讲稿(卵巢肿瘤)

卵巢肿瘤ovarian tumor 讲稿（第7版《妇产科学》）广西医科大学妇产科科教研室潘忠勉副教授学习目的和要求●了解卵巢肿瘤的WHO组织学分类●熟悉恶性卵巢肿瘤的临床分期●熟悉常见的卵巢肿瘤病理特点●掌握恶性卵巢肿瘤的临床表现、并发症、诊断●掌握良性与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断●掌握卵巢肿瘤的治疗原则●了解妊娠合并卵巢肿瘤的处理（自学）卵巢恶性肿瘤为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。

上皮性肿瘤好发于50-60岁妇女，生殖细胞肿瘤多见于30岁以下妇女。

缺乏早期诊断方法。

晚期疗效差，故死亡率居妇科恶性肿瘤之首。

第一节卵巢肿瘤概述●卵巢小，组织复杂，是肿瘤类型最多的部位。

●组织学类型多，有良性，交界性及恶性之分。

一、组织学分类WHO(1973)卵巢肿瘤组织学分类上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumors)生殖细胞肿瘤(germ cell tumors)性索间质肿瘤(sex cord stromal tumors)转移性肿瘤(metastatic tumors)一、恶性肿瘤转移途径1.主要是直接蔓延及腹腔种植；2.淋巴道也是主要的转移途径；三、临床分期I期肿瘤限于卵巢Ia 肿瘤限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞Ib 肿瘤限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；无腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞Ic Ia或Ib肿瘤，并伴有以下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞II期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散IIa 蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IIb 蔓延到其他盆腔器官；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IIc IIa 或IIb肿瘤，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞III期一侧或双侧卵巢肿瘤，并有显微镜证实盆腔外腹膜种植和（或）局域淋巴结阳性IIIa 显微镜证实的盆腔外腹膜转移IIIb 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线≤2cm，IIIc肉眼盆腔外腹膜转移灶最大径线＞2cm，和（或）局部淋巴结转移IV期超出盆腔外的远处转移四、临床表现1.良性肿瘤：发展缓慢(1)早期——肿瘤小，多无症状，妇检时偶尔发现。

(2)中等大：腹胀或在腹部触及，肿块边清，活动；(3)大或巨大：占满腹盆腔，有压迫症状。

叩诊中央为浊音，两侧为鼓音，无移动性浊音。

2.恶性肿瘤：（1）早期常无症状，有症状已晚期。

短期内有腹胀，腹块，消化道症状，肿瘤向周围组织浸润时则有腹痛，下肢肿胀;晚期表现消瘦，贫血等恶病质现象。

（2）检查：盆腔肿物多为双侧，直肠窝有不平、散在硬节，固定。

腹水，体表淋巴结肿大。

五、并发症1.蒂扭转：最常见好发于瘤蒂长、中等大、活动、重心偏症状：下腹剧痛，恶心，呕吐体征：患侧肌紧张，压痛，瘤体增大处理：确诊后及时手术2.破裂自发性、外伤性症状：腹痛，恶心，呕吐，体征：腹肌紧张，压痛，原肿物瘤缩小或消失，腹水处理：确诊后及时手术3.感染：扭转或破裂后，与肠管粘连，继发感染。

症状：腹痛，发热，胃肠症状体征：腹肌紧，压痛，体温及WBC升高。

处理：先抗炎、后手术切除肿块。

4.恶变：肿块短期内增大，出现腹水处理：尽快手术。

六、诊断根据病史、体征、辅助检查初步确定是否为卵巢肿瘤、估计良恶性、病理类型和临床分期1.影像学检查B超：部位、大小、形态、性质、提示良恶性，鉴别卵巢肿瘤、腹水、结核性腹膜炎，符合率>90%。

直径小于1厘米者不易测出。

腹部平片：畸胎瘤: 牙齿骨头CT MRI PET 显示有无肿瘤,良恶性,有无转移,与周围关系，腹水良性畸胎瘤CT2.肿瘤标记物：CA125：80%卵巢上皮癌高于正常。

