呼气末闭塞试验预测容量反应性价值的系统回顾及Meta分析：基于国际数据库的结果
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
呼吸末二氧化碳分压监测团体标准
呼吸末二氧化碳分压监测团体标准随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对健康监测和医疗检查的要求也越来越高。
其中，呼吸末二氧化碳分压监测作为一种重要的生理指标，在临床诊断和监测中发挥着重要的作用。
为了规范和统一呼吸末二氧化碳分压监测的方法和标准，相关国际组织和专家学者联合制定了一系列的监测团体标准，以便更好地指导临床实践和科研工作。
一、呼吸末二氧化碳分压监测概述1. 呼吸末二氧化碳分压监测的意义呼吸末二氧化碳分压监测是一种非侵入性的生理监测手段，通过监测呼吸系统中的二氧化碳分压值，可以间接反映患者的呼吸功能、通气情况、代谢状态、循环情况等，对于呼吸系统疾病的诊断、治疗和评估具有重要意义。
呼吸末二氧化碳分压监测还可用于监测麻醉患者的呼吸深度和频率，指导呼吸机的调节，保护患者免受呼吸机相关的损伤。
2. 呼吸末二氧化碳分压监测的方法呼吸末二氧化碳分压监测可以采用多种方法，包括呼气末二氧化碳分压监测仪、血气分析仪、无创呼吸机等。
其中，呼气末二氧化碳分压监测仪是目前临床上应用最为广泛的监测设备，它能够实时监测患者呼气中的二氧化碳分压值，为临床医生和护士提供重要的生理参数。
二、呼吸末二氧化碳分压监测团体标准为了促进呼吸末二氧化碳分压监测技术的发展和应用，维护患者的权益和安全，相关国际组织和专家学者制定了呼吸末二氧化碳分压监测团体标准。
这些标准主要包括以下几个方面：1. 设备标准呼吸末二氧化碳分压监测仪是用于监测呼气末二氧化碳分压的主要设备，其性能和精度对监测结果的准确性和可靠性具有重要影响。
呼吸末二氧化碳分压监测团体标准中对监测仪的设备性能、精度、稳定性、校准等方面提出了具体要求，以保证监测仪能够满足临床应用的需要。
2. 操作标准呼吸末二氧化碳分压监测的操作规范对于监测结果的准确性和可靠性至关重要。
监测人员需要经过专业的培训和考核，掌握正确的监测技术和操作流程，严格按照标准操作规程进行监测，避免操作不当和人为因素对监测结果造成的影响。
抗结核药物所致QTc间期延长临床监测和管理专家共识
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抗结核药物所致 >;*间期延长临床监测和 管理专家共识
中国防痨协会中国防痨杂志编辑委员会首都医科大学附属北京胸科医院
摘要贝达喹啉)德拉马尼)氯法齐明及氟喹诺酮类药物"如左氧氟沙星)莫西沙星#对于提高耐多药和广泛 耐药结核病的治疗成功率至关重要(然而%这些药物可能导致心电图的 cD3间期延长%若不及时发现和处理%严 重者可危及患者生命(因此%临床医师需要采取积极措施进行预防)监测和妥善处理(本共识旨在解决抗结核药
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EtCO2在被动抬腿实验(PLRT)中评估容量反应性的价值
呼吸末二氧化碳（EtCO2）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量反应性的价值何怀武刘大为北京协和医院重症医学科容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、CREDVI、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、△down、PPV、SVV等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。
其中在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test，PLRT）具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。
近来Cavallaro等荟萃分析也支持PLRT作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。
但目前PLRT在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬腿实验（PLRT）中呼末二氧化碳（EtCO2）的变化来评估容量反应性，进一步拓展了PLRT的临床应用价值。
一、PLRT评估容量反应性时存在的问题人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量300mL ~500mL左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。
抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应来判断是否存在容量反应性。
被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min左右，并且这种前负荷的扩增效应多在抬腿早期2-3min内最为明显[2]。
但目前PLRT在临床实践中面临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上，被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或其替代指标的变化。
大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压的变化，不能预测容量反应性。
呼吸与危重症年度进展2023要点
呼吸与危重症年度进展2023要点摘要本文回顾国内外呼吸危重症领域在2023年度(2022年10月1日到2023年9月30日）的临床研究进展。
2023年发布的ARDS新全球定义做了较大修改：纳入Sp02/Fi02作为ARDS诊断标准，新增经员高流量湿化氧疗治疗参数作为不插管患者ARDS诊断依据，明确无创正压通气下PEEP氐5cmH20诊断不插管患者ARDS的必要性，并增加超声诊断价值等；床旁电阻抗、跨肺压和重症超声为危重患者个体化评估提供有效手段；终末肺泡死腔分数、肠道微生态失衡、ICU获得阳虚弱等是危重症预后重要预警指标；基千大数据建立机器学习模型可有效预测危重症预后；ECMO联合俯卧位可改善患者预后；认知障碍、疲劳等是危重症患者出院后最常见的持续症状；对肺损伤特定细胞亚型受体进行干预可能是未来肺损伤组织修复个体化治疗的靶点。
本文回顾了2022年10月1日到2023年9月30日国内外呼吸危重症领域对千临床工作具有重要指导意义的临床研究以飨读者。
一、ARDS全球定义2023在过去的50余年，随着对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome, ARDS)病理生理认识的不断加深，ARDS的定义、诊断标准、治疗理念不断演进和发展。
根据当前的循证医学证据和临床实践，尤其是过去3年新型冠状病毒感染危重症患者救治经验和教训，2023年7月发布的ARDS新全球定义做了较大更新[1 1 ARDS2023最重要的变化包括：（1）纳入Sp02/Fi02作为ARDS诊断标准之一；（2）新增不插管患者ARDS诊断标准，首次纳入经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannula oxygen thera py,HFNC)治疗参数作为不插管患者ARDS 诊断依据，明确了无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation, NPPV)条件下PEEP2!:.5cmH20 (1 cmH20=0.098 kPa) 诊断不插管患者ARDS的必要性；（3）增加超声诊断作为肺部影像学改变诊断依据；（4）资源有限渭况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断ARDS。
超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性
超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性王会娟;贾彤;李树铁;乔志飞;丁维敏;王立坤;李福龙【摘要】目的探讨床旁超声测量下腔静脉直径及其呼吸变异指数(respiratory variation index,RVI)评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性的价值. 方法采用前瞻性队列研究方法,选择感染性休克并行机械通气患者40例.于30 min内输入6％羟乙基淀粉(万汶)500 ml进行容量负荷试验,依据补液试验后心脏指数(cardiac index,CI)增加(△CI)是否≥15％分为容量有反应(R)和容量无反应(N)组,应用床旁超声记录补液前后吸气末下腔静脉最大直径(Dmax)及呼气末下腔静脉最小直径(Dmin),以公式RVI=(Dmmax-Dmin)/Dmax×100％计算下腔静脉呼吸变异指数.以受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析RVI与容量反应性的关系. 结果 40例脓毒症休克患者中容量有反应19例,容量无反应21例.有反应组患者下腔静脉直径明显小于无反应组(P＜0.05),RVI显著高于无反应组(P＜0.01);补液后RVI显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05).补液前RVI与△CI呈正相关(r=0.848,P＜0.01),RVI-△CI≥15％预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.95 ±0.03(95％ CI0.846-1.00,P＜0.05),以RVI 28％预测容量反应性的敏感性和特异性分别为86.6％和92.2％. 结论超声测量的RVI与容量反应性呈正相关,能够预测机械通气脓毒症休克患者容量反应性.【期刊名称】《山西医科大学学报》【年(卷),期】2016(047)006【总页数】5页(P551-555)【关键词】床旁超声;机械通气;下腔静脉直径;呼吸变异指数;容量反应性【作者】王会娟;贾彤;李树铁;乔志飞;丁维敏;王立坤;李福龙【作者单位】河北北方学院附属第一医院重症医学科,张家口 075000;河北北方学院附属第一医院麻醉科;河北北方学院附属第一医院重症医学科,张家口 075000;河北北方学院附属第一医院重症医学科,张家口 075000;河北北方学院附属第一医院重症医学科,张家口 075000;河北北方学院附属第一医院超声科;河北北方学院附属第一医院重症医学科,张家口 075000【正文语种】中文【中图分类】R631.4容量复苏对于感染性休克患者预后至关重要，不恰当容量复苏可导致机械通气时间延长、低氧血症及多脏器功能不全，增加死亡风险，因此，容量复苏前应先评估患者容量反应性。
呼气试验对胃排空延迟诊断价值的meta分析
CHINA MEDICAL HERALD Vol.17No.14May 2020[基金项目]北京市科技计划项目(Z171100001717015)。
[作者简介]白颖(1991.6-),女,北京中医药大学中医学院2018级中医基础理论在读博士研究生;研究方向:中医药防治糖尿病及其并发症。
[通讯作者]杨晓晖(1968.2-),男,教授,主任医师,博士研究生导师;研究方向:中医药防治糖尿病及其并发症。
胃排空延迟主要表现为早饱、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐等症状[1-2],严重者甚至贫血、体重下降,严重影响患者的生活质量。
除消化系统疾病外,糖尿病[3-4]、帕金森病[5]及一些手术[6-7]也可导致胃排空延迟。
胃排空延迟的准确判定对临床上评价病情、决定治疗方案有重要指导意义。
目前认为放射性核素扫描法是诊断胃排空延迟的金标准[8-9]。
