胆囊三角区严重粘连腹腔镜下的解剖特点及重要胆管损伤的预防
腹腔镜胆囊切除术的手术技巧与并发症的预防
LC 成败的关键
者形成的三角形区域， 此区域内有肝右动脉, 胆囊动脉, 副肝管 等通 过， 是肝 胆手术的关键部 位， 也是胆管手 术极易发生 误伤 的区域. 本组初期手术病例中有 1 例副肝管损伤即发生在该区 域， 所以手术时必须进行认真细致的解剖辨认. 在理解正常 "三
1] 管一 壶腹" 的基础上， 牢记并警惕 胆管的异常 汇入方式 [ ， 解剖
入 腹 行 LC ， 二 氧 化 碳 气 腹 压 力 为 12 1 5 m m H g （1 m m H g= 0.1 3 3k Pa） ， 手术时间 3 0 m in 180 m i n， 平均 4 0 m i n. 2 结果
本 组 4 80 例患 者， LC 顺利 完成 4 76 例 （9 9 .1 6% ） ， 中转 开 腹 4 例； 并发胆瘘 2 例， 引流 8 d 10 d 自愈.胆囊动脉出血 1 例， 及 时再行 LC 止 血治愈. 其余 病例均顺 利康复出院 ， 住 院时间 3d 5 d 不等. 3 3 .1 讨论 熟悉胆囊三角 （Ca l ot 三角 ） 的局部解剖与操作技术是 所谓胆囊三角是由胆囊管, 肝总管, 肝下缘三
力高， 操作时难以用钳夹持操作， 更因其充血水肿组织脆性高， 渗血多， 胆囊三角解剖关 系不清， 而被列入 LC 相对禁忌 证， 但 随着 LC 技术的不断成熟， 这一禁忌已被打破. 本组 15 4 例此类 患者， 均顺利施行 LC ， 术后恢复良好.在操作上应先行对张力 高的胆囊进行减 压， 术中 助手及时, 间断吸 引， 保持视野清 晰， 胆囊床彻底止血 ， 冲洗干 净后安放引 流管， 便于引流 积液及术 后观察处 理.这 样就可以 大大提 高急性 期 LC 的 安全 性和成 功率.
腹腔镜胆囊切除术中防止胆管损伤的策略
生笪塞盟匡型!Q!!生!旦筮j!鲞笠!!塑竺塾i堂壁』皇坚盟型堂￡望!垡塑!坠!垡i垡些』!!!：鲨!壁，∑型：!!：塑!：!!表1三组手术患者感觉阻滞和麻醉效果情况往：与I组比较，8尸<0．053讨论疾施腰麻时，影响麻醉平面的因素有多项，故控制平面亦须从多方面配合，才能取得成功：①麻醉药的浓度高，容量大，麻醉平面就高。
②注药速度快，麻醉面就高，慢则低。
③相对密度高的麻醉药，在蛛网膜下腔有向低位流动的倾向，患者越是头低足高，麻醉平面就高，越是头高足低，麻醉面越低。
这说明，麻醉药的相对密度以及注药后患者体位，与麻醉平面的控制有密切关系，注药后麻醉面的凋节，利用此特点，是最重要的调节手段。
④穿刺棘突间隙高低及针尖斜面朝向，也有一定影响。
⑤患者脊柱的弯曲度大，麻醉平面不容易上升；反之，弯曲度小，上升则易。
怀孕或腹内压增大的患者麻醉药用量须减少，即与此有关。
⑥患者身材高大，用一般麻醉药药量，麻醉平面常偏低；身体短小，同样药量则易升高，固用药亦须视患者身高情况有所增减，一般剂量则适合中等身材…。
67罗哌卡因为含单一异构体，S一罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，对神经组织作用大于布比号因，对感觉神经纤维的阻滞优于运动纤维，患者手术后运动障碍迅速消失。
其特点为：感觉阻滞与运动阻滞分离较明显，心脏毒性较低，有明显的外周血管收缩作用【”。
由于其脂溶性小，对运动神经纤维的阻滞弱且慢，有利于下肢肌肉保持一定张力，对静脉回心血量和心输出量影响轻微，因此其腰麻术中血流动力学较稳定，对心血管储备能力差及患有心血管疾病的患者有积极意义12。
在对患者进行鞍麻时，阻滞范围局限对患者的循环系统影响较小，不同剂量的罗哌骨因在鞍麻中麻醉效果及术后并发症不同。
结果显示0．5％的罗哌卡因7．5m g麻醉效果好且无明显并发症出现。
参考文献[1]谢柏樟．实用麻醉技术[M]．2版．L海：卜海科学技术出版社，200I：187—193．[2]胡兴国，段世明．罗哌号因的药理学进展[J]．国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(5)：308-310．[3]戴体俊．麻醉药理学l M]．2版，北京：人民卫生出版社，2005：94．(收稿【j期：2010～03—04)(本文编辑：牛蓁)腹腔镜胆囊切除术中防止胆管损伤的策略李传海郑义腹腔镜胆囊切除术(LC)具有手术创伤小、切口美观、对内脏干扰轻、恢复快、住院时间短等优点，已被广大胆道良性疾病患者所接受。
急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤防治的临床研究
发 生 率 最 高 、 果 最 严 重 的 一 种 。对 于 此 后
肌 紧 张 ， ｒｈ 征 阳性 。 询 问 病 史 ， 者 Ｍｕｐ ｙ 患
并发症的发生 ， 如果缺乏及时的诊 断和适 当的治疗 ， 往往会使 病情 加重 ， 导致 难 以 恢复性 的疾病 ， 其对应处理极为困难 。胆
病程 ８小 时 ～６天不 等。患者术 前胆 道 造影发现 ２ ８例有胆总管结石 ，７例伴 黄 ３ 疸， Ｂ超检查 均有胆 囊壁增 厚 、 胆囊增 大 等急性 胆囊 炎改 变 ， ２ １０例 伴 有 胆 囊 结
素 。 结 果 ：０ ５ ０例 急 性 胆 囊 炎在 腹 腔 镜 下 行 胆 囊切 除 术 患 者 中 ， 中无 １ 出现 胆 术 例
这个平面切 开 Ｃ ｌｔ ａｏ 三角前 后 的浆膜 层 ，
分 离 后 外 侧 胆 囊 管 ， 切 开 的 浆 膜 向 下 推 将 剥 ， 露右 侧 壶 腹 胆 囊 ， 暴 右侧 胆囊 管 ， 总 胆
管及 他们 的交界 处 。然 后 分 离 Ｃ ｌ 三 ａｔ ｏ 角， 同定浆 膜 ， 结合吸引器的倒推与吸刮 ， 解剖钳 向下 拉扯切 割脂肪 、 结缔 组织 ， 清 空 Ｃ ｌ 三角 ， ａｔ ｏ 并且暴露左胆囊壶腹 、 胆囊
个人的身体结构 都 的一 样 的。如胆道 的
解剖学变异 ， 囊动 脉的走 行异 常 ， 胆 胆 肝 周围的韧带松 弛 ， 胆囊三角的脂肪堆 积及
道损伤 并发 症。 结论 ： 术前 了解解 剖 结
构 ， 高手 术 医 生对 手 术 的 认 识 性及 警 觉 提
