手外科电子病历
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龙岗中心医院 深圳市 手外科专科医院 第九人民医院
卫生机构(组织)代码：45576968444030611A1001
医疗付费方式： 健康卡号：
住 院 病 案 首 页（一）
第 11次 住院 病案号：2
姓名: 性别： 1.男 2.女 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁 国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 转 科 2. 转 科 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 出院时间： 门（急）诊诊断： 疾病编码： 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
手外科专科检查及手术记录-可打印
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别：肝胆外科床号：17住院号：0000040296患者ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度:可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼次/分血/mmHg吸压一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者ID：0000544017 ：桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史述者：桂芬可靠程度: 可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石〞，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎〞收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病〞史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
手外科专科检查及手术记录 可打印
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
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损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 质控护士： 住院医师 编码员 质控日期： 年 月 日 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类： 10.其他类：
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士 病案质量：
主任（副主任）医师 进修医师 1.甲2.乙3.丙 质控医师：
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手术及 操作日期
医疗机构: 深圳市罗湖区人民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 病房： 床 实际住院 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无 科 天
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_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
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10.其他类：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
第 1 页
病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术及 操作名称 手术 级别
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（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
手外伤病历书写范文
手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：。
手外伤的病历怎么写门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：护理病历书写范文书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。
1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
门诊电子病历书写基本规范PPT课件
12
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
16
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010年卫生部《病历书写基本规范》
手外伤病历
住院记录姓名：地址：性别：职业：农民年纪：岁住院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈说者：患者自己主诉：左拇指外伤后痛苦、流血伴功能阻碍 1 小时。
现病史：患者于 1 小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感慨处痛苦，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以 " 左拇指挤压伤 " 收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其亲密接触史，无重要外伤史，无输血史，无药物及食品过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于祖籍，无疫区久居史，生活规律，无特别喜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否定家族成员中有遗传性疾病及传得病史。
体格检查℃P80 次 / 分R20次 / 分BP130/90mmHg一般状况好，发育正常，营养中等，神志清，难过貌，查体合作。
浑身皮肤粘膜无黄染，浅表淋奉承未涉及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。
外耳道无异样分泌物，鼻腔通气优秀。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未涉及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理曲折存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，两侧巴氏征阴性。
外科状况：左拇指指甲零落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2 甲床逆行剥脱，创面有大批污物，剥脱甲床伤害，部分缺失。