但该方法不足之处在于:检查时间过长,患者依从性低、可重复性较差[10];儿童、呼气试验对胃排空延迟诊断价值的meta 分析白颖1高维2丛佳琳2程淑莉2赵兴杰3张力4杨晓晖5,61.北京中医药大学中医学院,北京100029;2.北京中医药大学第二临床医学院,北京100078;3.北京中医药大学东方医院肝胆脾胃科,北京100078;4.北京中医药大学东方医院内分泌科,北京100078;5.北京中医药大学东直门医院内分泌科,北京100700;6.吕仁和国医大师北京中医药大学东方医院工作站,北京100078[摘要]目的评估呼气试验对胃排空延迟的诊断价值。
方法检索PubMed、the Cochrane library、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献等数据库,搜集国内外关于呼气试验诊断胃排空延迟的诊断性试验,检索时间均为建库至2018年4月。
采用固定效应模型进行荟萃分析,研究指标包括敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比以及曲线下面积(AUC)。
结果共纳入10项研究涉及434名研究对象。
呼气末二氧化碳分压监测在脑卒中吞咽障碍患者留置胃管中的应用
【摘要】 目的 观察呼气末二氧化碳分压（PetCO 2）监测在脑卒中吞咽障碍患者留置胃管中的应用效果。
方法 选择2022年1—9月在东南大学附属中大医院急诊科就诊的210例脑卒中吞咽障碍患者为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，各105例。
对照组采用传统盲插法进行胃管留置，观察组在PetCO 2监测下进行胃管留置。
比较两组患者的置管用时、一次性置管成功率、不良反应发生率、胃管在位准确率及生命体征波动变化情况。
结果 210例患者均完成留置胃管操作。
观察组留置胃管用时低于对照组（P <0.05）；观察组一次性置管成功率高于对照组（P <0.05）；观察组患者恶心/呕吐、呛咳、黏膜出血发生率低于对照组（P <0.05）。
两组患者胃管在位准确率比较差异无统计学意义（P >0.05）。
观察组患者在留置胃管过程中呼吸、心率、血氧饱和度、血压的变化波动值低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论 脑卒中吞咽障碍患者在PetCO 2监测下置入胃管，能够指导护士准确判断胃管位置，提高一次性置管成功率，缩短置管用时，减少不良反应，维持患者生命体征稳定，保证患者安全。
【关键词】 呼气末二氧化碳分压；监测；脑卒中；吞咽障碍；留置胃管中图分类号R472 文献标识码A DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.18.015呼气末二氧化碳分压监测在脑卒中吞咽障碍患者留置胃管中的应用基金项目：东南大学附属中大医院护理科研基金资助项目（编号:KJZC-HL-202106）作者单位：210009 江苏省南京市，东南大学附属中大医院通信作者：夏泽燕，副主任护师李红霞 夏泽燕 朱艳萍 惠晓芳 蔡雪 毛进 夏如翠Application of end-tidal carbon dioxide partial pressure monitoring in indwelling gastric tubes in stroke patients with swallowing disorders LI Hongxia, XIA Zeyan, ZHU Yanping, HUI Xiaofang, CAI Xue, MAO Jin, XIA Rucui (Zhongda Hospital Affi liated to Southeast University, Nanjing, 210009, China)【Abstract 】 Objective To observe the application eff ect of end-tidal carbon dioxide partial pressure(PetCO 2) monitoring in indwelling gastric tubes in stroke patients with swallowing disorders. Methods To select 210 patients with stroke swallowing disorders who visited the emergency department of Zhongda Hospital Affi liated to Southeast University from January to September 2022 as the research subjects, they were divided into a control group and an observation group based on the principle of comparability of basic data between groups, with 105 patients in each group. The control group used traditional blind insertion method for gastric tube indwelling, while the observation group used PetCO 2 monitoring for gastric tube indwelling to compare the duration of catheterization, success rate of one-time catheterization, incidence of adverse reactions, accuracy of gastric tube placement, and changes in vital signs between two groups of patients. Results All 210 patients completed the indwelling gastric tube operation. The duration of indwelling gastric tubes in the observation group was lower than that in the control group(P <0.05). The success rate of one-time catheterization in the observation group was higher than that in the control group(P <0.05). The incidence of nausea/vomiting, coughing, and mucosal bleeding in the observation group was lower than that in the control group(P <0.05). There was no statistically significant difference in the accuracy rate of gastric tube placement between the two groups(P >0.05). The fl uctuation values of respiration, heart rate, blood oxygen saturation, and blood pressure during the indwelling of gastric tubes in the observation group were lower than those in the control group, and the diff erences were statistically signifi cant(P <0.05). Conclusion Placing a gastric tube under PetCO 2 monitoring in stroke patients with swallowing disorders can guide nurses to accurately determine the position of the gastric tube, improve the success rate of one-time catheterization, shorten the catheterization time, reduce adverse reactions, maintain the stability of the patient's vital signs, and ensure patient safety.【Key words 】 End-tidal carbon dioxide partial pressure; Monitor; Stroke; Dysphagia; Indwelling gastric tube随着我国人口老龄化程度加深，脑卒中已成为临床常见疾病。
慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的最佳证据总结
慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的最佳证据总结李庆玲1,冯 霞2*,张 姬1,董 鹤2,刘枝健21.甘肃中医药大学护理学院,甘肃730000;2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院S u m m a r y o f b e s t e v i d e n c e f o r s e l f -m a n a g e m e n t i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e L I Q i n g l i n g ,F E N GX i a ,Z H A N GJ i ,D O N G H e ,L I UZ h i ji a n S c h o o l o fN u r s i n g ,G a n s uU n i v e r s i t y o fC h i n e s eM e d i c i n e ,G a n s u 730000C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r F E N GX i a ,E -m a i l :519394359@q q.c o m A b s t r a c t O b j e c t i v e :T os u mm a r i z et h eb e s te v i d e n c eo ns e l f -m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t hc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i nC h i n a a n da b r o a d ,a n d t o p r o v i d e a n e v i d e n c e -b a s e db a s i s f o r b e t t e r -g u i d i n g s e l f -m a n a ge m e n t of C O P D p a t i e n t s .M e t h o d s :G u i d e l i n e s ,e x p e r t c o n s 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31,2022.T w o r e s e a r c h e r s e v a l u a t e dt h e q u a l i t y o f t h e i n c l u d e dl i t e r a t u r ea n ds u mm a r i z e dt h ee v i d e n c e t h a tm e t t h e q u a l i t y s t a n d a r d s b a s e do n t h e j u d g m e n t o fC O P De x p e r t s .R e s u l t s :At o t a