术前 因素 ： 患者 自身解剖结构 的因 ①
素： 人体的解剖结构的多样性导致不是 每
性 ； 中认真细致的操作及冷静面对可能 术 发生的特殊情况 ； 对术 中一旦发生胆道损
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及治疗
参考文献
置 和深度及节育 环 的位 置 ， 将 取环 钩顺 子宫 轴伸进 宫底 ， 按 同
一
方 向将节 育环 轻轻 地旋转 ２ ～ ３圈后 ， 使节育 器像 藤蔓一般缠
１ ． ５ 术后 注意事项 节 育器取 出后认 真检查铜 柱有无缺
后改用取环钩取环均完整取 出。
３ 讨 论
［ ２ ］ 王玉爽 ． 放置吉妮柔适和吉妮致美官 内节育器 Ｉ 临 床观察 和护理叨．
中国社 区医师， ２ ０ １ ４， ３ ０ （ ８ ） ： １ ３ ７ — １ ３ ８ ．
［ ３ ］ 张文 秀， 廖红林 ． 瘢 痕子宫放 置宫内节育器 ２ １ ７ 例 临床分 析跚． 安徽
Ｉ Ｕ Ｄ顶端的小结植 入子宫底肌层 １ ｃ ｍ左右 ，因此 在将其取 出
时， 要用一定 力度才能将 小结 拉 出 ， 而普通 型吉妮 Ｉ Ｕ Ｄ的尾丝 较粗硬 ， 因此 ， 需在子宫颈管 内将其剪断 ， 从而避免房事时造成 男方生殖器的针扎样伤 害 ，取环时宫颈管 内常常看 不到尾丝 。 而改 良后的吉妮柔适型及 吉妮致美型 的尾丝较纤 细 、柔软 ， 则 需 在距子宫外 口 １ ． ５ ｃ ｍ一 ２ ｃ ｍ处将其 尾丝剪断 ，但尾丝常抗拉 力较差 ， 故取 出 Ｉ Ｕ Ｄ时容易造成尾 丝断裂 ， 尾丝断 裂后再用传 统方法取器较为 困难 。如果上环者的官腔 宽大 ， 可能 因子 宫收 缩， 蠕动 而弯 曲、 团缩 、 嵌顿 、 尾丝缩 回官腔 ， 也可造成取环 时尾 丝断裂 ， 给操作带 来一 定困难。 尤其剖官产后 的瘢痕子宫 ， 如果 子宫浆膜 层与腹壁 粘连 ， 将子宫牵 拉变 形 ， 往 往使子 宫变得狭 长， 子宫纵轴多 ＞ ８ ． ５ ｃ ｍ， 而横径 常缩 小圈 。同时宫颈坚硬 、 内口
腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防及处理
适 等现象 ， 随时进行复查 ； 对于高危孕 妇 ， 则根据其 实际情况 ， 决定复查 的次数［ ２ １ 。
２ 结 果
些高危 的因素失去 了控制以及治疗的最佳时机 ， 因此具有较 高 的高危妊娠发病率 ， 进而严 重影 响了孕妇 以及 围生儿的身体健
康。
３ 组孕产妇高危妊娠情况凋查结 果显示 ， １ １ ０例孕 第 组 １
发生 。
损 伤 １ 例 ，０例 为慢性 结石性 胆囊 炎 ， １ ｌ １例为 胆囊 息 肉样 病
变。 中胆总管前壁 电烧伤 ３例 ， 其 肝总管前壁电烧伤 ３例 ， 胆总 管横断 ２例 ， 胆总管撕 裂伤 １ ， 例 钛夹钳夹部分胆 总管 ， 导致术
后黄疸 ２例 。 例术 中发现并行 中转开腹手术 ， ９ ２例行再次手术
胆总管完全横断 患者 ， 胆总管直径约 ０９ｃ 行对端 吻合及 置 Ｔ ． ｍ，
一
［ 董凌云 ， ２ ］ 王文滓 ． ４ １ 例孕 妇产前检查 情况分析 嗍． ７ 中国妇幼保健 ，
２ １ ，７ ２ ：４ ８ ． ０ １ １ （ ）８ — ５
［ 陈汉 君． ３ ］ 产前检查对母婴的重要作用 ［． Ｊ 医学信息 ，０ １２ （ ） ］ ２ １ ，４ １ ：
１１ ６ ． ６ －１ ２
（ 收稿 日期 ：０ ２ ０ — １ ２ １—５ １）
定 的关系 。 我们认 为， 如果能够早期对孕产妇进行建卡 ， 并对
腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预 防及处理
牛鸿 九
（ 忻州市人 民医院， 山西 忻州 ０ ４ ０ ） ３０ ０
【 摘要 】 目的
探讨腹腔镜胆 囊切除术 中肝外胆管损伤的
产妇 中 ， 出现高 危妊娠 产妇 ９例 ， ８ ％； ２组 ２ ０例孕产 占 ． 第 ２ ０ 妇中， 出现高 危妊娠产妇 ３ ， １％； ３组 １０例孕产妇 ２例 占 ６ 第 ４ 中， 出现高危妊娠产妇 ２ ８例 ， ２ ％。 ４ ０例孕产妇 中 ， 占 ０ 在 ５ 出现 高危妊娠孕产妇共 ６ 例 ， １．％。 ９ 占 ５３
腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的原因分析及预防
・ 圈分忻・ 病
管 、胆囊动脉能识别清楚 ，手 术即不难进行 。所 以
我们认为 主要 的不是 在术前 的选择 ，而是在 Ｌ ｃ过 程 中。镜下 探查 以后 ，耍根 据 病情 ，酌 情 中转手
孔 ，并发胆漏 甚至胆汁性腹 膜炎。因此在使用 电凝 时 ，切忌太靠 近胆 管。当胆 囊管钳上钍夹后 ，切断 胆囊管不可用 电刀，以免 电弧 热效应通过钍夹传导 至胆管而造成损 伤。避免 频繁或长时间电凝 ，喷凝 及电灼是预防热 能灼伤胆 管不 容忽视的环节 。 ４ 以正确 的态度对待 中转开腹手术 ：中转开腹 ． 手术可分为主动 中转 和被 动中转。如果有不 可控制 的出血或肝外胆 管损 伤，无疑是被动中转 ，如果发 现不是 Ｌ ｃ的适应 症，应是主动 中转 。我 们通过实
分析腹腔镜胆囊切 除术 （ Ｃ Ｌ ）发生肝外 胆管损伤 的原 因，探讨 其并发症 的预 防措施。
方法
对 Ｌ ４２例病例进行回顾性 的分 析。结果 Ｃ５
总结
约为 １８ ＿％。结 论
关键词
Ｌ Ｃ操作困难时，必须加强操作 师技术培养 ，操 作应慎重，不要盲 目分离止血 ，并 强调
二 、胆管损伤的原因分析及预防 １ 经验不足：由于经验不足，对铙 下难 克服 的手术 困难认识不足 。本组 有 ３ 胆道 损伤 ，术 中 铡 均发现 Ｃ ｌｔ ＿ ｏ 三角区 内有不 同程度 的致密 粘连 ，胆 ． ａ 囊于胆囊壶腹交界处镜下难 以辨认 术 者无法透过 后腹膜和结缔组织观察肝外 胆管的大致走行 ，在分 离胆囊管 、胆囊壶腹时也无法判断邻 近的疤痕 中有 无肝外胆管 ，埋藏 在坚韧 中的肝 总管又很 难显露 ，
Ｉ 罗丁等
腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防与处理
