运营知识介绍川分运营服务部

如实告知
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问 的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影 响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十 日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同； 发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
• 报案期限：１．身故类：１个工作日内 ２．健康类：３个工作日内
注：报案期限是指权利人自知道保险事故发生之日起以工作日计算
序号
索赔类别
1
身故
2
残疾
3
重大疾病
4
住院/医疗
5
豁免保费
理赔所需资料
申请人 受益人/法定继承人
/监护人
被保险人/监护人 被保险人/监护人 被保险人/监护人 被保险人/监护人
所需资料 1、基本资料 2、居民死亡医学证明及火化证明 3、被保险人户籍注销证明 4、受益人身份证明和关系证明 5、意外事故证明（意外身故） 1、基本资料 2、残疾鉴定书 3、意外事故证明（意外残疾） 1、基本资料 2、病历、诊断证明 3、重疾诊断证明书（病理、特检报告） 1、基本资料 2、病历、诊断证明 3、住院费用收据原件、医疗费用清单 1、身故请参阅序号1 2、残疾请参阅序号2且必须达到全残 3、重大疾病请参阅序号3
对于住院医疗险种，在等待期内发生的住院，无论是否延续 至等待期后，均不承担保险责任。
报案
报案:是被保险人及受益人的法定义务；是指保险标的出险后，报 案人将该事故情况通知保险公司的行为。
• 主体：保险金受益人、被保险人亲属、朋友、和保险事故的知 情人、保险公司代理人．
• 方式： 1．电话（传真）报案:4006368888 2．E-mail:clmlifeisgreat 3. 柜面
等待期
在客户首次投保或非连续投保本保险时， 条款规定在合同 生效之日起某段时间内发生的保险事故，保险公司不承担保险责 任，这个期限称之为等待期。
续保或被保险人因意外伤害事故而导致的保险事故，无等待 期。
等待期的长短可因险种而异，常见为90天。如我司的住院费 用医疗保险A、顺鸿重疾提前给付等待期均为90天。
A+C
免体检 免体检
A+B+C A+B+C+D A+B+C+D+E
免体检
A
A+C
A+C
A+B+C
200<SUM≤300 >300
A+B+C+D+E+F A+B+C+D+E+F+G
体检流程
体检通知书 预约客户 指定医院体检 公司领取体检结果
体检注意事项
• 体检时效(收到通知书后15天内) • 体检通知书、客户身份证明、一寸照片 • 体检前一天注意清淡饮食 • 空腹 • 女性须避开生理期 • 注意休息
报案渠道
分公司柜面
在线报案lifeisgreat 电子邮件: clmlifeisgreat
续期管理
续期服务
保费管理
后台
个人业务渠道、银行保险渠道、 经代（中介）渠道客户的续期收 费业务，及相关的收费队伍管理、 收费效率统计分析、收费制度研 拟、保费计划完成、教育培训等 事项。
目录
新契约流程 一般投保规则 体检规则 职业篇
特殊理赔资料的获取
1、死亡证明：
若客户在医院死亡，由医院出具《居民医学死亡证明书》； 若涉及刑事案件死亡，由公安机关出具死亡证明文件；若在家中 死亡，未送医院抢救或报公安机关查证死亡原因，由户口所在的 街道办事处（城镇居民）或村委会（农村人员）出具死亡证明文 件。
若客户失踪，需出具人民法院《宣告死亡判决书》。但应注 意其时限因导致失踪的原因不同而不不同：
寿险、重疾险体检规则
被保险人 年龄 体检保额（万元）
18—40周岁
41—45周岁
46—50周岁
51－55周岁
56岁以上
1≤SUM≤5 5<SUM≤10 10<SUM≤20 20<SUM≤30 30<SUM≤50 50<SUM≤100 100<SUM≤200
免体检 免体检 免体检 免体检
免体检 免体检 免体检
投保单审核、投 保单扫描、归档;
投保单录入、投 保单复核、保单打印、 保单品质管控；