l o f 19d o c u m e n t sw e r e i n c l u d e d i n t h i s s t u d y ,i n c l u d i n g 4g u i d e l i n e s ,2e x pe r t c o n s e n s u s a r t i c l e s ,4s ys t e m a t i c r e v i e w s ,3R C T s ,a n d6e v i d e n c e s u mm a r i e s .At o t a l o f 33p i e c e so f e v i d e n c ew e r e s u mm a r i z e d i n8a s p e c t s ,i n c l u d i n g l e a r n i n g b a s i ck n o w l e d g e o f t h e d i s e a s e ,d a i l y b e h a v i o r a lm a n a g e m e n t ,d r u g i n t a k em a n a ge m e n t ,r e h a b i l i t a t i o n s k i l l s g u i d a n c e ,p s y c h o l o g i c a la n d e m o t i o n a lr e g u l a t i o n ,a c u t e e x a c e r b a t i o n m a n a g e m e n t ,h e a l t h e d u c a t i o n ,a n d d i s c h a r g ef o l l o w -u p .C o n c l u s i o n :T h eb e s t e v i d e n c eo ns e l f -m a n ag e m e n to fC O P D p a t i e n t ss u mm a r i z e d i nthi ss t u d y c o u l d g u i d e f o r i m p r o v i n gp a t i e n t s 's e l f -m a n a g e m e n t a b i l i t y ,l u n g f u n c t i o n ,a n d q u a l i t y of l i f e .K e yw o r d s c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;s e l f -m a n a g e m e n t ;b e s t e v i d e n c e ;e v i d e n c e -b a s e dn u r s i n g 摘要 目的:总结国内外慢性阻塞性肺疾病(C O P D )病人自我管理最佳证据,为更好地指导C O P D 病人自我管理提供循证依据㊂方法:系统检索英国国家卫生与临床优化研究所指南网(N I C E )㊁U p T o D a t e ㊁B M JB e s tP r a c t i c e ㊁J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e (J B I )循证卫生保健中心数据库㊁国际指南网㊁医脉通㊁中国知网(C N K I )㊁中国生物医学文献数据库(C B M )㊁维普数据库㊁万方数据库㊁P u b M e d ㊁t h e C o c h r a n eL i b r a r y㊁W e b o f S c i e n c e 及专业协会网站中与C O P D 病人自我管理相关的文献,包括指南㊁专家共识㊁系统评价㊁证据总结㊁随机对照试验㊂检索时限为建库至2022年3月31日㊂选择2名研究者对纳入文献进行质量评价,并结合C O P D 专家的判断对符合质量标准的文献进行证据总结㊂结果:共纳入19篇文献,包括4篇指南㊁2篇专家共识㊁4篇系统评价㊁3篇随机对照试验㊁6篇证据总结,总结了学习疾病基础知识㊁日常行为管理㊁药物摄入管理㊁康复技能指导㊁心理情绪调节㊁急性加重期管理㊁健康教育㊁出院随访8个方面,共33条最佳证据㊂结论:本研究总结的C O P D 病人自我管理最佳证据,可为提升病人自我管理能力,改善肺功能及生活质量提供指导㊂关键词 慢性阻塞性肺疾病;自我管理;最佳证据;循证护理d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2023.21.003 作者简介 李庆玲,护师,硕士研究生在读*通讯作者 冯霞,E -m a i l :519394359@q q.c o m 引用信息 李庆玲,冯霞,张姬,等.慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的最佳证据总结[J ].循证护理,2023,9(21):3821-3828.㊃1283㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e,C O P D)以持续气流受限为特点,伴有严重的呼吸道症状,是临床常见㊁可预防和治疗的呼吸系统疾病[1],对病人的危害不仅局限于呼吸系统,还会影响其生活质量㊂流行病学研究显示,ȡ60岁人群C O P D患病率为17.5%,且农村高于城市,同时死亡率也高,居全球疾病经济负担第5位㊁我国居民死亡第三大原因[2]㊂国际慢性阻塞性肺疾病教育与预防组织指出,防控是C O P D病人管理的重要内容,其关键在于病人能否更好地进行自我管理㊂所谓自我管理即临床医护人员通过增加病人个体知识㊁技能及成功控制疾病的信心来促进健康行为改变的策略㊂鼓励病人积极投入自我管理,是改善肺功能和提高生活质量的关键[3]㊂本研究通过对C O P D病人自我管理内容进行归纳总结,以期为临床指导提供循证参考㊂1资料与方法1.1循证问题的确定参考复旦大学澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e,J B I)循证护理合作中心的问题开发工具P I P O S T模式,确立本研究的循证护理问题为C O P D病人自我管理[4-5]㊂研究对象(P):C O P D 病人;干预措施(I):自我管理;证据实施者(P):C O P D 病人㊁家属㊁医护人员;结局指标(O):C O P D病人肺功能恢复㊁生活质量改善;证据的应用场所(S):医院㊁家庭㊁社区;证据资源类型(T):指南㊁专家共识㊁系统评价㊁证据总结㊁随机对照试验㊂1.2文献检索以 慢性阻塞性肺疾病O R慢性气道阻塞O R慢性阻塞性肺病O R慢阻肺O R慢性呼吸系统疾病O R 肺气肿O RC O P D A N D 自我管理O R自我管理能力O R自我管理行为 A N D 指南O R共识O R证据总结O R系统评价O R随机对照试验 为中文检索式,以 c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e O R c h r o n i c o b s t r u c t i v e d i s e a s eo f l u n g O Rc h r o n i c l u n g d i s e a s eO R c h r o n i c a i r f l o wo b s t r u c t i v e A N D s e l f-m a n a g e m e n tO R m a n a g e o n e s e l f O R s e l f-g o v e r n m e n t O R s e l f-m a n a g e m e n t a b i l i t y O Rs e l f-m a n a g e m e n tb e h a v i o r A N D g u i d e l i n e O Rc o n s e n s u sO Re v i d e n c e t o s u m m a r i z eO Rs y s t e m a t i c r e v i e w O R R C T s 为英文检索式,采用主题词与自由词相结合的方式,以P u b M e d为例,检索式为:(p u l m o n a r y d i s e a s e,c h r o n i c o b s t r u c t i v e[M e S H]O R c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e O R c h r o n i c o b s t r u c t i v e d i s e a s eo f l u n g O Rc h r o n i c l u n g d i s e a s eO R c h r o n i c a i r f l o w o b s t r u c t i v e)A N D(s e l f-m a n a g e m e n t [M e S H]O R m a n a g eo n e s e l f O Rs e l f-g o v e r n m e n t O R s e l f-m a n a g e m e n t a b i l i t y O Rs e l f-m a n a g e m e n tb e h a v i o r) A N D(g u i d e l i n e O R c o n s e n s u s O R e v i d e n c e t o s u m m a r i z eO Rs y s t e m a t i c r e v i e w O R M e t a-a n a l y s i sO R p r i m a r y s t u d i e s)㊂系统检索英国国家卫生与临床优化研究所指南网(A H R Q)㊁U p T o D a t e㊁B M J B e s t P r a c t i c e㊁J B I循证卫生保健中心数据库㊁国际指南网及中国知网(C N K I)㊁中国生物医学文献数据库(C B M)㊁维普数据库㊁万方数据库㊁P u b M e d㊁t h e C o c h r a n e L i b r a r y㊁W e bo fS c i e n c e㊁E M b a s e数据库及专业协会网站中有关C O P D病人自我管理的文献,具体来源包括指南㊁专家共识㊁证据总结㊁系统评价和随机对照试验㊂检索时限为建库至2022年3月31日㊂1.3文献纳入及排除标准1.3.1纳入标准1)研究对象为C O P D病人;2)与自我管理相关内容;3)研究结局为肺功能恢复和生活质量改善;4)研究类型为指南㊁专家共识㊁证据总结㊁系统评价及随机对照试验;5)研究语种为中文及英文㊂1.3.2排除标准1)文献类型为会议报道或计划书;2)重复发表文献;3)原始数据不完整;4)无法获取原文㊂1.4文献质量评价标准证据总结可结合原始研究类型选择J B I循证卫生保健中心对应的标准进行评价[5]㊂指南质量评价采用临床指南研究与评价系统(A G R E EⅡ)评价[6];专家共识和系统评价选择澳大利亚J B I循证卫生保健中心对应的标准进行评价[4];随机对照试验选择C o c h r a n e 风险偏倚评价工具进行评价㊂2结果2.1文献检索结果检索获得相关文献1437篇,剔重后获得文献866篇,经过阅读题目和摘要初筛㊁阅读全文复筛最终纳入符合标准的文献19篇,其中指南4篇,专家共识2篇,系统评价4篇,随机对照试验3篇,证据总结6篇㊂文献筛选流程及结果见图1㊂㊃2283㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r,2023V o l.9N o.21图1 文献筛选流程及结果2.2 纳入文献基本特征本研究共纳入文献19篇[7-25],其中英文文献5篇,中文文献14篇㊂指南4篇,专家共识2篇,系统评价4篇,证据总结6篇,随机对照试验3篇㊂见表1㊂表1 纳入文献的基本特征纳入文献文献主题文献类型文献来源发表年份G O L D [7]C O P D 诊断㊁治疗与预防全球策略指南G O L D 2020年Y a n g 等[8]澳大利亚和新西兰C O P D 管理指南指南澳大利亚肺基金会2020年I C S I[9]C O P D 的诊断和管理(第10版)指南医脉通2016年N I C E [10]16岁以上C O P D 病人的诊断与管理指南N I C E 2019年C O P D 糖皮质激素规范管理撰写组[11]C O P D 糖皮质激素规范管理专家共识专家共识万方数据库2021年A E C O P D 诊治专家组[12]A E C O P D 诊治专家共识专家共识万方数据库2017年郝海琴等[13]自我管理干预在C O P D 稳定期病人中的应用效果评价系统评价中国知网2022年赵丹等[14]C O PD 病人自我管理体验质性研究的系统评价系统评价中国知网2021年朱亚珍等[15]自我管理项目对慢性阻塞性肺疾病病人健康状况影响的M e t a 分析系统评价中国知网2017年S m a l l e y 等[16]自我管理项目能改变C O P D 的医疗保健利用吗?