为萎缩性胆囊。④术 中电钩使用不当， 造成胆管电 灼伤 ， 本组 ｌ 例。⑤胆管变异 ， 胆囊管开 口在右肝管 上， 造成了右肝管的横断伤 ， 本组 １ 。 例
２２ 腹 腔镜 胆囊 切 除术 中肝外 胆 管 损 伤 的预 防措 ．
伤修补术者 ， 分别于术后 ５ｄ和 ８ｄ拔除腹腔 引流 管， 痊愈出院。２例行胆 总管修补术并 Ｔ管引流的 患者 ， 术后 ６个 月拔 除 Ｔ管 。其 中 １例 胆 总 管 撕裂 伤者在拔除引流管后 １ ｄ出现发热 、 ５ 轻度黄疸 ， 经
抗炎、 解痉 、 肝治 疗 ， 状消 失 ， 以后 每 ２个 月 发 护 症 但 作 １次 ， Ｂ超检 查无 阳性发 现 ， 振 胆 管成 像 检查 磁共 提示胆 总管 狭 窄 ， 内胆 管 轻 度 扩 张 ， 剖 腹 探 查 肝 行 术 ， 中发 现 胆总 管 中段疤 痕 、 窄 ， 上 端 胆 管 轻 术 狭 其 度扩 张 ， Ｒ ｕ－ｎＹ胆肠 吻合术 ， 行 ｏｘｅ— 术后 随访 １ａ 患 ， 者 恢 复 良好 。右肝 管 横 断损 伤行 右 肝 管 空 肠 Ｒ ｕ一 ｏｘ
壁损伤和 ｌ 例肝总管电灼伤者因破裂 口较小 ， 行无 损 伤 缝 线 修 补 术 ； 胆 总 管前 壁 损 伤 破 口较 大者 ｌ例
和 ｌ 胆 总管撕 裂 者 ， 例 均行 裂 口修补 术 并 行 Ｔ管 引 流术 ； 右肝 管 横断 伤者 因发 现损 伤 前 已切 除 了 一段 右 肝 管 （ １５ｃ ， 法行对 端吻合 而 行右 肝 管空 约 ． ｍ）无 肠 Ｒ ｕ—ｎＹ吻合 术 ， 用 导 尿 管 支 撑 吻 合 口引 出 ｏｘｅ— 并 体 外 。５例 均置 腹 腔 引 流管 。２例 行 胆 总 管 前 壁 损
本 组男 ２例 ， ３例 ； 龄 ２ ６ 女 年 ８— ２岁 。均 系慢 性 结石 性胆 囊 炎 患 者 ， 中 １例 合 并 有 胆 囊 萎 缩 。 其
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及处理
（ １ ）解剖因素 ： 胆囊三角变异非常 多见 。主要 有 右 侧副 肝 管 的 出现 ，胆 囊管 与 肝总 管 汇合 部 和方 式的异常，迷走胆管的出现等 。若结石嵌顿更增加 了解剖的复杂性 。胆囊变异 ： 常见的主要包括胆囊 缺如 、肝内胆囊 、系膜胆囊 、 憩室胆囊 、 胆囊异位 于 肝十 二指 肠 韧 带后 方 等 ［ ］ 。除 了胆 管 的 变 异 外 ，
［ 文章编号］１ ０ ０ ７ — １ ９ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ． ０ １ ５ ６ — ０ ２
腹腔镜胆囊切除术 （ Ｌ Ｃ ）为治疗胆囊 良性疾病
的 首选 。 近年来Ｌ ｃ已在我 国 基层 医院 广 泛开 展 。随
修补＋ Ｔ管 引流 不失 为 一种 好方 法 。
１ ． ３ 结 果
胆 囊 动 脉 、肝 动 脉 及 门静 脉 都存 在 走 行 分 支 异 常 ， 且 目前 尚无 法完 全搞 清 楚 ， 术 中辨认 不 清易 致 出血 ， 影 响 术野 清 晰 ，引起胆 管 损伤 。因此熟 知解 剖 变 异 是 手术 成功 的 关 键 。
４例 术 中胆 管 损 伤 立 即 中转 开 腹 ，仔 细 解 剖 分 离， 明确 损伤 部位 及 损伤 情况 。 １ 例 右 肝管 损 伤破 损 小 ，无 胆 管壁 明 显缺 损 ，以 ５ － ０可 吸 收无 损伤 线 缝 合修 补 ， 放 置 腹腔 引 流管 ； ２ 例 胆总 管横 断 伤 ， 行 胆 总管 端 端吻 合 ＋ Ｔ管 引流 ，放 置腹 腔 引流 管 ；１ 例 胆 总 管横 断 ＋肝总 管 损伤 缺 损 ，术 中 游离 修整 胆 总 管
下 。
此４ 例术中胆管损伤经及时处理后均恢复 良好 ， 经 半年至 ３ 年随访，现无胆管狭 窄及反复胆管炎发
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理
腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理顾殿华,张建淮,王业波,刘 玲,王 平(江苏省淮安市第一人民医院肝胆胰外科,江苏淮安,223301) 关键词:腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;诊断;治疗 中图分类号:R 65714 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)07Ο0087Ο02 肝外胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术(L C )常见的严重并发症,有其特殊性。
损伤后处理不当会造成严重的后果。
本院近10年LC 发生胆道损伤20例,另收治院外LC 所致胆道损伤18例,共38例,现报道如下。
1 资料与方法1997年1月～2008年1月本院共行LC 术4220例,发生胆管损伤20例,其中在术者初期开展时发生5例。
同时收治院外LC 所致胆道损伤18例,共38例。
男性17例,女性21例,年龄24～63岁,平均40.5岁。
临床表现和诊断:术中发现12例,主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”。
术后早期(术后1周内)发现26例,表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎12例,表现为梗阻性黄疸10例,既有黄疸又有胆瘘者4例。
术后发现者均行腹部B 超检查,同时行C T 检查16例,ERCP 3例,MR 2CP 16例。
结合临床表现、肝功能测定及影像学检查诊断多无困难。
损伤的部位及类型:肝总管、左右肝管裂伤9例(电凝钩灼伤7例,分离钳分破2例);胆总管壁部分损伤(包括电灼伤)、缺失5例;胆总管横断伤11例;钛夹夹闭伤5例(3例发生在术中出血时);胆总管、肝总管部分切除8例(均为解剖误认)。
