枸橼酸抗凝在CRRT中的应用ppt课件
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枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
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枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
CRRT的抗凝ppt课件
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、
抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮
心肌梗死等血栓栓塞性疾病
结论
等潜在出血风险的疾病
有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿
严重创伤或外科手术后24小时内
导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、
急性感染
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h； 或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注，
（30-60）
维持剂量 5～10 IU/（kg· h）。
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s
（60-80）（1～1.4倍）
合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50% 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
不宜选择枸橼酸钠
CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝； 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发 生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗 凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、
抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮
心肌梗死等血栓栓塞性疾病
结论
等潜在出血风险的疾病
有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿
严重创伤或外科手术后24小时内
导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、
急性感染
明确抗凝剂的使用禁忌
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h； 或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注，
（30-60）
维持剂量 5～10 IU/（kg· h）。
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s
（60-80）（1～1.4倍）
合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50% 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
不宜选择枸橼酸钠
CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝； 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发 生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗 凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
0.87mg的钙)，约占 血浆总钙的40%～
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
枸橼酸抗凝 ppt课件
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ppt课件
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
ppt课件
21
碳酸氢盐置换液
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与 Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生 产及储存
电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱， 可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
ppt课件
16
常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享ppt课件
C辅R助R检T查抗凝目的 及原则
辅助检查
辅助检查
考虑合并脓毒 性休克，拟行 CRRT治疗。
抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater
PV
葡萄糖
BLD
酸钙
SAD V
V PA
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
枸橼酸局部抗凝流程
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
CRRT抗凝的目的和原则
目的： • 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 • 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
CRRT中的抗凝治疗培训课件
（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
9
CRRT抗凝特点
• 为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT = 180 ~ 220 秒之间 • 下列情况仍可引起血栓形成：
体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小 血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管 血液浓缩或粘滞度增高：Hb >150g/L, CVVH (后稀释) • 抗凝剂剂量存在病情及个体差异 • 需要动态监测凝血功能：ACT q1~2h (床旁)及APTT • 抗凝过度会导致出血风险增高
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
10
CRRT抗凝治疗的监测
• 临床观察： 皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑 伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口 内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内
• 一般指标： ACT q1~2h (床旁) 凝血全套(每次CRRT前后)：PT, APTT, Fib, D-dimer 血小板
(透析液：Na+ 117 , K+ 4 , Mg++ 1.5 , Cl- 121.5 , G 0.5- 2.5% , Ca++=0 )
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
12/30/2023
CRRT中的抗凝治疗
5
普通肝素
(Unfractionated heparin)
优点： • 有效，给药方便 • 医师较熟悉 • 价廉，容易获得 • 有拮抗剂：鱼精蛋白
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
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●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
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●
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适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
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英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸钠抗凝在CRRT中的应用-精品医学课件
其他
1、当输液管接在血泵之前时，请勿使用精密 排气输液管
2、此处的Ga均指离子钙（血气），不是血清 总钙（检验科）
3、建议透析时同时连接动、静脉端，启动血 泵50-100ml∕min
4、crrt时避免动静脉反接，无效循环。
5、上机前，血管通路的评估：20ml注射器连接动脉 腔，注射器应在6秒内被冲满，相当于血流量 可达200ml∕min 6、正确的冲封管：盐水脉冲式冲管，盐水 2ml+肝素2ml正压封管 7、净滤出量=滤出量-（枸橼酸钠量+GaCl量） 8、血液灌流：血流量调整：100-130ml∕min， 过快：吸附效果差，所需治疗时间长。过慢： 易于凝血。建议空气回血，避免毒素回体 血浆置换：130-150ml∕min 9、CVVH与TPE之间的转换（贝朗、百特）
局部枸橼酸抗凝技术在连 续性血液净化中的应用
内容
1、前言 2、枸橼酸抗凝的原理 3、枸橼酸在crrt中的应用 4、应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
►►不断摸索、不断学习中前行
►普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
►普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝 血功能的影响。
►无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲 洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的 危重病人难以耐受。增加病人经济负担
一、切记枸橼酸钠和氯化钙的接入位置，避免接 错。双人核对 二、1、影响枸橼酸钠用量的因素：血流速度、置 换液速度、脱水速度
2、 影响氯化钙用量的因素:枸橼酸钠速度， 置换液速度，脱水速度（请勿随意调节以上参数） 三、若血泵停止2分钟以上必须关闭枸橼酸泵及氯 化钙泵。主张盐水冲管回血，避免体外血液凝集
►代谢性碱中毒和高钠血症：置换液或透析液中碱基及钠 浓度过高所致。 ►代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志。 ►低钙血症：血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响， 早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 ►高钙血症 ►感觉异常 ►心律失常 ►心跳骤停
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
通过连续的液体平衡和电解质调 节，CRRT治疗有助于纠正水、电 解质紊乱和酸碱平衡失调。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT的枸橼酸抗凝
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
推注0.3ml/kg 增加6ml/h
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
.
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
CRRT中的抗凝的原理
一、凝血途径
.
2
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
酶
.
3
枸橼酸抗凝示意图
.
4
枸橼酸抗凝
一、枸橼酸液
3%枸橼酸初始速度：血流速的1.2-1.5 倍。例如：BFR180ml/min， 3%枸橼酸 泵速216-270ml/h
.
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速
.
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枸橼ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ抗凝在CRRT中的应用
肝素抗凝的优缺点
优点
疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和
缺点
HIT 出血发生率高 药代动力学多变 受AT III水平干扰
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
持续肾脏替代治疗管路 寿命
• 满足治疗要求 • 降低治疗费用 • 减少重新安装管路的护理时间
18 – 30 hr
1. Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits.
3. 4.
Kox Tan
WJ, HK,
Rohr U, Baldwin
Waurer H. I, Bellomo
RP.raCcotinctainl uaospusecvtesnoof-rveennaolursephlaaecmemo枸feilntrta橼tthioe酸nrawp抗iyth. Ion凝uttJa在AntritcCifoROagrRguaTlan中tsio1n的9in96应h;ig1h用9-:r1is0k0p-5a.tients.
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
枸橼酸钠抗凝的优缺点
优点
缺点
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长
抗凝监测方便 增加生物相容性
操作复杂 需要丰富临床操作经验
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
肝素/低 分子肝素
首剂量1000U-3000U。 经动脉管路，以后持续注入5-15U/(kg.h) 。 每4小时检测APTT，两倍正常值抗凝充分。
枸橼酸钠
滤器前持续注入4% 枸橼酸钠180-220 ml/h 控制滤器后Ca2+浓度0.25 - 0.35 mmol/L； 静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h； 控制体内Ca2+浓度1.25 -1.35 mmol/L；
阿加曲班
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
局部抗凝治疗的优点
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
Intensive
Care
Med
2000;
26:
1652-7.
抗凝是CRRT顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
目前CRRT临床常用抗凝技术
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素
枸橼酸
CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正 常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
重症的病人
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
5
为什么我们需要抗凝血 剂?
低分子肝素抗凝的优缺点
优点
HIT发生率低 较稳定药代动力学 较稳定的抗凝效果
缺点
代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗凝活性不易检测
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.
2. Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗
凝效果可长达4h。
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，
大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应 加重及低血压事件。 滤器寿命理想（30h）三分之一
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用