系统回顾和框架分析系统评价P u b M e d 2021年赖丽英[17]C O P D 康复护理自我管理对病人肺功能及生活质量的影响随机对照试验中国知网2021年吴英等[18]院外自我管理指导对C O P D 病人呼吸功能及生活质量的影响随机对照试验中国知网2021年李蕾[19]医院-社区-自我管理模式对C O P D 病人生活质量㊁肺功能㊁急性加重风险的影响随机对照试验中国知网2021年张红等[20]C O PD 病人氧疗管理证据总结中国知网2021年张艳红等[21]C O PD 病人营养管理证据总结中国知网2022年陈小瑜等[22]C O PD 病人抗阻运动证据总结中国知网2022年杨雪凝等[23]C O PD 病人呼吸肌训练证据总结中国知网2022年李华芬等[24]C O PD 病人肺康复教育证据总结中国知网2022年刘秋文等[25]A E C O P D 病人出院随访证据总结中国知网2023年㊃3283㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)2.3纳入文献质量评价结果2.3.1指南质量评价本研究纳入4篇指南,由2名硕士研究生进行质量评价[9],结果见表2㊂表2纳入指南的方法学质量评价结果纳入文献指南各领域标准化百分比(%)范围与目的参与人员严谨性清晰性适用性独立性>60%的领域数(个)>30%的领域数(个)总体质量G O L D[7]82.483.886.766.082.096.566A级Y a n g等[8]93.097.283.092.088.086.366A级I C S I[9]100.077.888.875.083.492.066A级N I C E[10]86.190.489.582.890.083.366A级注:不同推荐级别标准化百分比越大,所对应的指南质量级别就越高㊂2.3.2专家共识质量评价本研究纳入2篇专家共识[11-12],6个条目的评价结果均为 是 ,整体质量较高,准予纳入㊂2.3.3系统评价质量评价本研究纳入4篇系统评价[13-16],郝海琴等[13]和朱亚珍等[15]的研究除在条目 是否有减少资料提取误差措施 中评价为 不清楚 外,其余条目结果均为 是 ;赵丹等[14]的研究除条目 是否有减少资料提取误差措施 评价为 否 外,其余条目结果均为 是 ;S m a l l e y 等[16]的研究除条目 合并研究的方法是否恰当 评价为 不清楚 外,其余结果均为 是 ㊂2.3.4随机对照试验质量评价本研究纳入3篇随机对照试验[17-19],参照C o c h r a n e风险偏倚评价工具进行评价[4-6],赖丽英[17]的研究除条目 结果分析员是否应用盲法 和 实施和分析过程是否存在偏离标准R C T 为 不清楚 外,其余条目评价结果均为 偏倚风险低 ;吴英等[18]的研究除条目 实施和分析过程是否存在偏离标准R C T 结果为 不清楚 外,其余条目的评价结果均为 偏倚风险低 ;李蕾[19]的研究除条目 随访是否完整,是否采用干预措施 结果为 不清楚 外,其余条目评价结果均为 偏倚风险低 ㊂2.4最佳证据描述与总结本研究纳入6篇证据总结[20-25],均源于中国知网且为近3年文献,通过对C O P D病人自我管理的相关证据进行汇总,排除指南中与诊断相关的内容,主要从病人基础知识㊁日常管理㊁出院随访3个方面进行证据总结,共归纳为8个维度㊁33条最佳证据,具体内容见表3㊂表3 C O P D病人自我管理的最佳证据总结维度证据内容证据等级推荐强度学习疾病基础知识1学习C O P D的相关基础知识,如病理生理㊁诱因㊁症状㊁体征㊁诊断㊁治疗与护理等[12-13,15]L e v e l5A级日常行为管理2鼓励病人戒烟戒酒,为其制定戒烟戒酒计划等[8,17]L e v e l5A级3评估营养状态:定期向营养师咨询营养不良(B M I<20k g/m2)的治疗建议;结合营养筛查结果制定并调整饮食方案,少食多餐,每日3~5餐为宜,鼓励病人摄入低盐㊁高蛋白㊁高纤维㊁低碳水化合物食物,多食用新鲜的蔬菜与水果,补充维生素及微量元素等;摄入充足的水分,每日8~10杯;加重期首选肠内营养[17-18,21,24]L e v e l1A级4指导合理用药:掌握药物适应证;按时㊁定量㊁长期规律且不可随意调整药物剂量;严格遵循吸入治疗方案㊁最佳吸入器技术和观察;正确识别药物不良反应并能及时告知医生给予处理[8,11,24]L e v e l5A级5指导有效运动:根据个人身体情况适时调整运动量,注意循序渐进[25]L e v e l2B级6运用支气管舒张剂后第1秒用力肺活量(F E V1%)预计值为分级标准,评估病人气流受限的严重程度[19]L e v e l5A级药物摄入管理7糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物,若病人吸入糖皮质激素评分ȡ10分,改良版英国医学研究会问卷(mM R C)ȡ2级时,考虑支气管舒张剂治疗;针对呼吸困难或痰量增多的病人可根据局部耐药模式和病人特点给予抗生素治疗;对于急性加重期病人,采用全身性的皮质类固醇,1个疗程以5~7d为宜[9,11]L e v e l1A级8告知病人长期规律㊁按时定量服用药物的重要性;掌握药物信息,准确判断多病共存时药物是否联合使用;评估病人服药依从性,严密观察药物疗效及不良反应,根据情况调整药物治疗方案[14,17,19,25]L e v e l5A级㊃4283㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r,2023V o l.9N o.21(续表) 维度 证据内容证据等级 推荐强度康复技能指导9呼吸肌训练:指南建议指导呼吸困难的病人进行呼吸肌训练,如缩唇呼吸㊁腹式呼吸或瑜伽等;每天定期开展有效呼吸和咳嗽㊁咳痰训练,如深呼吸㊁用力呼吸㊁正常呼吸或咳嗽训练,每日3组,每组5次;由多学科团队在实施呼吸肌训练前后对病人进行全面评估,当mM R C 评分>3分时采用居家训练,且应保持环境安全㊁舒适[8,16-17,23]L e v e l 1A 级10排痰训练:掌握雾化吸入器的作用原理㊁叩背排痰的要领㊁仪器设备的使用及注意事项[13]L e v e l 5B 级11抗阻训练:上肢选择扩胸㊁上举㊁俯卧撑或仰卧起坐进行抗阻训练;下肢选择屈膝㊁伸膝㊁深蹲等动作;频率为每次1~3组,每组重复8~12次,每次45m i n,持续6~8周[18,22]L e v e l 1A 级12耐力训练:选择快走㊁慢跑㊁游泳㊁跳舞㊁太极㊁平板㊁康复操及自行车等运动方式训练耐力,其中慢跑作为一种全身性协调运动,对增加病人肺活量和耐力,维持呼吸频率,缓解呼吸困难有效;遵循以下标准:每周2次或3次,每次20~60m i n ,至少持续4~6周;推荐6m i n 步行试验进行耐力评估[18,22]L e v e l 1A 级13氧疗训练:安全使用氧疗装置;当P a O 2ɤ55mmH g 或S a O 2ɤ88%,伴或不伴有高碳酸血症;P a O 2为55~60mmH g 或S a O 2<89%,伴有肺动脉高压㊁水肿或红细胞增多症时可进行长期家庭氧疗;每日至少吸氧10~15h ;建议根据动脉血气分析和6m i n 步行试验结果确定氧流量及吸氧时间;借助家庭氧疗分级管理模式评价病人每月氧疗完成情况[9,17-20,24]L e v e l 2A 级14肢体训练:建议病人将肢体训练与呼吸训练相结合,如在下蹲㊁起身㊁抬头㊁握拳㊁爬楼梯㊁抬腿及扩胸双臂展开时吸气,在爬楼梯放腿和双臂收缩时呼气,每日2次,每次30m i n;为更好地缓解呼吸困难,建议在病人身下垫软枕,保持坐位前倾姿势[17]L e v e l 5A 级15吸入器技术:建议减少不同装置的吸入器数量,按规定设置适合病人的吸入装置;由专业人员定期向病人演示正确的吸入器技术及观察,以提高病人依从性[8,24]L e v e l 1A 级心理情绪调节16保持积极乐观心态,加强心理干预[14]L e v e l 1B 级17与病友或朋友交谈,寻求安慰与帮助[14]L e v e l 5B 级18定期组织座谈会,交流疾病管理经验[17]L e v e l 5A 级急性加重期管理19避免诱因,如细菌或病毒感染㊁吸烟㊁心力衰竭㊁空气污染和社会压力源等;识别病情急性发作症状,如气促加重,伴有喘息㊁胸闷㊁咳嗽加剧等;并发症的监测与应对,如心力衰竭㊁心律失常等[8,12,24]L e v e l 1A 级20建议有呼吸困难加重和痰量增多的病人可根据局部耐药模式和自身特点选择抗生素,优先推荐1个疗程的全身性皮质类固醇治疗方案;同时要适当补充维生素D [9]L e v e l 3A 级21预防是关键所在,其中戒烟㊁控制污染㊁家庭氧疗㊁无创正压通气(N I V )支持㊁肺康复属于非药物预防,接种流感疫苗及用药属于药物预防[12-15]L e v e l 1A 级22急性加重期应首选文丘里面罩吸氧,持续低流量吸氧,氧浓度维持在28%~30%[2]L e v e l 5A 级健康教育23建议采用多样化健康教育方式,讲述自我管理知识,发放健康教育手册,提高病人对疾病康复的认知[17]L e v e l 5A 级24建议定期接受疾病自我管理内容的培训[14]L e v e l 3A 级25掌握药物信息,根据个人习惯调整饮食方案,控制体重[14,21]L e v e l 5B 级26建议吸烟病人戒烟,防止病情恶化,推荐病人使用 5A戒烟干预方案和尼古丁替代疗法[8]L e v e l 1A 级27实施翻转课堂健康教育项目,结合制定行动计划一对一㊁集中㊁书面教育方式㊁病人参与式宣教,如小组讨论㊁同伴互助学习㊁案例教学等[25]L e v e l 5A 级28参与用氧安全教育,包括氧疗的原理㊁氧气设备使用及用氧安全[20]L e v e l 5B 级29疫苗接种,建议老年病人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗[19,24]L e v e l 3A 级出院随访30建立多学科团队,随访由医生㊁护士㊁营养师㊁心理咨询师及物理治疗师等人员共同展开[12-13]L e v e l 1A 级31采用电话㊁微信㊁在线远程㊁门诊或家庭访视,推荐 评估-随访-调整 长期随访的护理模式进行持续监测和支持护理[11-12,15,25]L e v e l 1A 级32建议在出院后1~4周㊁12~16周进行随访,之后每年至少要进行1次随访,重症病人可增加随访频次[13,14,25]L e v e l 2A 级33随访内容包括发作症状㊁运动耐力㊁戒烟行为㊁急性加重频次㊁吸入剂技术㊁药物不良反应及肺功能检查等自我管理能力,建议采用mM R C 呼吸困难问卷㊁C O P D 病人自我评估测试(C A T )问卷或C O P D 自我管理量表进行评估[11,13,19,25]L e v e l 2A 级㊃5283㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)3讨论C O P D病人常见症状为咳㊁痰㊁喘㊁呼吸困难[19],病程长,患病率逐年上升,严重影响病人的生活质量㊂由于病情迁延,高额的医疗费用给病人和家庭带来了严重的负担[13,26]㊂慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)指出[27],目前还没有治疗C O P D的有效手段㊂但关于C O P