腹腔镜下胆管修补、腹腔引流2例;再次腹腔镜下冲洗、腹腔引流6例,其中2例同时在ERCP 下行鼻胆管引流;外院行腹腔镜下修补、T 管支架引流1例;开腹胆管修补、T 管支架引流5例;胆管吻合、T 管支架引流13例;近端胆管引流4例;胆管空肠Roux Οen Οy 内引流术22例。
其中2次手术8例,≥3次者3例。
38例均回访,随访时间1个月～3年,疗效优良率78.9%,其中优(术后无临床症状、影像学检查未见异常)6例;良(偶发胆管炎症状,经保守治疗能控制)4例;差(反复发生胆道感染、术后狭窄再次手术或放置胆道支架)7例,其中1例放支架2次。
腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗
腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗【摘要】目的：避免经腹腔镜行胆囊切除术并发症的发生。
方法:回顾性总结分析本院从2008年3月至2012年1月行经腹腔镜胆囊切除术病例共计1100例。
结果：胆管损伤3例，胆囊管残端瘘2例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术2例。
结论：严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术［1］。
鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本文对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论。
1临床资料本院2008年3月～2012年1月共行经腹腔镜胆囊切除术1100例，其中胆管损伤3例(发生率为0.25%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘2例(发生率0.71%)，分别于术后第2、6天转开腹手术，其中1例为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为0.17%)。
总结分析本院近4年开腹胆囊切除术1600余例，仅1例胆囊结石并发mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。
同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。
2讨论2.1胆管损伤的防治胆管损伤的常见原因［2］：(1)初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。
不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当。
(2)手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险。
(3)胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。
2.1.1胆管损伤的预防［2］：(1)对初学者严格技术培训，由经验丰富的医师传、帮、带，监督指导。
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治体会
等。 肝外胆管壁钛夹钳闭伤 ， 术后临床表现为不全性胆管梗
阻 和 胆 漏 ； 外 胆 管 电灼 伤 致 胆 管 壁 坏 死 ； 肝 ３ 胆 管 损 伤 的 原 因 ． ２ ３ ． 解 剖 病理 因素 ．１ ２ ．
１ 一般资料 ． １ 我科 自 １９ ９ ７年 １月至 ２ ０ ０９年 ６月共 收治 １ ５ 实 ５ ０例 施腹腔 镜胆囊切 除术 的患者 ， 发生胆 管损 伤 ｌ ， Ｏ例 损伤发 生 率 为 ０６ ５ ， 中男 ４例 ， ６ ， 龄 ２— Ｏ岁 ， 均 ． ％ 其 ４ 女 例 年 ４７ 平 年龄 ５ ． ０５岁。胆囊结石 ４例 中合并慢性 胆囊炎 １ 、 例 胆囊 息肉 １ ， 例 急性 胆 囊 炎 胆 结 石 。考 虑 坏 疽 性 胆 囊 炎 ２例 ， 慢 性胆囊炎急性发作 ２例 、 萎缩性胆囊炎 １ 。 例 １ 损 伤 情 况 ． ２ １ ０例发生 胆管损伤 的患者 ，其 中 ４例 为胆 总管横 断 伤， ２例为副右肝管损伤 ， 为肝 总管横断伤 ， 例胆囊 管 ２例 １ 漏 ， 例 肝 总 管 电灼 伤 。 １
２１ ０ ０年 ５月 上 第 ２卷 第 ９期
Ｍａ ｙ ２ ０ ０１ Ｖｏ ． １ ２ Ｎｏ９ ．
中 国 中 医 药 咨 讯
Ｊｕ ｎ ｌ ｆ ｉａＴｒｄｉｏ Ｍ ｉｅ ｅＭｅ ｃｎ ｎｏｍ￣ｉｎ ｏ ｒ ａ ｎ ａ ｔ ｎ Ｃｈｎ ｓ ｄｉｉｅＩｆｒ 胆 囊切 除术 中胆 管损伤 原 因及 防治体 会
黄 国 文 （ 西 省 鹰 潭 市 中 医院 外 科 ， 西 江 江 鹰 潭 ，３ ０ ０ ３５０ ）
【 摘要 】 目的 探讨腹腔镜胆囊 切除术（ Ｃ） Ｌ 中胆管 损伤（ Ｄ ） 因及防治体会 。方法 对我院收治 的由 Ｌ Ｂ Ｉ原 ｃ导致的 Ｂ Ｉ Ｄ 的 １ Ｏ例』 临床资料进行回顾性 分析。结果 １ Ｏ例 Ｂ Ｉ 者损伤的原因为解剖变异 、 术因素等 ， Ｄ患 手 经胆管修 补 ， Ｔ管支撑 引流等治疗 后行胆管造影 ， 胆管连续性完好 ， 未见狭窄 ， 随访半年 ， 效果 良好 。结论 Ｌ ｃ术中胆道损伤应重 视预防 ， 发生后经过及时有效 的
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防技巧
参 考文献
１中 华 跃 学 会 心 血 管 病 学 分 会 ， 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 ．
２结 果
４ ５例 手术 ，３ 例 中 转 开 腹 。 其 中 因 术 中 发 现 胆 道 损 伤 中 ６ ７ 转 开 腹 ６例 ，４例 行 胆 管 端 端 吻 合 Ｔ管 支 撑 ６个 月 无 吻 合 口狭 窄 痊 愈 ， ２例 行 胆 肠 ＲｏｘＹ 吻 合 痊 愈 ； 术 后 发 生 迟 发 性 胆漏 １ ｕ—
稳扎稳打。术者在心态 平和时，眼 、手 、脚才 能灵活协调配合， 动作才会稳准轻快 。