浆液性囊腺癌更具有特异性。

AFP：内胚窦瘤有特异性。

未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤中含有卵黄囊成分，协助诊断意义。

HCG：原发性卵巢绒癌雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤3. 腹腔镜检查：能对盆腹腔观察，直视有无肿瘤，横膈、肝表面有无结节，但巨大肿块或粘连性肿块忌用。

4. 细胞学检查：腹水、腹腔冲洗液的细胞学检查对临床分期有意义七、鉴别诊断1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别：良性恶性病史：病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征：单侧多，活动，双侧多，固定，表面光滑实性或半实半囊，无腹水表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可找到癌细胞一般情况：良好逐渐出现恶病质B超检查：液性暗区，液性暗区内有杂乱可有光带间隔，光团，肿块界限不清边界清2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变ovarian tumor like condition：以滤泡囊肿、黄体囊肿多见，单侧，直径<5cm。

输卵管卵巢囊肿：炎症囊块，边界不清，常有不孕或盆腔炎史。

子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤变性，易与实性或囊性卵巢肿瘤混淆。

2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断：妊娠子宫：早、中期子宫增大变软。

B超,HCG有助鉴别.腹水：肝病或心脏病大量腹水应与巨大卵巢肿瘤鉴别。

3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：(1)子宫内膜异位症：盆腔病变使直肠窝有质硬、不平结节。

多有痛经、经多、不孕、孕激素治疗好转。

B超和腹腔镜检查，助诊。

3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：(2)结核性腹膜炎：常合并腹水、盆腔内粘连性肿块，多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核病史及症状，低热，盗汗。

特点：肿物位置高，不规则，边界不清，固定，叩诊鼓音与浊音分界不清，压之有揉面感。

抗结核抗体，TB－DNA－PCR，剖腹探查或腹腔镜检有助诊断。

3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断：（3）转移性卵巢肿瘤：消化道癌、乳癌（4 ）生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌八、恶性肿瘤预后●与临床分期、病理类型和分级、年龄、术后残留病灶等有关。

●Ⅰ期局限于包膜者5年生存期90% 。

总的5年生存率很低，仅25－30％九、随访及监测●易复发，长期随访及监测。

系统治疗后第1年内，每3个月1次；第2年后，每4-6各月1次；第5年后，每年1次。

●内容：症状、体征、全身及盆腔检查，影像学和血清肿瘤标志物。

十、预防●1、卫生宣教：避免高胆固醇饮食。

高危妇女可服避孕药。

●2、开展普查普治：30岁以上，B超，Ca125●3、早期发现及处理：卵巢增大或囊肿有下列情况者，应该手术---①卵巢实性肿块，②卵巢囊肿大于8cm，③青春期前和绝经后期，④生育年龄在服避孕药者，⑤囊肿持续存在超过2个月●4、严密随访高危人群：有乳腺癌，直肠癌者第二节卵巢上皮性肿瘤●1、卵巢上皮性肿瘤最常见，分良性、恶性、交界性。

●2、交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，上皮细胞增生活跃，细胞层数增多，核异型和核分裂相增多，但无间质受润。

生长缓慢，转移率低，复发迟。

一、病因●1、危险因素：未产、不孕、初潮早、绝经延迟。

持续排卵假说：使卵巢上皮不断损伤与修复，细胞突变的可能性增加。

●2、遗传因素：10%卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。

BRCA1基因突变。

二、病理组织学分G1、G2、G3，分级对预后的影响较组织学类型更重要。

下面介绍几种常见肿瘤的病理特点浆液性囊腺瘤serous cystadenoma1.多为单侧表面光滑囊性壁薄2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮细胞3.囊液：浆液性，淡黄或无色4.乳头型恶变率50%浆液性囊腺癌serous cystadenocarcinoma1.大，表面不平，囊实性。

2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死浆液性囊腺癌(左卵巢菜花样肿物)浆液性囊腺癌3.镜下：上皮明显增生≥4层，细胞异型显著，间质有浸润。