D病人自我管理的研究较多,研究内容为病人与护士和其他专业人员共同合作,对保健决策承担更大的责任[28]㊂科学进行自我管理有助于延缓病情进展㊁改善病人肺功能和生活质量㊂国内目前虽已开展了相关研究,但病人自我管理仍处于中等偏低水平,尚未形成系统的评价指标,应重点探索㊂本研究主要从以下8个方面对相关内容进行证据总结㊂3.1学习疾病基础知识是实施自我管理计划的基础第1条证据描述了病人学习疾病基础知识的重要性,证据源于国内专家共识[12-13,15],证据质量不高㊂研究表明,基础知识主要包括病理生理㊁诱因㊁症状㊁体征与护理等,病人掌握程度与规避危险因素的能力呈正相关,也体现出学习疾病基础知识对病人实施自我管理计划的促进作用[13,15]㊂因此,护理人员应加强对病人的宣教与指导,借助微信小程序或公众号及时向病人提供疾病症状与管理等方面的信息,时刻关注病人知识掌握情况,为避免病情进展提供指导㊂3.2确保日常行为管理的规范化和药物治疗的原则性第2条~第8条证据涉及病人日常行为和药物摄入管理的相关内容㊂病人日常行为管理贯穿疾病治疗的整个过程,证据源于多篇高质量文献[8,17-24],具有指导意义㊂病人日常行为包括用药㊁饮食㊁运动㊁戒烟酒等内容,药物作为首选治疗方式,应坚持按时㊁长期㊁规律用药,常见的有糖皮质激素㊁支气管扩张剂和抗生素[11,18,29],其中糖皮质激素最有效,使用过程中若糖皮质激素评分ȡ10分,mMR Cȡ2级时应考虑支气管扩张剂治疗,支气管扩张剂以氨茶碱和β受体激动剂为主,与糖皮质激素联合使用,有助于改善病人肺功能,减缓术后并发症,同时参考痰液量㊁病人耐受程度及细菌培养类型选择抗生素[11]㊂研究表明,C O P D病情反复导致病人营养不良的发生率高,饮食干预1个月后病人的体质指数(B M I)㊁血清清蛋白水平㊁肺功能指标均明显升高[30]㊂由多学科团队联合制定的个性化的营养方案加上健康的生活习惯对防止病人病情恶化很有帮助,故要协助制定计划,鼓励病人戒烟戒酒[17,24]㊂除此之外,运动的有效性虽已被证实但有关依从性与安全性仍有待重视㊂因此,建议由护患双方协同确定护理目标和诊疗计划,监督并培养病人养成健康的生活习惯,规避风险行为因素,以改善病人生活质量为目标㊂3.3康复技能指导有助于改善稳定期病人的肺功能第9条~第15条证据涉及技能训练相关内容㊂C O P D多发生于冬季,上呼吸道感染是导致病情加重的主要诱因,严重时可引起并发症㊂吴英等[18,28]研究表明,病情控制后处于稳定期的病人也可能出现呼吸困难㊂运动锻炼作为康复训练的核心,对缓解呼吸困难㊁改善病人肺功能有效㊂证据提及的耐力训练方式主要有散步㊁慢跑㊁打太极拳㊁游泳等,其中散步简单㊁有效,可通过增强肺泡弹性和通气量改善病人缺氧症状㊂慢跑作为一种协调运动,可增强病人肺活量和耐力[18]㊂适当的游泳和打太极拳对减轻病人心脏负荷㊁提高上肢肌肉运动和耐力极为有效[28]㊂阻力训练方式包括仰卧起坐和俯卧撑㊂呼吸肌训练主要以缩唇呼吸㊁腹式呼吸和体操训练为主,借助缩唇呼吸鼓励病人闭口经鼻吸气,缩唇缓慢呼气,吸呼时间比为1ʒ2,可帮助病人减慢呼气流速,保持呼吸通畅㊂利用腹式呼吸改善病人肺部顺应性,降低呼气阻力㊂多项研究表明,定期开展技能训练对改善病人呼吸功能,提升生活质量有益[8-9,13,16-24]㊂以上运动形式对病人而言均安全可靠,临床实用性强㊂因此,护理人员在强化康复技能训练重要性的同时还要根据病人自身情况制定个体化训练方案,尤其注意体质虚弱㊁认知障碍老年人运动时需有人陪同,确保安全㊂3.4心理情绪调节是提升病人自我管理依从性㊁有效控制疾病的关键第16条~第18条证据强调心理情绪调节在病人自我管理行为中的必要性㊂目前,国内针对这一问题的研究较少,但也有相关证据可供参考㊂研究指出,由于C O P D的难治愈性㊁多复发性㊁经济负担㊁家庭照护㊁社会支持水平低均易使病人对疾病治疗缺乏信心,以消极情绪应对疾病[1,27]㊂同样国外研究已证实,严重心理问题不仅会影响疾病的有效控制,也不利于病人自我管理的依从性与持续性,会进一步降低病人的生活质量[30]㊂尹春艳等[31]研究通过组建院内聚焦解决模式小组了解病人的心理状态,为病人提供心理咨询与心理疏导,减轻病人心理痛苦㊂护理人员应关注病人的负性情绪,定期组织座谈会分享经验,建议病人借助音乐㊁日记㊁倾诉等方式减轻压力,鼓励家属理解㊁关心病人[31-32],使病人从心理上主动接受并提升自我管理的依从性㊂3.5 A E C O P D的识别与预防是避免病情恶化的有效措施㊃6283㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G N o v e m b e r,2023V o l.9N o.21第19条~第22条证据总结了A E C O P D的识别与预防相关内容,主要包括诱因㊁发作期症状及并发症的监测与预防,证据推荐级别较高,具有指导意义㊂A E C O P D病人呼吸道症状急剧恶化,常见的症状有呼吸困难加重㊁咳嗽加剧㊁痰量增多且呈脓性㊂有研究显示:A E C O P D是C O P D病人住院㊁死亡及疾病进展的主要诱因,严重影响病人预后,造成巨大的经济负担,也是预测后续病情加重的重要指标[12,25]㊂澳大利亚和新西兰C O P D管理指南2020版建议,有呼吸困难加重和痰量增多的病人可根据局部耐药和自身特点选择抗生素治疗,一线抗生素选择多西环素等,目前有关证据虽缺乏,但仍建议将广谱抗生素,如喹诺酮类用于有特定适应证的病人[8,12-15]㊂护理人员应向病人强调预防是关键所在,尤其在病人出院后需要加强预防㊁监测等全方位的自我管理支持,提高病人对A E C O P D 的紧急处置能力,促使其更好地进行自我管理,减少急性加重次数,维持病情稳定[24]㊂3.6健康教育是病人获取疾病自我管理知识的主要途径第23条~第29条证据总结了疾病的健康教育内容㊂伴随疾病的不确定性,病人的自我管理能力是疾病预后与再入院率的影响因素,文化程度是进行自我管理的首要条件[13,17-19]㊂长期以来,传统健康教育模式以护理人员口头宣教为主,形式单一枯燥,病人被动接受且缺乏实践,新型的理论结合体验教育模式是一种以病人为中心的指导式教育,由护患双方协同制订行为改变护理计划,实施个体化教育和实践指导,在提升病人积极性的同时丰富自我管理技能[24,33]㊂因此,出院前选择互动模式为病人实施自我管理的健康宣教尤为重要㊂研究显示:在接受健康教育时,病人更倾向于模拟动画㊁小组讨论㊁案例分析等多种形式教育[15,18,24,27,33]㊂董博等[34]运用 医院-社区-家庭 三位一体信息化管理模式对C O P D病人实施健康教育指导,结果发现,与干预前相比,病人在自我管理能力㊁生活质量与再入院率方面均有显著改善,同样翻转课堂健康教育项目对提高病人的知识水平㊁改善自我管理能力效果显著[14]㊂综上所述,临床可将传统与新型教育模式完美融合,为病人提供信息支持,进而促进病人病情稳定与康复㊂3.7出院随访对落实C O P D病人出院后的健康教育至关重要第30条~第33条证据总结了出院随访内容,包括症状㊁戒烟㊁用药㊁肺功能等自我管理指标,推荐级别整体较高[11-15,19,25]㊂S a r a h等[3]提出医院向家庭过渡是C O P D病人的脆弱期,疾病管理呈长期㊁持续且复杂的过程,随访作为一种有效方式,可提高病人的遵医行为,应由多学科团队人员共同对现存问题给予处理,遵循病人意愿和实际情况选择最优随访方式㊂目前,主要采用电话㊁微信㊁在线远程㊁门诊/家庭访视等,其中电话随访简单有效,更受病人喜爱㊂微信作为一种新媒体,其使用率也不断上升,同时也是在线远程医疗的好帮手[11-12,15,25]㊂研究显示:随访时加强计划干预能减少C O P D病人30d再入院次数[3,13]㊂国外有专门针对C O P D病人的护理计划包,包括病人的症状日志,放在家中以便追踪病人每日症状和氧饱和度,在后期随访复查时,由随访人员评估测试记录结果并结合病人情况给予处置[27]㊂因此,总结的最佳证据建议随访人员采用mM R C问卷㊁C O P D自我评估测试问卷进行评估,根据病人情况制定多学科康复计划,通过长期随访模式对病人进行持续监测与支持护理,加强疾病预防,降低再入院率,提升病人生活质量㊂4小结本研究主要从学习疾病基础知识㊁日常行为管理㊁药物摄入管理㊁康复技能指导㊁心理情绪调节㊁急性加重期管理㊁健康教育㊁出院随访8个方面总结了C O P D 病人自我管理的最佳证据,为提升C O P D病人的自我管理能力及依从性提供循证依据㊂但是本研究存在检索数据库不全㊁漏检其他高质量文献的可能㊂因此,本研究的证据使用与推广还需考虑实际情况㊁病人需求及临床意义,未来还需更多大样本㊁高质量文献补充科学数据以完善最佳证据㊂参考文献:[1]张百艺,赵妹,李明,等.老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重再入院现况及影响因素研究[J].解放军护理杂志,2021,38(12):26-29.[2]夏红,周狄龙,孙仲阳,等.浙江省余姚市某乡镇老年人慢性阻塞性肺疾病患病和诊治情况调查[J].现代实用医学,2021,33(11): 1456-1458.[3] S A R A H G,G A I B R I ES,T A R A K,e t a l."S h ek n o w sm eb e s t":aq u a l i t a t i v e s t u d y o f p a t i e n t a n dc a r e g i v e r v i e w so nt h e r o l eo f t h e p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n f o l l o w-u p p o s t-h o s p i t a l d i s c h a r g e i ni n d i v i d u a l s a d m i t t e dw i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e o rc o n g e s t i v eh e a r t f a i l u r e[J].B M C F a m i l y P r a c t i c e,2021,22(1):176.[4]周英凤,顾莺,胡雁,等.J B I循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具 干预性研究的质量评价(二)[J].护士进修杂志,2018,33(2):112-113.[5]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:31.[6]陶国芳,鲍杨娟,杨苏,等.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(7):983-990. [7] G O L D.G l o b a l s t r a t e g y f o r t h ed i a g n o s i s,m a n a g e m e n t,a n d p r e v e n t i o n㊃7283㊃循证护理2023年11月第9卷第21期(总第113期)。
呼吸末阻断试验用于评估感染性休克机械通气患者血容量的临床价值探究
呼吸末阻断试验用于评估感染性休克机械通气患者血容量的临床价值探究宫小慧【摘要】目的：探究将呼气末阻断试验应用于评估感染性休克机械通气患者血容量的临床价值。
方法对我院近年诊治的120例感染性休克机械通气患者进行呼气末阻断试验（EEO）和容量负荷试验（VE）。
结果对 VE 有反应患者65例，无反应55例，EEO 后容量有反应性患者的 CI 和 PP 升高，EEO 导致的 CI 和 PP 变化与 VE 导致的 CI 变化呈正相关（r 2=0.917，P ＜0.05；r 2=0.744，P ＜0.05）。
结论 EEO 对感染性休克机械通气患者的液体复苏治疗的容量反应性有较好的预测价值。