个/银案件的核保（风险评 估）；定点体检医院的管理； 风险管控（制度拟定、系统 优化、产品核保建议、再保 事务、核保知识的培训和咨 询、核保人指导等）。
客户服务
呼入业务: 业务咨询 投诉受理 理赔报案 电话和地址变更
四川分公司（筹）主管《东方计划》培训
一、新契约流程简介
新契约流程图
二、一般投保规则
名词释义
1、风险保额： 2、体检保额： 3、重大疾病保额：
一般规则之保额限制
同一被保险人累计重疾险保额不得超过100万； 同一被保险人累计永久完全残疾（ＴＰＤ）保额不得超过200万； 最低保额：参见具体险种条款。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保 险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影 响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险 金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不 得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责 任。
反洗钱法相关规定：
单个被保险人当日投保保险费金额累计达到人民币现金2万元（含）以上 或转账20万（含）以上
交单时还需提交的资料：
投保人、被保险人、受益人身份证或户口复印件及关系证明。
一般规则之拒保疾病
癫痫、智力发育不全、脑外伤后遗症、精神科疾病如： 痴呆、精神后遗症等；
重度残疾，如：两肢以上断离、双目失明、手指缺失 四指以上而从事危险工作者；
呼出业务: 100%新契约回访 续期提醒 理赔回访 退信回访
客户服务
为您服 务!
电话管理
保全管理
4006368888
保全项目
寿险公司为了满足客户不断变化的 需求，维持契约的持续有效，就必 须提供各种服务，即通常所说的售 后服务，我们把寿险的售后服务称 为契约保全，简称保全。
变更类
给付类
核保类
其他
理赔
1、调查的定义： 保险理赔调查是指保险人在面对保险索赔时，对
客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行全面 深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的 整个过程进行完整系列调查的企业经营行为。理赔调查 是理赔人员及其他有关人员为查明和证明理赔案件的事 实而进行的调查活动。
2、调查的意义： ①维护理赔的正确性和公正性； ②防范风险； ③提高理赔的效率和质量。
索赔时效
索赔时效，即法律规定的保险金请求权存在的期 间。是指享有保险金请求权的人，就保险事故造成其保险 利益的损失向保险人提出赔偿请求的最长期限。
索赔时效是一种灭失时效，超过保险金请求权存在的 期间，索赔时效会因为逾越时效而消灭。
人寿保险的索赔时效：5年 人寿保险以外的其他保险的索赔时效：2年
理赔调查
的行业、职业/工种，参照其工作内容并以《职业分类表》中风险等级 最接近的职业来确定职业代码与费率。该类情况须在投保单上扼要描述 其具体工作内容 ，以供核保人员审核评估并确定最终的费率！
理赔基础知识
理赔的定义
1、实现保障 2、规范经营 3、树立品牌
理赔服务标准
中新大东方理赔的服务特点 对于资料齐全无需访查的简易案件，我们会 在24小时内结案； 医疗险无需调查的案件5个工作日结案，需调 查核实的10个工作日结案； 身故、重疾、残疾案件15个工作日结案。 对于案件情形特别复杂的，最长不超过30日。
一般规则之保额限制（续）
职业与保额：
职业类别 5类
非意外险最高限额 30万元（含）
意外险最高限额 20万元（含）
6类
20万元（含）
10万元（含）
一般规则之保额限制（续）
特殊人群 未成年人(小于18周岁)
最高保额限制 风险保额：30万（其中意外险保额限10万）；重大疾病保额：15万
学生(18-25周岁的无固定 风险保额：30万（其中意外险保额限10万） 收入的全职学生)
常见的调查案件
• 早期出险案件 • 属于责任免除事项 • 有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能 • 疑难案件 • 预计给付金额达到一定标准时 • 理赔人员认为应当调查的其他案件
调查的原则、时效