ｃ、通 过 术 前 阅 读 Ｂ 超 及 Ｃ Ｔ片 ，对 胆 囊 大 小 、胆 囊 与 周 围
关系、胆囊壁厚度 、结石位置有全面认识 ，充分预估手术难度， 做到心中有数。
（ 上接 第 １ ０页 ） ４ 时 ， 症状 显 效率 达 到 ８ ．０ ７１ ％， 发作 时 间缩 短 与 治疗 前 ２ ｈ比 较 ４ 有 统 计 学 意 义 ， 并 无 明 显 副 作 用 出现 ， 说 明 应 用 比索 洛 尔 治 疗 不稳 定心 绞痛 ， 以 ２５ ／ 为 初 始 剂 量 治 疗 可 能 更 为 恰 当 。 ． ｄ作 ｍｇ
４袁沃亮，王景峰，聂如琼 ，等．Ｑ ． Ｔ问期及其离散度与冠状动 脉病变的关系【］中国心脏起搏 与心电生理杂志 ，０ ２ １（） Ｊ． ２ ０ ， ６１：
腹腔镜联合胆道镜对复杂性胆囊三角的处理
［ Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ］ｃ ｈ ０ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ０ ｍ ｙ ； ｃ ａ １ ｏ ｔ Ｓ ｔ ｒ ｉ ａ ｎ ｇ ｌ ｅ ； ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ ； ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｄ ｏ ｃ ｈ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ
与传统的胆囊切除手术相 比， 腹腔镜胆囊切除 术（ Ｌ ｃ ） 具有无可比拟的巨大优势 ： 创伤小 ， 恢复快 ， 术后患者痛苦小 。目前 ， Ｌ ｃ已成为胆囊切除手术 的 金标准 。然而 ， 由于腹腔镜 的二维特点及患者个体
［ 摘要 ］目的： 通 过腹腔镜 联合胆道镜 （ 两镜联合 ） 在胆囊三角常规暴露 困难 中的运用 ， 探讨 如何 减少胆管损伤及降低中转开腹 率 。方法： 回顾性分析 ７ Ｏ例两镜联合 胆囊 切 除术 中对 胆囊 三角 的处理 。 结果 ： 通 过两镜 联合解 剖胆 囊三 角 ， 手术成 功率达
ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｅ ｘ ｅ ｄ Ｃａ ｌ ｏ ｔ Ｓ ｔ ｒ ｉ ａ ｎ ｇ ｌ ｅ ｉ ｎ ｃ ｈｏ ｌ ｅ ｃ ｙ ｓ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ
ＸＵ Ｌ ｉ － ｚ ｈ ｉ ， ＷＡＮＧ Ｊ ｉ — ｙ ｏ ｎ ｇ
蚌埠 医学院 学报 ２ ０ １ ４年 ２月第 ３ ９卷 第 ２期
［ 文章编号 ］１ ０ ０ ０ － ２ ２ ０ ０ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ － ０ １ ９ ３ － ０ ２
・
１ ９ ３
临床 医学 ・
腹 腔 镜 联 合 胆 道 镜 对 复 杂性 胆囊 三 角 的处 理
徐礼 治 ， 汪 继 勇
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＫ ｕ ｎ ｓ ｈ ａ ｎ ， Ｋ ｕ ｎ ｓ ｈ ａ ｎ Ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ｓ ｕ ２ １ ５ ３ ０ ０， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
腹腔镜胆囊切除术避免胆管损伤的方法
二：两条标志线
2、胆总管线： ▪ 与胆总管平行的一条纵行线，安全的分离出该线一方面能够明确
胆总管避免其损伤，另一方面在离断胆囊管时尽量靠近胆总管， 避免胆囊管残端过长，引起胆囊管残端综合征。
一：一条安全批判性原则（CVS）
腹腔镜胆囊切 除术避免胆管 损伤的方法
副标题
前言
▪ 腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经是治疗胆囊良性疾病的主要术 式，但 LC 有一个比较要严重的问题就是胆管损伤的发生率较高， 一旦发生严重影响患者的生活质量 [1,2]。
▪ 如何降低该并发症的发生呢，这就需要有统一的原则来制约，就 像我们外科在无菌操作时遵守的无菌原则一样，现本文就介绍我 院保证 LC 手术安全的「三二一」原则。
下重新定位，尤其是在肝Ⅳ发育不全和异位胆囊时，可以降低意 外胆管损伤的风险。
二：两条标志线
▪ 即 R4U 安全线和胆囊管线，如图 2.
二：两条标志线
▪ R4U 线将胆囊三角分为线上安全区与线下危险区两部分
二：两条标志线
1、R4U ห้องสมุดไป่ตู้全线： ▪ 指 Rouviere 沟与肝 4 段及脐板下面脂肪的连线。 ▪ 临床意义：此线将胆囊三角分为线上为安全区和线下危险区，安
三：三个肝板
2、胆囊板： ▪ 即胆囊床也称胆囊窝。 ▪ 临床意义：LC 术中游离胆囊时一定沿着胆囊板分离，一旦深了损
伤肝脏容易出血，浅了损伤胆囊胆汁外漏污染腹腔；胆囊板有时 还含有一些小的迷走胆管，如 Luschka 胆管，术中一旦发现必须 给予结扎避免术后形成胆漏 [6]。
三：三个肝板
3、脐板： ▪ 即肝圆韧带及脐韧带连同下方纤维脂肪组织。 ▪ 临床意义：作为固定的解剖学标志，帮助手术医生在困难的情况
腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及时修复与早期处理