4.预后较差粘液性囊腺瘤mucinous cystadenoma1.多为单侧、圆形、大、表面光滑，囊性粘液性囊腺瘤体积可巨大粘液性囊腺瘤2.囊壁：纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮3.囊液：胶冻样粘液4.腹膜粘液瘤:Myxoma peritonei粘液性上皮细胞种植腹膜上继续生长，分泌粘液5.恶变率5-10%交界性粘液性囊腺瘤borderline mucinous cystadenoma●1、较大，单侧多见，乳头小。

●2、镜下：上皮复层不超过3层、核轻度易型、核大、深染、无间质浸润。

粘液性囊腺癌mucinous cystadenocarcinoma1.多为不规则，表面不平，囊实性2.内容物：质脆、乳头状，伴出血坏死3.镜下：囊壁粘液性上皮明显增生≥4层，细胞异型显著，间质有浸润。

4.预后较差，但较浆液性好。

三、治疗首选手术1、卵巢良性肿瘤治疗原则：根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围。

年轻：尽量作一侧或双侧卵巢肿瘤剔除绝经前后：全宫+双附件必要时术中冷冻病理切片2、交界性卵巢肿瘤●（1）全面的手术分期或肿瘤细胞减灭术。

●（2）年轻的Ⅰ期患者可保留生育功能。

●（3）化疗：有残留病灶和复发患者。

3、恶性肿瘤治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。

（1）手术：手术起关键作用，首次手术更重要。

●早期（Ⅰ、Ⅱ期）：全面确定分期的手术。

●步骤：腹水或腹腔冲洗液送细胞学；后全面探查；对可疑病灶或易转移的部位多处取材做组织学检查；全子宫和双附件切除；尽可能切除所有明显的转移病灶；大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。

晚期卵巢癌：切除原发病灶，尽可能切除转移病灶，必要时切除部分肠管、膀胱和脾等。

对于手术不能切除者，可先行1-2疗程化疗后再手术。

手术中放弃一个旧观点●旧观点：晚期病人仅做剖腹探查及活检。

●新观点：尽量争取肿瘤细胞减灭术。

●上皮性卵巢癌保留生育功能条件：●1、年轻，渴望生育。

●2、Ⅰa期。

●3、细胞分化好（G1）。

●4、对侧卵巢正常。

（外观？284页）●5、有随访条件。

（2）化疗主要的辅助治疗，卵巢上皮性癌对化疗较敏感切除满意—预防复发切不净—暂时缓解，延长寿命无法切除—使肿瘤缩小，创造手术机会可以不需化疗者：G1的Ⅰa，Ⅰb期。

化疗方案强调规范化疗1、上皮性一线方案：铂类联合紫杉醇TAXOL（紫杉醇）＋DDP（或卡铂）2、早期患者3-6疗程，间隔4周3、晚期患者6-8疗程，间隔3周4、老年患者：可以考虑单药化疗5、复发和难治患者：铂类敏感？二线药？放射治疗治疗价值有限，对于局部病灶可考虑。

卵巢上皮癌的其他治疗免疫治疗和激素治疗正在研究中。

第三节卵巢非上皮性肿瘤包括生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移性肿瘤。

一、卵巢生殖细胞肿瘤ovarian germ cell tumor（一）、病理畸胎瘤teratoma成熟畸胎瘤（皮样囊肿）1.良性肿瘤，20-40岁多见；2.多为单侧、圆形，壁光滑、囊实性；3.常有“头节”，内层为复层扁平上皮，内含皮脂、毛发，牙齿、软骨等。

4.恶变率2-4%，“头节”易恶变。

未成熟畸胎瘤1、恶性，年轻多见，表面不平，实性或混合性。

2、镜下：2-3层的未成熟胚胎组织，主要为原始神经组织。

3、转移及复发率高，但有未成熟肿瘤组织向成熟转化的特点，即恶性逆转现象。