%Objective To explore the clinical value of end tidal block test in evaluating the blood volume of mechanically ventilated patients with septic shock. Methods In our hospital in recent years, treatment of 120 cases of septic shock mechanical ventilation patients with end expiratory block test (EEO) and capacity load test (VE). Results On VE a reaction in 65 patients and no response in 55 cases, EEO capacity increased reaction in patients with CI and PP, EEO in CI and PP change and VE caused by variation in CI was positively related (r2=0.917, P<0.05, r2=0.744, P<0.05). Conclusion EEO has a better predictive value for fluid resuscitation in patients with septic shock and fluid resuscitation.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2016(008)020【总页数】2页(P52-53)【关键词】EEO;VE;容量反应性【作者】宫小慧【作者单位】内蒙古赤峰学院附属医院重症医学科，内蒙古赤峰 024000【正文语种】中文【中图分类】R631+.4感染性休克是临床上常见的危重疾病，病死率高达50%[1-2]。
呼气末NO测定呼吸科基础
从性。 测定值>。症状夜间咳嗽为 主，诊断为咳嗽变异性哮 喘（如症状以白天咳嗽为 主或日夜咳嗽咳痰，则为
嗜酸性支气管炎）。
如果测定值< ，具有典型哮 喘症状且无过敏史，可诊 断为感染性哮喘，但如过 敏显著或气道高反应，则 应诊断为小气道嗜酸性哮
测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）
仪
• 监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值） • 检测限<5ppb, 分析(临床)准确性/重复性≤5(10)ppb 或 10%(20%)
器 • 必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性
在线：≥ 6岁 需一气呵成
方 式
离线：在线测试 困难者 可多次呼气
喘息或哮喘特征
eNO测定鉴别病因
<切点 • 感染性哮喘 （嗜酸性哮喘） 抗生素(激素)治疗
>切点 • 过敏性哮喘
激素药治疗 ( ICS+SABA )
eN位O测于定切监测点预后
<切点 • 如症状消失，考 虑减药或停药 • 如症状还在， - 考虑小气道 - 考虑并发症 - 加入LTRA或 LABA治疗
>切点 • 如症状消失，不 可停药，防止复发 • 如症状还在， - 检查药物依从性 - 检查环境过敏原 - 增药或高效激素 - 考虑抗 IgE 治疗
病例：患者降低到切点之 下停药再次复发。这可能 是过早停药或小气道炎症 的问题。后面我们会解释
这个小气道问题。
背景 标准 指南 临床 问题
测定的准确有效性？
呼气测定的临床有效性，不能一出现与临床判断不符的情况（）就否定测定 的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技 术的掌握均需要一个过程。 该过程中如果出现测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准 确 – 测试是否正确 – 临床是否明确的三个方面解决。
容量判断及容量反应性的评估
容量判断及容量反应性的评估柳开忠刘文生黄剑【期刊名称】浙江临床医学【年(卷),期】2017(019)006【总页数】3液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础［1］。
在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。
容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。
过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一［2］。
预测容量反应性成为最近几年的研究热点［3］。
对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用以及上腔静脉的扩张变异度等。
容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。
本文总结并探讨各种容量反应性的评估方法的价值，为临床提供建议。
1 静态前负荷指标监测静态前负荷判断容量状态，是目前指导容量治疗最为常用和传统的方法。
传统的观点认为前负荷低，则容量反应性良好，反之则差。
但多个临床研究表明静态前负荷指标并不能准确地评价和预测容量反应性［1］。
1.1 压力负荷指标中心静脉压（CVP）反映血管内容量和右心压力负荷。
有学者认为，CVP作为静脉回流下游的压力，是心排血量（CO）的决定性因素，可作为液体复苏的目标。
跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能和生活质量影响的Meta分析
跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能和生活质量影响的Meta分析林嘉敏;朱美霖;吕倩;谢杰玲;易峦星;孔悦【期刊名称】《循证护理》【年(卷),期】2022(8)12【摘要】目的:系统评价跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人肺功能和生活质量的影响。
方法:计算机检索数据库,收集跨理论模型对COPD病人肺功能及生活质量影响的随机对照试验(RCT),检索时间从各数据库建库至2021年9月30日。
由2名研究员独立筛选文献、提取资料并评价偏倚风险后,使用RevMan 5.4软件进行Meta分析。
结果:最终纳入16项随机对照试验,涉及1494例COPD病人。
Meta分析结果显示,在对照组基础上采用跨理论模型干预,用力肺活量(FVC)水平[MD=0.32,95%CI(0.26,0.37),P<0.00001]、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV 1%)水平[MD=5.24,95%CI(4.00,6.48),P<0.00001]、6 min步行距离(6MWD)[MD=42.27,95%CI(24.08,60.46),P<0.00001]、COPD评估测试(CAT)评分[MD=-4.61,95%CI(-7.94,-1.28),P=0.007,慢性呼吸疾病问卷(CRQ)[MD=14.86,95%CI(10.78,18.93),P<0.00001]与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论:现有证据表明,跨理论模型干预能够有效改善COPD病人的肺功能及生活质量,但由于本次纳入文献质量及实验设计方案的影响,该结果仍需多中心、大样本、设计合理的研究进一步证实。
【总页数】7页(P1586-1592)【作者】林嘉敏;朱美霖;吕倩;谢杰玲;易峦星;孔悦【作者单位】福建中医药大学护理学院;中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院;福建医科大学福总临床医学院【正文语种】中文【中图分类】R56【相关文献】1.跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病病人自我效能与生活质量的影响2.跨理论模型健康教育对老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响3.跨理论模型干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量与心理的影响4.太极拳对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、运动能力和生活质量影响的meta分析5.基于跨理论模型的肺康复锻炼干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量和肺功能的影响研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭患者预后评估模型的Logistic回归分析
慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭患者预后评估模型的Logistic回归分析任慧敏;韩树池;杨淼;王慧;刘宏强【期刊名称】《中国中西医结合急救杂志》【年(卷),期】2022(29)2【摘要】目的探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并慢性心力衰竭(CHF)评估模型对患者预后的预测价值。
方法采用回顾性研究方法。
选择2016年6月至2019年6月河北北方学院附属第一医院收治的94例COPD合并CHF患者作为研究对象。
收集患者入院时的临床资料:①一般资料,包括性别、年龄、CHF原发疾病类型、COPD病程、吸烟史、慢性并发症、心功能分级、呼吸困难等级;②实验室指标:包括入院当天白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、C-反应蛋白(CRP)、白蛋白(Alb)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP),计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)、CRP/Alb比值;③心功能和气道功能指标:入院当天左室射血分数(LVEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC),计算FEV1/FVC。
根据随访出院后2年的全因死亡情况将患者分为存活组(72例)和死亡组(22例)。
比较两组上述临床资料的差异;采用Logistic回归模型分析影响COPD合并CHF患者预后的独立危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),分析各危险因素对COPD合并CHF患者预后的预测价值。
结果与存活组比较,死亡组患者入院时心功能美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅳ级比例、呼吸困难4级比例、NLR、PLR、SCr、Hcy、CRP/Alb、NT-proBNP均明显升高〔心功能NYHAⅣ级比例:59.09%比29.17%,呼吸困难4级比例:31.82%比12.50%,NLR:4.94±0.99比3.89±0.86,PLR:108.52±9.25比97.80±19.24,SCr(μmol/L):101.02±12.32比92.37±14.31,Hcy(μmol/L):17.18±4.12比14.63±2.34,CRP/Alb:0.46±0.14比0.32±0.14,NT-proBNP(ng/L):7571.76±1954.41比6438.86±1459.70,均P<0.05〕,LMR、LVEF、FEV1、FEV1/FVC均明显降低〔LMR:5.59±1.00比6.11±0.84,LVEF:0.49±0.10比0.53±0.10,FEV1(L):1.02±0.25比1.20±0.21,FEV1/FVC:(57.35±6.82)%比(61.81±5.67)%,均P<0.05〕。
呼末二氧化碳