ＢＩ Ｄ 的措施 。许 多年来在腹 腔镜手术实践 中得以不断 充实 完善。 一般 情 况下 ： １前后结合 、立体解 剖 ： ） 尽可能使 用 ３ 。腹腔镜并利 用视轴 向下 Ｏ 发 生 ９ 。转位的技术 优势从 Ｃ ｌｔ ０ ａｏ 三角前后叶 的右侧边进行 Ｖ字 形分 离 其浆膜 。加 上光照 良好和 图像清晰 、电外科器械先 凝后 断和前后结 合 立体解 剖的技 术优势 ， 一定程 度上可 以弥补 平面视觉 和不能 用手 在 直 接触摸 的缺 陷。 ２ 整为零 、各个 击破 ： 弯分 离钳或 电钩 （ ） 化 用 背向肝门） 顺着胆囊管 和胆 囊动脉 的走行 走方 向轻分慢 推 ， 必要时 用分 离钳 少量 多次地提 离 重要 结构或 用 电钩 钩起薄 如蝉翼 的组织 进行蜻 蜒点水式 的 电凝 止血 ， 以确 保整个 胆囊三 角解剖 部位 的干洁清 晰。 ３冷分 为主 、热分 为辅 ： ） 冷分 离指的是用 器械 （ 钩、钳 、冲吸管） 或 借 助于纱布直 接推 剥解剖 重要的 组织结 构 ， 分离则 主要指 借助干可 热 以通 电的钩剪钳或超 声刀头 、超 声剪钳等 电外 科器械进行分 离。 由于 可以产生一 定的热量 ， 均有不 同程 度的热辐射 范围。一般而言 ， 单极 电 刀的最大热 辐射可达 １ｍｍ， ０ 超声 刀可达 ５ ｍｍ， 低温等离子射频 刀则只 有 ５ｕ ０ ｍ。从 低档开始 用起 ， 背离重要 结构分离 ， 留电 “ 巴” 遵循 不 尾 ， 以冷分离化 整为零 ， 热分 离重点突破 的原则 ， 大多可以避免重 要组 织结 构 的意 外 电灼 伤。 ４靠近胆囊 、管脉分开 ： ａ ｔ ） Ｃ ｌ 三角内夹杂着 数十种形形色色 的胆 ｏ 管 和胆囊 动脉 变异（ 如胆 囊管与 肝总管 的汇合方 式 、副胆 管、迷走 胆 管 、多分支胆 囊动脉 等）以及病 理状态下 的无规律变化 ， ， 尽管如此 ， 只 要 我们严格遵循 紧贴囊壁分 离、惹不起躲 得起的原则 ， 以不变应万变 ， 大 多可以 将意外 损伤 的几率尽 可能 降到最低 。一般情 况下 ， 前哨淋 巴 结是 寻找 胆囊动脉 的重要 标志 ， 此标志 向胆囊分 离 多可清晰解剖 出 循 胆 囊管与 胆囊动脉 的分道 扬镳之 处 。 ５先断动脉 、再断囊 管 ： ） 明确 了管脉分 离征后 ， 先在胆囊管远 端 应 结扎 或施 夹以防结石 在牵拉胆 囊时迁移至胆囊 管甚至胆总管 内。然后 首先 结扎 或夹 闭胆囊 动脉近端 ， 靠近胆囊 壁电灼离断 。此 时 ， 胆囊管 与 胆囊 的唯 一衍变征 即可得到最后 确认。于 胆囊管近端双 重结 扎或施夹 后， 在其近 远结扎 处之 间的中远 １／３处剪断 。 ６靠 右分离 、察影随行 ： ） 紧靠胆 囊管右侧 操作 ， 由右 后方分离胆 囊 颈部 后组织尽 可能达 到左后 上部 ， 露手术 操作结构 于显示 器视野 中 暴 部， 可以轻 松分 离处理 胆囊管 和胆囊 动脉 。 困难情 况下 ： （） １冲吸管 分离 ： 于胆囊 三角 区炎症重 、易 出血 的特 点 ， 对 过多地 依赖 电外科 止血较易于 伤及更大的血 管、甚至 胆管 。此时 的安 全之策 为 使用 冲吸管 结合纱 布在打 开胆囊 颈部周 围的浆膜 后进行 推剥分 离 ，
腹腔镜胆囊切除术中副胆管损伤的预防及处理对策
底了解主胆管及其主要分支系统是否完整； 副胆管来自于肝
内哪个胆管， 在肝内有无交通支， 不是来 自肝内主要分支的
可以结扎。否则应采取稳妥的经副胆管插管外引流的方法。
术后胆道造影， 若副胆管引流范围不大， 有较好的交通支， 可 管； 但若引流范围大， 无交通支， 等待数 日后胆汁引流仍不减 少， 待胆管扩张条件成熟可行一次性成功的重建手术。
参考文献：
［１ 仝 小 刚 ， 大 华 ． 腔 镜 胆 囊 切 除术 中胆 管 损 伤 的 特 ］ 徐 腹
待胆汁引流量逐渐较少、 停止， 可拔除引流 Ｌ 像缺 Ｃ图 乏三维立体空间感， 缺乏开腹手术的手 易 感， 间断夹闭引流管， 导致术中判断错误， 将细小的副胆管误认为血管， 远端被钳 夹后离断， 而近断端收缩并被焦痂暂时封闭， 无漏胆情况， 而 术后随着胆道压力上升， 焦痂脱落致漏胆。本组有 Ｉ 例发生
［ 姜 海 平 ， 汉 威 ． ＲＣ ２］ 陈 Ｅ Ｐ在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 的 作 用 ［］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，９７ ６ ３ ８３ ９ Ｊ． １ ９ ， ：０ —０ ． ［ ３］ Ｗ ＡＹ ＬＷ ， Ｔ Ｗ Ａ ． ａ ｓｓａ ｄＰ ｅｅ ｔ ｎｏ Ｓ Ｅ ＲＴ Ｌ Ｃ ｕｅ ｎ ｒｖｎｉ ｆ ｏ Ｌ ｐ ｒｓｏ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｒ ｓａ ａｙｉ ｏ ５ ａｅ ａ ａｏｃｐｃ ｉ ｕｔｉ ｊ ｉ ：ｎ ｌｓ ｆ ２ｃｓｓ ｅ ｎｕ ｅ ｓ ２
可结扎处理。 若副胆管直径＞３ ｍ应予修复或重建。 ｍ 我们认
为首先应警惕从肝门发出汇入胆总管的副胆管， 它们多为右 后支和右前支在肝外的低位汇入， 其次副胆管的断端经电
腹腔镜胆囊切除术解剖复习及胆道损伤的预防
管 一 孑L 一 脏 器 ” 的 解 剖 理 论 和 “ 宁 伤 胆
5 4 中 国 社 区 医 师 医 学 专业 半 月 ~：1J 2 0 0 8 年 第 2 0 期 ( 第10 卷 总 第 19 7 期
( 胆 囊 ) 不 伤管 ” 的手 术 原 则 。 遇 有 出血 ， 应保持术野 清晰 ， 准 确判 断出血 点 的位 置 再 ， 决定应 用 肽 夹还 是 电凝 止 血 。 术 中 不宜过 多使用 肽夹 ， 避 免过 多 的带 电操 作。 若胆囊及其周 围有 明显 的炎性 改 变 或 Ca lo t 三 角 区 “ 冰冻” 样改变 ， 三 管分辨 不 清 ，钝性分离 困难者 ， M ir iz z i 综合 征 ， 解 剖 变 异 术 ， 中 无 法 确 认 壶 腹 形 态 、 胆 囊 颈 位 置 胆 、 囊 管 与 肝 外 胆 管 的关 系 ， 难 以 控 制 的出血 等特殊情况 ，可选择胆 囊大部切 除术 或 当机 立 断 中转 开 腹 手 术 ， 避 免 胆 道 损伤 。 ④胆囊切除术后 ， 应仔细检查肝 十 二 指肠 韧带 的完 整性 ， 创面有 无 胆 汁渗 漏 所 ， 施 肽夹 的位 置 和 方 向 。 对 取 出 的胆 囊标本也应仔细检查 ，确保胆囊管断端 为 单 管 道 一
原因是生理 及病理 原 因所致 的局 部解 剖
不清和变异 。 熟悉 腹 腔下 的局 部解 剖和
变异 ，是 预 防 L C 术 中胆 道 损伤 的重 中之
重。
胆囊切除术重 要 的解剖标 志 即胆 囊