一、原则： 实事求是与效率 遵守法律和保守秘密 成本—效益的原则
二、调查时效 平均调查时效：5个工作日 疑难案件不超过25日（保险法规定结案时效≤30天）
理赔所需资料
1、基本资料包括：理赔申请书、保险合同原件、被 保险人的身份证明、受益人账户号或银行卡号。 2、必要时，需提供其他能够确认保险事故性质、原 因的证明材料。 3、如委托他人办理，需填写《理赔委托书》并提交 委托人及受托人的身份证明，必要时需公证。
目录
一、索赔时效 二、理赔调查 三、理赔特殊资料的获取 四、专业名词释义
意外事故——2年
非意外致下落不明——4年 战争——战争结束后2年
特殊理赔资料的获取
理赔
核赔
调查
理赔的宗旨:
客观地落实客户应得的保障
工作要求
确认我们的理赔是有依据的. 确认我们赔付的金额是正确的. 确认我们的理赔金付给了正确的人 树立公司市场口碑 创建高品质理赔团队
理赔的原则:
恪守信用 实事求是 公平合理
理 赔 服 务 须 知 -- 报 案 渠 道
电话报案: 400-636-8888
一般规则之交单要求
交单时所需提交的基本资料
投保书 业务员报告书 银行自动转帐授权书 人身保险投保提示 存折/银行卡复印件 投保人身份证复印件 红利演示表（分红险） 利益演示表（万能险）
特别提示：当被保险人为1周岁以下幼儿（含一周岁） 时，投保时须提供出生医学证明或户口本复印件。
一般规则之交单要求（续）
无业（离退休人员、无业 风险保额：30万（其中意外险保额限10万） 人员、下岗人员、家 庭主妇）
孕妇
风险保额：30万；若怀孕七月以上、生产一月以内不得投保意外险 以及短期险,投保时需提供产前检查报告或体检。
军人
风险保额：30万(不包括文职军人)
特别约定：根据中国保险监督管理委员会的规定,未成年人死亡保额累计不得超过人民币10万元。因 此，若被保险人18周岁前身故，本保险合同及其它保险合同累计给付死亡保额以上述金额为限，并 无息退还剩余保额所对应的已交保费。
简易案件:理赔申请材料齐全,保险事故经过清晰,无需进行访查即可作出 理赔结论，赔付金额在2000元以下的案件。
Байду номын сангаас
理赔服务标准
中新大东方理赔的服务特点
?? 如果您对理赔结果有疑问
填写《客户意见表》,我们会在收到该材料后3 个工作日内电话回复您
可E-mail至公司理赔信箱（clmlifeisgreat),预 约或联系公司理赔人员,我们会在3个工作日内 回复
既往体检资料有效性的规定
• 本公司体检资料有效期为六个月
• 6个月内由单位或学校统一组织的在二级以上公立 医院的体检资料，经过本公司同意后，可以视为 有效的体检资料
四、职业篇
查定职业的操作指引
• 根据所处行业、职业/工种、工作内容及风险情况来确定其职业代码 • 若从事多种职业（兼职），以职业风险等级较高的一种确定职业代码 • 如客户实际从事的工作无法在《职业分类表》上查到，请根据客户从事
慢性酒精中毒； 严重高血压； 严重肝病，如肝硬化、慢性活动性肝炎； 糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症；
一般规则之拒保疾病（续）
脑血管病，如脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形、颅内动脉瘤等； 高危妊娠； 凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病； 吸毒、性病、艾滋病或HIV阳性； 核保人审核后需要拒保的其他情况
中新大东方人寿保险有限公司 四川分公司运营服务部
目录
•运
营
概
述
•新 契 约 和 核 保
•客
户
服
务
•理
赔
•续
期
管
理
运营工 作
新契约核保
客户服务
续期服务
理赔服务
新契约核保
新契约核保
新契约
核保
新契约/核保的职责:
快速、高效、准确地制作保险合同 最大限度地承保客户的投保申请 合理控制运营风险 推销新契约核保决定
契约调查及高额件财务资料要求
什么是契约调查？
契调标准：风险保额≥50万 对于未达上述标准的投保件，核保人员可视被保险人投保
的具体状况决定是否进行契约调查。 根据反洗钱法的相关规定：个险单件投保人保费大于20万
元以上，必要时需要了解投保动机、资金来源、公司规模 等情况；
三、体检规则