辅助检查2011-03-19 ，左手 X 线片：骨质未见异样初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18 ： 10初次病程记录病例特色：1.中年男性，既往体健。
2.患者于 1 小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感慨处痛苦，流血，不敢活动。
普通外科电子病历模板
植入性医疗器械使用登记、同意表手术时间：年月日填写说明:1、此表格由手术医师填写；2、产品资料粘贴处应粘贴产品合格证及有关序号的条形码等;3、此表必须在手术当天完成；4、此表情附在病人手术病历内。
第2页***医院手术记录单医师：手签:第1页***医院手术知情同意书住院号：患者姓名：性别：年龄：床号：入院诊断：术前诊断: 拟行手术名称:麻醉方式：谈话内容：术中、术后可能发生的意外，术中困难、手术效果，并发症及防治措施等。
1.麻醉意外2. 术中大量出血。
3. 术中误伤组织，器官。
4. 术中、术后突发心脑血管病而危及生命。
5. 术后伤口感染，不愈合，出血。
6. 术后左侧斜疝复发可能。
7. 术后局部疤痕形成，影响美观。
8. 如术中须行人工补片，术后发生异物反应、感染等，需二次手术治疗9. 其他意外。
医师签名: 手签:患者意见：委托人意见：签名：年月日签名：年月日姓名: 第1页病案号: 住院号:病程记录（一）病程记录（二）病程记录（三）第7页***医院入院记录住院病区：住院号：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况:职业出生地省（市）县民族国籍身份证工作单位及住址电话户口地址邮编联系人关系地址联系人电话入院日期时间病历书写日期时间特殊生理特殊工种特殊治疗病史叙述堵可靠程度住院病区:住院号:医师签名：手签：入院诊断：医师签名：手签:诊断时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：修正诊断：医师签名：/ 手签：修改时间：。
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腰突症患者刘传发，男，51岁，工人，因“右腰痛反复发作10年，加重伴右腿痛10余天”入院。
患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛，每次劳累或受凉后发作，自服“芬必得”后可好转。
曾在五年前就诊我院中医科，予以牵引治疗，无明显效果。
十余天前患者打牌后出现右侧腰腿部疼痛，为持续性酸胀样疼痛，并逐渐加重，伴有麻木感，疼痛初位于右侧下腰背部，后累及右侧臀部、右侧腹股沟及大腿后内侧，并逐渐蔓延至右小腿和足背外侧，伴有间歇性跛行，行走距离约十米。
疼痛剧烈，影响患者正常活动和休息。
病程中患者饮食可，大小便正常。
今日患者就诊于我院门诊，门诊MR示“腰3/4椎间盘变性伴突出，腰4/5椎间盘变性伴脱垂，腰椎退变”，遂以“腰椎间盘突出症，腰椎不稳症”收治入院。
既往体健，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史。
随社会人群预防接种。
否认外伤史、手术史和药物过敏史。
有弯腰搬运重物的工作史；吸烟30余年，每天10支；饮酒30余年，每天半斤。
否认家族遗传性疾病史。
入院检查：T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：125/75mmHg。
神清，发育正常，营养良好。
步入病房，跛行步态，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双眼睑不肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳无溢液，鼻中隔无偏曲，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，甲状腺未及肿大。
胸廓无畸形，胸廓挤压试验（－），双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未及干湿罗音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛和反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，腰部活动轻度受限，腰3、4椎体和腰4、5椎体棘突正中及棘突右侧旁轻度压痛及叩击痛，向右下肢放射，双下肢肌肉无萎缩，能自主活动，肌力Ⅴ级，右侧直腿抬高试验40°（＋），左侧直腿抬高试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性；右侧膝跳反射减弱，左侧膝跳反射正常；右侧跟腱反射稍减弱，左侧跟腱反射正常；右侧拇趾背伸肌力稍减弱；右小腿外侧及右足背外侧触痛觉减退。
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2014-09-11， 14:15 首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”于2014-09-11 14:05:16入院。
一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。
2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。
3、入院查体：T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。
神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。
4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。
5、X线示：左中指末端骨折。
二、初步诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。
医师签名：袁智文2014-09-11 19:00 术后首次病程记录患者因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”收入院。
入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤。
入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。
术程顺利，生命体征平稳，术毕安返病房，术后予石膏托外固定，抗感染、伤口换药、对症及支持治疗。
医师：袁智文2014-09-12 09:00 袁智文主治医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。
查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。
左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。
袁智文主治医师查房后示：现目前患者病情稳定，继续予防感染、伤口换药等治疗。
注意观察患指皮瓣血运情况。
医师：袁智文2014-09-13 09:00术后第二天，患者诉伤口疼痛较昨日减轻，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。
查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。
左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。
目前患者病情稳定，治疗上暂同前，注意观察患指皮瓣血运情况。