三 角和肝胆 囊三 角。 胆 囊三 角 ( Ca lo t 三
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
角 ) 由胆 囊 管 、 胆 囊 动 脉 和 肝 总 管 围 成 ，
部位标志 ， 这是 防止 胆管损伤的重 要 解 剖
腹腔镜胆囊切除胆管损伤的预防措施
腹 腔镜 胆 囊 切 除 胆 管损 伤 的预 防 措施
崔 健， 王建 江 ， ， 浙 临安
【 关键词 】 胆 囊切除 ； 管损 伤 ； 胆 腹腔镜
中图分 类号 ：５ ． 文献标 识码 ： ６７３ Ｂ
我 院 自 １９ ９９年 ５月 至 ２０ ０２年 ４月 共 行 Ｌ ０ ｃ５２例 ， 发 未 生 一 例 胆 管 损 伤 ， 们 总 结 出 四 项 手 术 操 作 原 则 预 防 胆 管 损 我 伤 ， 报告 如下 。 现 １ 材 料 与 方 法 １１ 临床资料 ． ５ ２例 中 女 ４０例 ， ５ ０ ５ 男 ２例 。 １ ２—７ ８岁 ， 平
解 剖 Ｃ ｌ 三 角 时 ， 恪 守 不 任 意 钳 夹 、 扎 或 切 断 任 何 ａｔ ｏ 要 结 不 明 确 结 构 的原 则 。 胆 道 的 解 剖 变 异 较 为 复 杂 ， 胆 囊 管 与 以
均４ ６岁。其 中， 慢性胆 囊炎 、 胆囊结石 ３ ５例 ， ６ 急性胆囊 炎胆 囊 结石 ５ ６例 ， 急性胆囊 炎伴胆囊颈 结石嵌顿 ３ ５例 ， 胆囊 息 肉
施 夹 后 切 断 ， 防 发 生 出 血 。 只 要 分 离 出 可 辨 认 的 安 全 结 以
构 ， 个 进 入 胆 囊 的 结 构 只 能 是 胆 囊 管 和 胆 囊 动 脉 。 胆 囊 管 两 的游 离 不 必 过 长 ， 认 胆 囊 管 远 端 无 结 石 残 留 的 前 提 下 ， 确 只 要 上 ３个 钛 夹 即 可 。施 夹 时 切 勿 将 胆 囊 颈 过 分 向 上 牵 拉 ， 以 防 胆 总 管 呈 弓状 吊 起 造 成 损 伤 。
径较细而 不能肯定者 ， 可行术 中胆道造影 予 以鉴别 。
遇 到 胆 囊 颈 结 石 嵌 顿 ， 囊 管 过 短 ， 将 结 石 推 挤 到 胆 胆 可 囊 腔 内 。或 切 开 胆 囊 壶 腹 部 取 出 结 石 ， 处 理 胆 囊 管 。对 于 再 Ｃｌｔ 角 组 织 炎 症 浸 润 ， 维 化 ， 连 致 密 ， 使 三 角 区解 剖 ａ 三 ｏ 纤 粘 致
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第30卷第5期肝 胆 胰 外 科 杂 志·经验交流·胆囊三角区严重粘连腹腔镜下的解剖特点及重要胆管损伤的预防金铭亚，钱增曦 （苏州市相城区漕湖人民医院 普外科，江苏 苏州 ２１５１４４）２０１８－０３－０１金铭亚（１９７３－），男，湖北咸宁人，副主任医师。
［收稿日期］［第一作者简介］[摘 要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC ）中严重粘连的胆囊三角区的变化和处理办法。
方法 回顾性分析苏州市相城区漕湖人民医院2013年6月至2018年1月517例实施LC 的病例资料，其中胆囊三角区严重粘连51例，分析术中胆囊三角区的常见解剖特点及重要管道的辨别。
结果 胆囊三角区严重粘连的51例中，成功完成LC 49例，胆囊次全切除及中转开腹各1例；住院时间2～9 d ，平均4.5 d 。
术后戳孔出血1例，术后4周继发急性胰腺炎1例，经保守治疗后治愈；无胆瘘及胆管损伤等并发症。
5例失访，46例获得随访，术后1年未发现异常。
结论 为安全可靠地完成胆囊三角区严重粘连的LC 术，要充分了解胆管系统，术中仔细评估胆囊三角区的粘连形态变化规律，找准常见解剖标识，识别胆管可能出现的变异；对确实解剖不清、不能耐受长时间手术长及术中出血量多的患者，宜转行胆囊大部分切除术，或者中转开腹手术。
[关键词] 胆囊三角区；粘连；胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2018.05.017胆囊三角区严重粘连时血管及胆管解剖结构常有变化，甚至肝门区域解剖紊乱，这类患者行腹腔镜胆囊切除术（LC ）的困难是相当大的，容易出现胆管及血管的损伤。
在临床上往往因为血管损伤致出血影响手术进程，如何能够安全完成胆囊三角区严重粘连时的LC 一直是外科医生所追求的。
苏州市相城区漕湖人民医院2013年6月至2018年1月期间517例拟施行LC 的病例中有51例发生胆囊三角区严重粘连，我们在全麻下行LC ，效果满意。
现报道如下。
１ 临床资料1.1 一般资料入组共51例，男23例，女28例；年龄24～81岁，平均55岁；其中坏疽性胆囊炎5例，萎缩性胆囊炎7例，Mirizzi 综合征8例，肝硬化门脉高压症合并结石性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎21例，急性结石性胆囊炎7例，均有0.5～41年胆囊炎发作史。
1.2 方法气管插管全麻下行弧形切口脐下或脐上置入Trocar 建立气腹，维持气腹压力在10～15 mmHg 之间，进腹后全腹腔探查，对胆囊三角区粘连、血管及胆管走行评估，行胆囊切除术三孔法49例，四孔法2例。
1.3 结果本组成功完成LC 49例，胆囊次全切除及中转开腹各1例。
术后戳孔出血1例；术后4周继发急性胰腺炎1例，MRCP 提示胆胰合流部小结石嵌顿，经保守治疗后治愈；无胆瘘及胆管损伤等并发症。
术后留置引流管17例，引流时间2～7 d ，引流量16～300 mL 。
住院时间2～9 d ，平均4.5 d 。
5例失访，46例获得随访，术后1年未发现异常。
２ 讨论2.1 预防LC 术中重要胆管损伤的常见方法胆囊切除术是治疗胆囊良恶性疾病的成熟手术，目前我国大部分基层医院皆在开展，胆囊切除术致肝外胆管损伤的发生率在0.2%～0.5%，约占医源性胆管损伤的80%[1-2]。
黄志强院士[3]曾说过“胆道损伤是医者与病人永远的痛，外科医生的个人原因、解剖因素和病变因素皆是胆管损伤的原因，而经验不第30卷第5期2018年9月V ol.30 No.5Sep. 2018肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery足、基本功不扎实、术野显露欠佳、不得当的术中操作等也是术中肝外胆管损伤的重要原因”。
