物的相互作用和不良反应；（４）关注药物对运动耐量的影响；（５）提高患者的服药依从性；（６）发挥临床药师的作用。
2010慢性稳定性冠心病管理中国共识
2010慢性稳定性冠心病管理中国共识慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。
稳定性心绞痛需要满足以下标准：近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式没有变化；无近期心肌损伤的证据。
明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗（pci）和冠状动脉旁路移植（cabg）术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。
有关慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗的内容，请参见中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]。
慢性稳定性冠心病的管理包括危险评估和二级预防的内容，二级预防的首要目标是预防心肌梗死和死亡，从而延长寿命;第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。
冠心病的二级预防是冠心病治疗的基础。
对于所有的稳定性冠心病患者，应建立合理的慢性病管理系统进行管理，这要求各地卫生系统、保健机构、医院和完整的保健实施系统通力合作；通过电话、网络、门诊等多个途径，加强与患者的沟通，建立交互的网络管理平台，纳入所有管辖患者。
管理的内容包括冠心病康复的各个方面：定期评估和控制血压、血脂、血糖等危险因素、改善生活方式（饮食教育、运动等生活方式调节及精神神经因素调节等）、二级预防药物治疗、判断何时需要进行pci和cabg等。
通过这样的管理可以显著改善患者的预后，降低再次住院率，控制或延缓冠心病进展，减少冠心病并发症，降低病残率和病死率，控制心肌缺血/心绞痛症状，提高患者生活质量。
本共识将就慢性稳定性冠心病管理实践中常见的问题，如生活方式的改善、危险因素的控制、运动康复、心肌缺血/心绞痛症状控制及精神心理康复等方面的内容作重点介绍。
1 稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。
1.1 临床评估病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。
“冠心病合并高血糖诊断与治疗中国专家共识”解读
“冠心病合并高血糖诊断与治疗中国专家共识”解读冠心病合并高血糖的“2/3”规律欧洲心脏调查这项研究纳入25个国家，110家中心，共4961例冠心病患者。
其结果在2004年9月德国慕尼黑ESC会上公布。
其中2107例因急性冠状动脉综合征（ACS）入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。
结果表明，多达“2/3”的冠心病患者合并高血糖，包括糖调节受损（IGR）或糖尿病；如果仅检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。
2003年11月，美国美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG 的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmo1/L。
此次调查中，如果以6.l mmol/L作为切点，高血糖漏诊率64％；即使以5.6 mmol/L作为切点，仍会漏诊48％。
欧洲心脏调查由此得出结论：①多达2/3的冠心病患者合并糖尿病前期及（或）糖尿病(IGR或DM)；②如果只检测FPG，约2/3高血糖人群会被漏诊；③即使调整FPG诊断切点，仍需做OGTT。
GAMI研究既往多认为，ACS患者检测出高血糖，可能与应激有关。
然而，2002年GAMI研究证实，AMI患者约2/3确实存在糖代谢异常，在出院时、出院3个月和12个月做OGTT，高血糖者分别占总人数67％、66％和65％，即一直维持“2/3”规律。
说明AMI合并高血糖者，近2/3是慢性高血糖，而不是一过性的应激反应所致。
NAVIGATOR研究对43 509例心血管高危者行OGTT检测，合并高血糖（包括IGR和糖尿病）者占62.5％，约为“2/3”。
在9125例合并心血管疾病、6641例合并ACS史、2830例冠脉血管重建、496例合并周围血管病、496例因周围血管病行血管重建或截肢、1047例合并卒中史、31 047例仅有心血管危险因素的患者中，高血糖者分别占65.8％、65.9％、68.7％、63.4％、63.4％、67.9％、61.6％，均大致符合“2/3”规律。
冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识
中国医师协会心血管内科医师分会2006-12-20第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为2/3目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。
欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。
研究纳入欧洲25个国家，110家医疗中心，共4961例冠心病患者。
其中2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。
除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖（FPG）检测，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。
研究结果于2004年11月正式发表在Eur Heart J上1。
研究结果表明，高达“2/3”的冠心病患者合并高血糖[包括糖调节受损（IGR）或糖尿病，图1]；如果单检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。
图1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况1在2005ESC年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。