医师：袁智文2014-09-14 09:00术后第三天，患者诉伤口疼痛较前明显减轻，未诉其他特殊不适，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。
查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。
左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。
医师：袁智文2014-09-17 09:00 袁智文主治医师查房记录今日查房，患者诉伤口轻度疼痛，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。
查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。
左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料干结固定，中指指体肿胀减轻，伤口创缘对合良好，无红肿渗液，皮瓣颜色红润，血运良好，皮片大部分成活，部分结痂。
袁智文主治医师查房后示：目前患者病情稳定，继续抗炎对症治疗，密切观察患指皮瓣血运情况。
2014-09-11， 14:15 首次病程记录患者韦国军，男，37岁，因“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”于2014-09-11 14:05:16入院。
一、病例特点：1、中年男性，明确外伤史。
2、患者缘于30分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。
3、入院查体：T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg。
神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。
4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。
5、X线示：左中指末端骨折。
二、初步诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。
医师签名：袁智文2014-09-11，14:20术前小结一、简要病情：1、患者“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
”收入院。
2、患者缘于30分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。
3、专科情况：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。
4、X线示：左中指末端骨折。
二、术前诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
三、手术指征：1、外伤史明确；2、无手术禁忌症；3、患者同意手术。
四、拟施手术名称和方式：左中指清创，带蒂轴型皮瓣修复，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定五、拟施麻醉：神经阻滞六、注意事项：1、注意术前术中及术后患者生命体征变化情况；2、注意无菌操作；七、手术者术前查看患者相关情况：患者一般情况良好，生命体征平稳。
医师：袁智文姓名：韦国军性别：男年龄：37岁手术日期：2014-09-11 14:25:00手术前诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
手术中诊断：左中指挤压伤：1、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。
手术者：袁智文助手：张天宇、何明拟施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定已施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定麻醉方式：神经阻滞麻醉麻醉者：袁智文手术经过：1、麻醉生效后，患者仰卧位，患肢外展90度置于手外科手术台上，止血带止血，碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾。
2、术中见：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐。
3、清创：由表及里清除失活及坏死组织，修剪皮缘约2.0mm，在电子显微镜下找到断端神经并标记，结扎双侧指固有动脉，将指深屈肌腱及指深肌腱修剪后回缩软组织内，用咬骨钳将左中指中节缩短至指骨远段，挫平骨端，双氧水及生理盐水冲洗干洁创面，碘伏浸泡约10分钟。
4、修复：于左中指中节桡背侧设计一与指端缺损创面大小相仿的皮瓣，以左中指桡侧指固有动脉指背支为轴线，中节远端桡侧为皮瓣旋转点，在皮瓣与创面见作开放性隧道，用手术刀沿设计线切取皮瓣，将皮瓣从深筋膜浅层掀起，保护皮瓣内静脉4条及神经1条，沿轴线分离血管蒂至中节远端旋转点，将皮瓣逆行覆盖缺损创面。
在电子显微镜下找出左中指皮瓣及创面内断裂浅静脉断端，游离血管断端约5mm，再次对血管作细致清创，清除血管管壁周围约2mm血管外膜组织，清除血管内附着物及血块，肝素盐水冲洗管腔，调整血管张力，用11/0无损伤线采用2定点端端吻合法将皮瓣内静脉与创面静脉吻合，共吻合5条，见吻合血管通血成功。
显微镜下找出皮瓣内神经，用9/0无损伤线采用外膜缝合法将皮瓣内皮神经与左中指尺侧指固有神经吻合，见修复满意。
用手术刀于左上臂内侧切取一与皮瓣供区创面大小全层皮片，直接拉拢皮片供区缝合。
修补皮片，用3/0丝线植于皮瓣供区创面。
松开止血带，见皮瓣颜色红润，血运良好。
再次消毒创面，无菌纱布包扎并建立石膏托外固定。
5.术毕，安返病房，术中麻醉满意，术中患者生命体征平稳。
术毕，患者生命体征平稳，安返病房。
签名：记录日期：2014-09-11 16:15:00入院记录姓名:韦国军出生地:贵州省性别:男职业:工人年龄:37岁入院日期:2014-09-11 14:05:16民族:布依族记录日期:2014-09-11婚姻:已婚病史陈述者:本人主诉:左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30分钟。
现病史:患者缘于30分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。
既往史:否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病”等慢性病史，无输血史，无食物、药物过敏史。
个人史:生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。
婚姻史:已婚已育，爱人及子女均健在。
家族史:父母亲均健在，否认家族有遗传病史及传染病史。
体格检查T:36.2℃ P:78 次/分 R:20次/分 Bp:116/76 mmHg WT:kg发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，活动自如，五官端正。
双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。
口唇红润，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃不受限，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。