呼气末二氧化碳的临床意义呼气末CO2浓度或分压〔ETCO2>的监测可反映肺通气,还可反映肺血流.在无明显心肺疾患且V/Q比值正常时.ETCO2可反映PaCO2〔动脉血二氧化碳〕,正常ETCO2为5%相当于5KPa<38mmHg>.1Kpa=7.5mmhg.1 监测的适应征2 测定ETCO2的原理3 临床常见二氧化碳曲线图的解释一、监测的适应征1、麻醉机和呼吸机的安全应用.2、各类呼吸功能不全.3、心肺复苏.4、严重休克.5、心力衰竭和肺梗死.6、确定全麻气管内插管的位置.二、临床评估使用呼吸机与麻醉时,根据ETCO2测量来调节通气量,保持ETCO2接近术前水平.监测与其波形还可确定气管导管是否在气道内.而对于正在进行机械通气者,如发生了漏气、导管扭曲、气管阻塞等故障时,可立即出现ETCO2数字与形态改变和报警,与时发现和处理.连续监测对安全撤离机械通气,提供了依据.而恶性高热、体温升高、静注大量NaHCO3等可CO2使产量增加,ETCO2增高,波幅变大,休克、心跳骤停与肺空气栓塞或血栓梗死时,肺血流减少可使CO2深度迅即下降至零.ETCO2也有助于判断心肺复苏的有效性.ETCO2过低需排除过度通气等因素.二、测定ETCO2的原理呼出气二氧化碳监测曲线的问世,是使用无创技术监测肺功能,特别是肺通气功能的又一大进步,使在床边连续、定量监测病人成为可能,尤其是为麻醉病人、ICU、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确指标.在呼吸过程中将测得的二氧化碳浓度与相应时间一一对应描图,即可得到所谓的二氧化碳曲线,标准曲线分为四部分,分别为上升支、肺泡平台、下降支、基线.呼气从上升支P点开始经Q 一直至R点,QR之间代表肺泡平台<亦称峰相>,R点为肺泡平台峰值,这点代表呼气末<又称潮气末>二氧化碳浓度,下降支开始即意味着吸气开始,随着新鲜气体的吸入,二氧化碳浓度逐渐回到基线.所以,P.Q.R为呼气相,R.S.P为吸气相.可将曲线与基线之间的面积类比为二氧化碳排出量.最常用的方法是红外线吸收光谱技术,是基于红外光通过检测气样时,其吸收率与二氧化碳浓度相关的原理<CO2主要吸收波长为4260nm的红外光>,反应迅速,测定方便.同时,还有其他方法如质谱分析法、罗曼光谱法、光声光谱法、二氧化碳化学电极法等.依据传感器在气流中的位置不同,常用取样方法有两种：主流与侧孔取样.主流取样是将传感器连接在病人的气道内,优点是直接与气流接触,识别反应快；气道内分泌物或水蒸气对监测效果影响小；不丢失气体.缺点为传感器重量较大；增加额外死腔量<大约20ml>；不适用于未插气管导管的病人.侧孔取样是经取样管从气道内持续吸出部分气体作测定,传感器并不直接连接在通气回路中,且不增加回路的死腔量；不增加部件的重量；对未插气管导管的病人,改装后的取样管经鼻腔仍可作出精确的测定.不足之处是识别反应稍慢；因水蒸汽或气道内分泌物而影响取样；在行低流量麻醉或小儿麻醉中应注意补充因取样而丢失的气体量.目前大部分监测仪是采用侧孔取样法.三、临床常见二氧化碳曲线图的解释1．呼气末二氧化碳过高：其重要的生理意义是肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多.常有以下四种情形出现,曲线图形各异.①特点是呼吸频率和峰相正常,但ETCO2值高于正常.常见于人工通气病人,其预定的呼吸频率可正常,但分钟通气量太低,或由于病情发生变化,如恶性高热时增加CO2的产生等.②呼吸缓,峰相长,ETCO2高于正常.见于：颅内压增高,麻醉性镇痛药如哌替啶、芬太尼等对呼吸的抑制；呼吸频率与分钟通气量都过低时.③呼吸过速,峰相短,ETCO2高于正常.见于浅而快呼吸,试图以提高呼吸频率来代偿呼吸的抑制,如吸入某挥发性麻醉药有自主呼吸的病人；机械通气时呼吸频率较快,但潮气量不足.④值得警惕的一种严重通气不足,表现为呼吸快速,潮气量极低,多数的峰相不正常,只在按压胸部后或一次用力呼气才可见到真实的CO2值.这见于有较严重呼吸肌麻痹病人的自主呼吸中；机械通气时呼吸机故障或回路系统有漏气.2．呼气末二氧化碳过低：主要是肺泡通气过度或输入肺泡的CO2减少.有以下三种情形.①呼吸频率和峰相正常,但ETCO2过低.见于潮气量过大的机械通气；休克、体温低下的病人；亦可见于处在代谢性酸中毒代偿期的自主呼吸病人.②呼吸过缓,峰相长,ETCO2值低.如人工通气时,频率过慢,潮气量过大；患有中枢神经系统疾病可呈中枢性通气过度,另外体温太低时也有类似的表现.③呼吸过速,峰相短,ETCO2值低.人工通气的频率和潮气量均属太高；病人因疼痛、代谢性酸中毒、低氧血症、严重休克状态或中枢神经性的通气过度.3．箭毒样残余作用：多见于病人的自主呼吸与呼吸机对抗的初期；肋间肌和膈肌运动失调；颈神经有损害者.主要特点为ETCO2略高、峰相的右1/3处出现裂口、其深度与肌肉麻痹程度呈反比.如为麻醉恢复期或呼吸支持治疗的病人,须等待裂口消失后才能拔除气管插管,因为它提示有通气障碍存在.4．心源性振动波：是由于中枢呼吸抑制或呼吸机频率太慢,因心跳拍击肺所致.表现为出现在较长呼气末端之后,与心跳同步的低频小潮气量呼吸曲线,ETCO2可略高.5．冰山样曲线：多见于使用肌肉松弛药和麻醉性镇痛药后的恢复期中,自主呼吸频率低,峰相呈不连贯状,有如冰山消融,ETCO2值高于正常.6．其他形式的曲线：如驼峰样曲线,多在病人侧卧位时出现.当呼吸回路中漏气,二氧化碳曲线呈不规则状,CO2值可由于通气量降低而增高,也可由于空气混入而降低.〔三〕二氧化碳曲线趋势图的解释：二氧化碳曲线变化趋势图,同样能为我们提供不少参考资料.1.呼吸节律紊乱：只见于自主呼吸的病人中.①陈-施式呼吸,每组呼吸后都有心源性振动<箭头处>,可见于严重的脑动脉硬化、脑损害、酒精中毒或危重的病人；②喘息性呼吸：特点为呼吸频率慢<2～6次/分>,CO2值多超过正常,每次CO2曲线后常有心源性振动<箭头处>.见于非常严重的呼吸抑制或垂死的病人；③叹气样呼吸：曲线波形规则,被有规律的间歇深叹气所中断,CO2值可高于、低于正常或正常.人工通气时如使用间断深叹气机能,亦可得到这种图形.正常肺深叹息时CO2值低于平均值<图C-a>,阻塞性肺疾患者深叹息时,CO2值高于平均值<图C-b>.年轻人或老人,在5分钟内发生深叹气1次以上应考虑为病理性,提示有脑损害.生理状态下婴幼儿,或高龄人在睡眠或麻醉状态下也可出现深叹气；④不规律呼吸：见于严重脑损害的病人,各曲线波大小、形态和高度毫无规则,CO2平均值高于正常.2.人与呼吸机对抗：当病人恢复自主呼吸时,易与呼吸机发生对抗,表现为CO2曲线的规律中断,夹杂着自主呼吸的曲线,随着病人呼吸运动迅速增加,呼吸肌的不协调活动使机体代谢率上升,此时潮气末CO2呈稍升高状<图A>.图中B为呼吸机产生的CO2曲线,C为病人自主呼吸的CO2曲线.当麻醉过程出现这样的图形时,表明需追加肌肉松弛药<图B.C.>.3. CO2曲线降低：①CO2突然降至零或极低水平,多提示有技术故障.如取样管扭曲、CO2仪故障、气管导管从气管内脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；②CO2突然降低,但不到零.多见于呼吸管道漏气,气道压力降低；或在呼吸管道梗阻时,峰相变小以至于无平顶出现,此时气道压力升高；③CO2在短期内<1～2min>逐渐降低,常提示有肺循环或肺通气的突然变化.如心跳骤停、肺梗塞、血压严重降低和严重的过度通气等均可出现这种改变；④CO2逐渐降低,曲线形态正常.多见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时.4. CO2曲线升高：①CO2曲线逐渐增高.见于通气不足、腹腔镜检查或手术时注入的CO2逐渐吸收,体温意外升高等情况；②CO2曲线突然增高.在快速注射碳酸氢钠后可呈一时性地升高,以与肢体止血带突然松开或血压突然升高时；③CO2基线和顶线逐渐向上偏移,常见于CO2分析仪器技术校准有误、CO2吸收剂失效以致于发生重复呼吸等<图85-17A.B.C>.5.对心肺复苏的估价：心肺复苏时,不论是人工心脏挤压还是自主节律恢复后,CO2曲线可反映心、肺灌注的有效性,一方面监测病人CO2呼出,以达到生理学要求,另一方面可预测复苏的效果.〔四〕二氧化碳曲线与其他监测参数的关系:CO2曲线图,有时需与其他参数,如心率、血压、脉搏容积曲线<Pleth>、体温、PaCO2、PaO2或SaO2、气道压力、CVP、酸碱度等一起,综合分析才能得到正确的解释和鉴别诊断.尤其对麻醉状态下或ICU的病人采用多参数监测,有利于对病情的正确判断.常用与直观的综合参数是心电图、末梢脉搏容积图、血压、二氧化碳曲线.以下介绍几种临床常见的鉴别诊断.1．出现心率增快,血压增高,Pleth波幅高低不一和ETCO2升高时：可能①用过较大剂量的肾上腺素类药物<如局麻时>；②嗜铬细胞瘤手术过程；③疼痛的刺激,可能是追加麻醉药物的指征；④麻醉后初醒的病人.2．心动过速或心动过缓,ST段下降,伴有明显低血压,Pleth 曲线的振幅降低,ETCO2曲线亦呈降低.上述情况常见于有严重循环功能障碍的病人.如：①严重的失血；②过敏性休克；③心功能不全；④药物对心肌的抑制.此时多提示病人处于危险状态.3．ECG无明显异常,或有心动过缓,Pleth波幅迅速增高,血压维持在较低水平,ETCO2无显著变化.此可能是α受体阻断药、神经节阻断药或麻醉药的作用结果,例如麻醉诱导期,由于血管扩张,末梢灌注改善,血压略有降低,只要ETCO2曲线无明显改变,则病人尚无危险.4．发生肺栓塞时,在数分钟内ECG可呈频发室性早博或缺氧改变,Pleth振幅先变宽,继之几乎变为直线,血压显著下降,ETCO2曲线在1分钟内陡速下降.如此典型肺梗塞征象多发生在手术中,如气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、心血管内栓子脱落等,病人往往处于极度危险之中.即使不危与生命的小栓塞,这些变化也要经5～10分钟后才能恢复到原来水平.肺栓塞<气栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓等〕CO2曲线图5．心脏停博时,典型表现为：①心电图显示室性早博后逐渐停止；②Pleth的振幅降低变为直线；③血压降到零；④CO2曲线呈冲洗曲线状,可以不降到零；如经抢救措施后,仍无回升改善的迹像,则预示病人濒于死亡.心脏停博时CO2曲线图6．ECG图形突然消失,Pleth变为直线,血压迅速跌至零,但ETCO2曲线正常.这是监测仪器的故障,病人多无危险.仪器故障〔血流动力学监测仪〕CO2曲线正常7．ECG正常,Pleth正常,血压正常,ETCO2曲线迅速下降.发生上述情况,应立即检查病人的通气回路或气管导管是否发生脱落或泄漏,经证实无误后,再探清监测装置是否发生故障,有可能为ETCO2监测仪的故障<线路接触不良,传感器需重新校正等>.通气回路或气管导管脱落ETCO2监测仪故障.ETCO2曲线监测直观快捷,不仅是肺通气效率的指标,亦可为循环功能与为两者间的关系提供参考.已成为麻醉手术病人和重症病人重要监测指标之一,一些国家的卫生部门把这项监测技术列为开展麻醉手术基本工作条件之一.呼吸末CO2分压增高时,可能的原因有1麻醉深度不够.病人出现疼痛和颤动.2通气不足3上呼吸道梗阻,4重复呼吸5机械无效腔增加呼吸末CO2分压降低时,可能的原因有1低温2肺栓塞3过度通气4通气系统漏气时PETCO2监测的临床意义：1〕做气管插管时可判断导管是否位于气管内,插入食管是没有CO2波形显示的；2〕做支气管插管时,可粗略估计插管位置是否准确到位；3〕其正常值在35~45毫米汞柱,可依此调整呼吸机参数；4〕允许性高碳酸血症和适当的过度通气要有PETCO2监测；5〕术中可以与时观察麻醉回路脱落或漏气,其波形可突然消失或变小；6〕可以与时观察患者自主呼吸恢复情况,指导术中肌松药的使用；7〕对术中突发肺栓塞的早期诊断有意义,其波形和数值会突然变小；8〕可初步判断失血性休克患者容量复苏效果,失血性休克患者由于V/Q比例失调,PETCO2的数值往往偏低,随着血压的回升,PETCO2的数值也会渐渐回升；9〕微流PETCO2监测,可经特制经鼻采样管监测PETCO2,可以观察局部麻醉患者的呼吸情况,利于安全.。
医学科学一处
医学科学一处医学科学一处主要资助呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统疾病以及老年医学领域的基础研究。
呼吸系统（H01）：主要资助肺、气道、肺循环、纵隔、胸膜、胸廓、膈肌等疾病，以及肺移植、呼吸系统诊疗新技术等方向相关科学问题的基础研究。
哮喘、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、肺纤维化、肺损伤、肺移植和保护等是当前该领域关注的重要科学问题。
在过去几年中，睡眠呼吸障碍的研究日渐得到更多的重视。
2010年哮喘相关的项目申请约占25%，肺损伤、慢性阻塞性肺病各占20%、13%，有关肺移植和肺栓塞的项目申请相对较少，分别只有20和23项；肺动脉高压相关的项目申请在呼吸和循环两个系统均有，请申请人根据所研究的具体科学问题选择申请代码。