2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L下调到5.6 mmol/L。
这样，有关FPG 的诊断切点就存在1997年6.1 mmol/L和2003年5.6 mmol/L两个标准。
欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L和5.6 mmol/L作为FPG诊断切点，对数据进行再分析。
结果显示，采用FPG水平6.1 mmol/L作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG水平5.6 mmol/L 作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。
这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。
值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激因素有关。
然而，2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3的确存在糖代谢异常。
2010慢性稳定性冠心病管理中国共识
2010慢性稳定性冠心病管理中国共识慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。
稳定性心绞痛需要满足以下标准：近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式没有变化；无近期心肌损伤的证据。
明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗（pci）和冠状动脉旁路移植（cabg）术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。
有关慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗的内容，请参见中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]。
慢性稳定性冠心病的管理包括危险评估和二级预防的内容，二级预防的首要目标是预防心肌梗死和死亡，从而延长寿命;第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。
冠心病的二级预防是冠心病治疗的基础。
对于所有的稳定性冠心病患者，应建立合理的慢性病管理系统进行管理，这要求各地卫生系统、保健机构、医院和完整的保健实施系统通力合作；通过电话、网络、门诊等多个途径，加强与患者的沟通，建立交互的网络管理平台，纳入所有管辖患者。
管理的内容包括冠心病康复的各个方面：定期评估和控制血压、血脂、血糖等危险因素、改善生活方式（饮食教育、运动等生活方式调节及精神神经因素调节等）、二级预防药物治疗、判断何时需要进行pci和cabg等。
通过这样的管理可以显著改善患者的预后，降低再次住院率，控制或延缓冠心病进展，减少冠心病并发症，降低病残率和病死率，控制心肌缺血/心绞痛症状，提高患者生活质量。
本共识将就慢性稳定性冠心病管理实践中常见的问题，如生活方式的改善、危险因素的控制、运动康复、心肌缺血/心绞痛症状控制及精神心理康复等方面的内容作重点介绍。
1 稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。
1.1 临床评估病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。
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稳定性冠心病患者血糖管理中国专家共识
一、概述
二、冠心病患者及其高危人群中高血糖的流行病学特征
中国冠心病患者中高血糖（特别是负荷后高血糖）的发生率更高，诊断率更低。
单纯检测空腹血糖（FBG），将会漏诊多数高血糖个体。
因此，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）应成为冠心病患者甚至仅存心血管危险因素患者的常规检测项目。
三、糖代谢异常对心血管系统的危害
⒈糖尿病是冠心病的等危症:具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来发生心肌梗死的危险性超过40%.
⒉负荷后高血糖与心血管疾病:FBG与负荷后血糖是反映血糖水平的两个重要参数。
与FBG相比，负荷后血糖对于心血管事件，心血管死亡和总死亡危险方面具有更好的预测价值。
因此，在临床实践中血糖水平（特别是负荷后血糖）应被视为冠心病患者危险评估的必要指标。
四、干预高血糖对心血管事件的影响
单用糖苷酶抑制剂不会引起低血糖事件，此类药物很少吸收入血，可最大限度地避免降糖治疗相关性心血管危害。
五、稳定性冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则
⒈在冠心病患者中筛选糖代谢异常
⒉稳定性冠心病患者的血糖管理
推荐将糖尿病合并冠心病患者的HbAI C控制在6.5%～7.0%。
对于高龄、糖尿病史较长、心血管整体危险水平较高、具有严重低血糖事件史、预期寿命较短以及并存多种疾病的患者，应注意避免低血糖。
冠心病合并糖尿病的患者，如血糖控制不满意，可咨询内分泌专科医师。
冠心病合并糖代谢异常的患者应强调早期预防。
对于存在IFG（空腹血糖调节受损：空腹血糖异常，OGTT2h血糖正常）和/或IGT的冠心病患者，应采取以改善生活方式（合理饮食、增加运动、控制体重等）为基础的干预措施。
对于IGT患者如改善生活方式后血糖控制仍不满意，可采取药物干预。
阿卡波糖是目前唯一被批准用于治疗IGT的药物。
⒊多重危险因素综合干预对于伴有糖代谢异常的稳定性冠心病患者，应在积极稳妥的控制血糖的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极有效的干预。
⑴降压达标：冠心病合并糖尿病的患者，血压应控制在130/80mmHg
以下。
首先考虑使用ACEI或ARB。
多数患者需联合用药。
⑵血脂达标：冠心病合并糖尿病患者，应积极使用他汀类药物强化降脂，
将LDL-C降至2.0mmol/L以下，混合性高血脂血症，必要时可联合应用贝特类或烟酸类药物。
⑶阿司匹林：如无禁忌证，建议长期服用阿司匹林75～150mg/d.
重视冠心病患者血糖的早期筛选和管理，综合控制多重危险因素是心血管专科医生与内分泌医生的共同使命。