尽管可以通过手术矫正修复但预后较差[4]，甚至部分病人因此而丧命。
LC术前常常先通过一些影像学检查来了解术前胆管解剖结构避免术中损伤，如：内窥镜下逆行胰胆管造影、超声、CT、MRI等，然而这些检查有些为有创操作，且复杂昂贵，仅能用于术前胆管系统疾病的检查，无法提供术中胆管结构的实时动态影像。
预防LC术中重要胆管损伤的手术技巧：（1）胆囊三角区标志淋巴结及胆总管窗的解剖：在LC的早期避免胆管损伤的基本原则，如沿胆囊解剖游离、不要过度游离胆囊管和胆总管结合部、适时中转开腹等，重要的是确切地去分辨肝外胆管的解剖结构，提高外科医生对肝外胆管结构的判断能力[1]。
（2）严格安全视野技术（critical view of safety）是由Strasberg等[5]创造性提出，也就是分离胆囊三角区内脂肪淋巴组织，使胆囊与肝十二指肠韧带之间仅仅胆囊管与胆囊动脉相连。
这一原则可被称之为LC的黄金准则，但仍难以解决解剖分离过程的入路和安全系数。
在手术中解剖方向和平面怎么样确定，有时肝外胆管损伤在试图获得“严格安全视野技术”的过程中发生的[1-4]。
（3）Rouviere沟的定向解剖技术：由Hugh[6]提出，包括从Rouviere沟开始解剖（start from a fixed point），朝向胆囊窝解剖（the clearing bearing），随时观察解剖位置和方向（know where you are at all times）。
（4）经胆囊颈横断腹腔镜下胆囊次全切除术：为避免胆管损伤所致的严重后果，对于复杂性胆囊切除行经胆囊颈横断腹腔镜下胆囊次全切除术是安全的选择[7]。
（5）近红外荧光胆管显影（NIRF-C）：吲哚菁绿经注射后从肝脏从胆汁排出，通过近红外光照射下能发出荧光的NIRF-C[8]，术中实时显示肝外胆管系统。
Ishizawa等[9]发现，52例使用NIRF-C法术中实时指导LC，其中52例胆囊管全部被识别出来，50例胆囊管和主胆管的连接处被识别出。
但是此项技术操作复杂，难以在临床普遍推广使用。
（6）术中腹腔镜下超声（LUS）及胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）来预防肝外胆管损伤[10]，这些方法的应用一定程度上降低了肝外胆管损伤率，但由于术中缺乏稳定可靠的解剖标志，但Giger等[11]认为IOC并没有降低IBDI发生率。
术者常误将肝外胆管视为胆囊管是造成肝外胆管损伤。
2.2 胆囊三角区的立体解剖特点及预防经验在腹腔镜胆囊手术中胆囊三角区严重粘连（“冰冻”胆囊三角）不算少数[12]，胆囊三角区因脂肪堆积、炎症、粘连及先天畸形等因素导致三角解剖平面经常发生变化，然而胆囊三角区也不是一个标准意义上的三角，术前评估及术中严密观察胆囊三角区的解剖规律，能精准的找到安全、相对稳定的解剖结构来解剖，是避免肝外胆管的损伤是重中之重。
笔者将胆囊三角区按一个立体结构进行划分（见图1～2）：近肝面（近头侧）为头侧面，远肝面（近肛门侧）为肛侧面，胆囊颈面为外侧面，肝外胆管面为内侧面，腹侧面（近前腹壁）与背侧面（近后腹壁）。
外科医生要熟练掌握胆囊三角区内胆管及血管的解剖，以及术中识别这些管道可能出现的变异应变能力，胆囊三角区任何管道在没确定进入胆囊时最好不夹闭或切断，待彻底显露周围重要结构的走行后再处理的原则。
胆囊动脉一般有1～2支，多来自肝固有动脉，在胆囊颈部进入胆囊常有变异，损伤会因出血影响术野，增加手术难度，胆囊动脉多为位于胆囊颈部乳白色或淡红色条索状，镜下出现反光，牵拉时有韧感，部分病人能见其搏动，应尽量贴近胆囊壁寻找胆囊动脉。
预防胆管损伤首先是确认胆管走行，胆囊管的解剖关系要牢记，特别是平行、旋转汇入胆总管、汇入左右肝管、迷走胆管、双胆囊管等解剖变异[13]；在胆囊三角区解剖过程胆囊管多为暗绿色，管壁可见蔓状毛细血管网，并掌握胆囊走向。
本组51例中胆囊三角严重粘连腹侧面更甚的37例（72.5%），背侧面9例（17.6%），腹侧面与背侧面5例（9.9%）。
（1）腹侧面严重粘连占多数，由于腹侧面组织疏松容易炎性浸润，背侧面粘连相对腹侧稍轻，采取“避重就轻”胆囊三角区背侧面入路[14]方法来解剖。
（2）背侧面严重粘连可采用胆囊三角区腹侧面入路解剖。
（3）肛侧面粘连的分离以显露Rouviere沟为目标，通常Rouviere沟正对胆囊管与胆囊颈移行部[15]。
（4）由于粘连、胆囊张力大或壶腹部较大的结石时胆囊三角区往往被挤压成内外侧面临近的纵向狭长梭形，甚至折叠粘连在肝十二指肠韧带上。
此时胆囊三角区失去原有的解剖平面，无论是行胆囊三角区腹侧面还是背侧面都难免损伤肝外胆管和血管。
要仔细观察胆囊三角区外侧面粘连张力点，如同肝门板下降技术一样，在头侧肝面胆囊颈体交界处浆膜层切开，吸引器钝性分离逐渐向胆囊三角区腹侧面。
笔者认为胆囊系膜与胆囊三角区之间连接处可以作为胆囊三角区外侧面标记，胆囊三角区是第30卷第5期肝 胆 胰 外 科 杂 志肝十二指肠韧带的一部分，与胆囊系膜之间连接多为菲薄的的腹膜。
关键准确找到浆膜下间隙进行分离，就能远离肝外胆管及血管，还可以使胆囊三角区间隙增大，明确胆囊管位置。
解剖时应由外向内，腹侧与背侧结合，薄层渐进，钝锐结合仔细显露，镂空胆囊三角内软组织获得“安全视野”。
（5）在未获得“安全视野”时尽可能避免内侧面操作以策安全，内侧面进行分离易出现肝门部血管损伤、肝外胆管损伤，过分游离易致胆管缺血[16]。
对三角区确实解剖不清、不能耐受长时间手术及术中出血多的行胆囊大部分切除术是安全的[13-17]，或者选择中转开腹手术。
胆囊切除不应该视为单一脏器而是胆管系统的一个组成部分，要从系统层面来对待胆囊切除术，在胆囊三角区严重粘连时需要外科医生充分了解胆管系统的解剖与病理特点，精准找到病例单体适合的解剖标记点，具备能够解决和处理手术出现意外情况的技巧和应急能力，这样才能不断探索追求才能提高手术质量，防止手术并发症的发生。
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