循环系统（H02）：主要资助各种心脏疾病和血管疾病、以及微循环与休克等方向相关科学问题的基础研究。
在历年的申请中，关于动脉粥样硬化及冠心病的研究申请量最大，其次是心律失常、高血压、心衰、心肌损伤、修复和重构等方面的申请。
2010年度项目申请涉及循环系统的各类科学问题，其中MicroRNA与心血管疾病的发生、发展、以及干预措施的研究已成为该领域新的增长点。
鼓励研究人员注重开展原创性的和可转化性的研究工作；鼓励临床医学和生物学、遗传学、基础医学的研究人员联合开展心血管疾病的发生机制和干预策略的研究。
鼓励在干细胞、心血管再生医学等前沿领域开展国际合作，并在自己的研究基础上提出创新性的研究设想，获得具有独立知识产权的研究成果；鼓励研究各类内源性生物活性物质对心脏和血管的调控和损伤机制，以及与疾病发生发展的关系，寻找潜在的诊断标志物和干预靶点。
消化系统（H03）：主要资助消化系统各种非肿瘤性疾病相关科学问题的基础研究。
由于疾病谱的变化以及我国肝炎的高发病率，各种肝脏病，尤其是脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、以及肝损伤、修复、再生和移植等方面的研究成为该领域的重要热点问题；炎性肠病、胃肠免疫性疾病的项目申请和资助近年增长迅速；肠易激综合征、胃肠动力学方面的研究日渐得到重视。
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•重症医学研究•呼气末闭塞试验预测容量反应性价值的系统回顾及Meta分析：基于国际数据库的结果高明 周华 郭喆 吴圣 许媛【摘要】 目的 通过系统回顾以及Meta分析评价呼气末闭塞试验（EEOT）判定容量反应性的临床价值。
方法 通过计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library数据库，收集自建库至2017年10月所有应用EEOT评价容量反应性的临床研究，由2位研究员独立进行文献筛选、资料提取及方法学质量评价。
采用双变量混合效应模型对其敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比进行合并分析，同时绘制受试者工作特征曲线图，并计算曲线下面积（AUC）；绘制Fagan图，评价其临床应用价值。
此外，进一步筛选同时采用EEOT与脉压变异性（PPV）分别判断容量反应性的研究，计算相对诊断比值比，评价两种方法对容量反应性的预测价值。
结果 共纳入7篇文献，共计270次容量评估，均以液体负荷试验作为评价容量反应性的金标准。
EEOT判断容量反应性的合并敏感度和特异度分别为0.93（95%CI：0.86~0.96）、0.90（95%CI：0.81~0.95），ROC的AUC为0.97（95%CI：0.95~0.98）。
7篇文献中共4篇同时比较EEOT、PPV的容量预测价值，EEOT与PPV的相对诊断比值比为3.13（P=0.24）。
结论 EEOT预测容量反应性有较高的敏感度以及特异度，其预测价值可能不低于PPV，但仍需要前瞻性的大样本研究进一步证实。
【关键词】 呼气末闭塞试验； 脉压变异性； 液体负荷试验； 容量反应性； Meta分析End-expiratory occlusion test for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysisbased on international databases Gao Ming, Zhou Hua, Guo Zhe, Wu Sheng, Xu Yuan. Departmentof Critical Care Medicine, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, School of Clinical Medicine TsinghuaUniversity, Beijing 102218, ChinaCorresponding author: Zhou Hua, Email: icuzhouhua@【Abstract】 Objective To determine the predictive value of the end-expiratory occlusion test(EEOT) in fluid responsiveness evaluation by performing a systematic review and meta-analysis of studies.Methods Databases including PubMed, Embase and Cochrane Database were searched for relevant clinicaltrials before October 2017. Two independent investigators extracted data and study characteristics. Bivariatemixed-effects regression model was used to estimate the pooled sensitivity, specificity, positive and negativelikelihood ratio and diagnostic odds ratio with 95% CIs. The SROC curve and Fagan graphs were produced,and the area under the curve was also calculated. Meanwhile, we calculated relative diagnostic odds ratio(RDOR) to compare diagnostic value of EEOT and PPV. Results Seven studies (260 adult patients, 270 fluidchallenges) were included. Fluid challenge test was used as standard reference in all studies. For the EEOT-induced changes in CO or its surrogate, the pooled sensitivity was 0.93 (95%CI: 0.86-0.96) and the pooledspecificity was 0.90 (95%CI: 0.81-0.95). The area under the ROC curve was 0.97 (95%CI: 0.95-0.98). Fourstudies which compared EEOT and PPV at the same time, the RDOR was 3.13 (P=0.24). Conclusion EEOT-induced changes in CO or its surrogate can very reliably predict the response of CO to volume expansion inadult patients. There is no significant difference between the diagnostic value of EEOT and PPV.【Key words】 End-expiratory occlusion test; Pulse pressure variation; Fluid challenge test;Fluid responsiveness; Meta-analysisDOI：10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2019.01.008作者单位：102218 北京，清华大学附属北京清华长庚医院重症医学科清华大学临床医学院通信作者：周华，Email：icuzhouhua@液体复苏仍然是目前治疗急性循环衰竭的主要方法之一，但是有研究表明，仅有50%的循环衰竭的患者存在容量反应性［1-2］，而容量过多或过少均会导致病死率以及并发症的增加。
因此，如何判定患者是否存在容量反应性在循环衰竭的患者中十分重要。
既往已经有研究证实，与静态血流动力学指标相比，功能性血流动力学指标对于容量反应性的预测价值更好，其中以脉压变异性（pulse pressure variation，PPV）较为突出［3］。
但是，对于心律失常、低潮气量以及存在自主呼吸的患者，PPV并不适用。
2009年，呼气末闭塞试验（end-expiratory occlusion test，EEOT）第一次被报道应用于循环衰竭患者容量反应性的评估，并被证实有较高的预测价值［4］。
近年来，EEOT逐渐应用于临床，本研究旨在对EEOT预测容量反应性的价值进行系统回顾以及Meta分析，以期为其临床应用提供循证医学证据。
资料与方法一、研究文献的选择1. 纳入文献标准：（1）提供标题、作者、发表年限等；（2）纳入患者为急性循环衰竭或需要进行容量评估者；（3）通过EEOT进行容量反应性评估，同时以液体负荷试验作为诊断的金标准；（4）能直接或间接提取四格表数据（真阳性、假阳性、真阴性、假阴性）；（5）可以检索到英文全文。
2. 排除标准：（1）未以液体负荷试验作为诊断金标准的文献；（2）个案、综述、会议论文等数据不全或仅有摘要的文献；（3）非临床研究或非一次文献。
二、文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library数据库，检索时限为自建库至2017年10月1日。
以英文“end-expiratory occlusion test or end expiratory occlusion test or end-expiratory occlusion or end expiratory occlusion”，“fluid or preload or volume responsiveness”，“fluid or preload challenge”，“preload dependence or independence or dependency or independency”，“functional haemodynamic monitoring”以及“fluid therapy or management”为检索词，采用关键词与主题词结合的检索方式，根据检索结果完善检索策略，同时二次检索综述或纳入研究的参考文献，并获取原文，直至再无相关文献检出。
三、数据提取制作统一数据采集表格提取数据，主要包括纳入人群的特点、EEOT试验方法以及评估手段、液体负荷试验方法以及容量反应性定义、真阳性/真阴性/假阳性/假阴性数值、受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curves，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）以及EEOT 最佳阈值。
如果研究同时采用其他手段评估容量反应性［如脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）、被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）、每搏输出量变异率（stroke volume variation，SVV）］等，同时提取上述指标。
如果研究采取两种或两种以上研究方法评估心输出量变化，仅提取相对准确的方法所得数据，如某一研究同时采用超声和校准脉冲轮廓分析法评估心输出量变化情况，那么本研究仅提取校准脉冲轮廓分析法所得数据进行分析。
由2位独立的研究人员从纳入的文献中提取相关数据，若意见不同，则由第3位研究者协助解决。
四、文献质量评价2位独立研究人员使用RevMan 5.3软件中修订版QUADAS-2工具进行质量评价，主要针对病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展流程几个方面进行评价。
分别以“低”“高”“不清楚”来评估等级，若意见不同，则由第3位研究者协助解决。