SSC指南08修订版-解读---严重脓毒症指南解读
2008严重脓毒症
小潮气量基础上应用高PEEP和肺复张策略时并没有降低患者总体 病死率和肺压力伤发生率
推荐应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐 级别1C)。 对ALI应用最低限度呼气末正压(禁忌机械通气患者床头应抬高(推荐级别 1B); 建议床头抬高约30~45°(推荐级别2C)。
血管活性药
脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议 首选肾上腺素(推荐级别: 2B) 肾上腺素1~10μg/min 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置 管(推荐级别: 1D) 尽管液体复苏并结合强心/升压治疗后心排血量仍低时 给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(推荐级别1C); 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐 输注多巴酚丁胺(推荐级别: 1C)
ALI/ARDS患者避免常规应用肺动脉导管(推荐级别 1A); 为缩短机械通气和留住ICU时间,对无休克的 ALI/ARDS患者采取保守性液体复苏策略(推荐级别 1C); 撤机和镇静/镇痛方案(推荐级别1B); 应用间断负荷剂量或持续输注镇静并进行每日唤醒计 划(推荐级别1B); 尽量避免使用神经肌肉阻断剂(推荐级别1B);
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
脓毒症定义
脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反 应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功 能损害的复杂临床综合征。 存在感染和全身炎症反应的表现。
全身炎症反应综合征(SIRS)
符合下述2项或2项以上指标: ①体温>38℃或<36℃; ②心率>90次/min; ③呼吸频率> 20次/min[或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)] 或机械通气; ④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成 熟白细胞>0.01。
严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读
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证据的质量
高 (Grade A) 中 (Grade B) 低 (Grade C) 极低 (Grade D) ► A. Randomized controlled trial （RCT） ► B. Downgraded RCT or upgraded observational studies ► C. Well-done observational studies ► D. Case series or expert opinion
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第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确 定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。 一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。 然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操 作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的 方法(1C)。
Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
Ⅴ 病例报道，非控制研究和专家意见
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E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
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第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复 苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复 苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU 后实施。
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证据的推荐力度
► GRADE 系统将证据的推荐力度分为 强 (Grade 1) 或弱(Grade 2) 因此，2008年指南的推荐级别表示为： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
► 强烈的推荐表达为“我们推荐”（we recommend）
2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读2
・标准・方案・指南・2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读(2)周荣斌,周高速,郭凯,刘宇 作者单位:100700北京市,北京军区总医院急诊科 点评:《指南》应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。
要注重早期(6h内)的复苏,对有低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,以达到复苏目标,这是《指南》中的重中之重。
对严重脓毒症和脓毒性休克患者要尽早静脉应用抗生素,应在诊断后1h内开始,选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效,且能够渗透到感染部位的广谱抗生素非常关键,并能每天评估抗生素治疗效果。
其他的16项推荐作为临床应用的标准化方案,结合各自临床实际恰当应用。
中国人民解放军总医院急诊科沈洪教授(上接5A期)3 主要推荐内容指南应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。
共有对18个临床问题的71条推荐,其中53条为重点推荐,用●表示;18条为一般推荐,用○表示。
推荐强度和证据质量用GRADE标准评价,附在每一条推荐后的括号内。
311 早期(6h内)复苏●对低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而不是延迟至I CU收住后才进行。
(1C)●复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12mm Hg(1mm Hg=01133kPa);平均动脉压≥65mm Hg;尿量≥015m l・kg-1・h-1;中心静脉(或上腔静脉)氧饱和度≥70%,或混合静脉氧饱和度≥65%。
○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则:继续补液;必要时输注红细胞使血细胞比容≥30%;和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg・kg-1・m in-1;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12～15 mm Hg的高水平。
(2C)312 诊断●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养:至少要做2次血培养;至少有1次血培养经皮肤取标本;>48h的静脉输液导管部位取1次血培养;临床提示可能存在感染的其他部位的培养。
解读严重脓毒症脓毒性体克治疗国际指南儿科部分
儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通 路
A、初始复苏
2、建议：脓毒性休克初始复苏的终点
2C
A、初始复苏
理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指 标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所 以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点 的评估指标
脓毒症的诊断标准
2、炎性指标 白细胞升高（WBC＞12×109/L） 白细胞减少（WBC＜4×109/L） WBC正常，但幼稚白细胞＞10% 血浆CRP大于正常值的2个标准差 血浆PCT大于正常值的2个标准差
脓毒症的诊断标准
3、血流动力学改变——低血压 成人：收缩压＜90mmHg 平均动脉压＜70mmHg 或收缩压下降＞40mmHg 或低于正常值的2个标准差 儿童：＜年龄×2＋70mmHg
D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
2、建议：对血压正常的低排高阻型休克联 合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）
D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂
理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑 制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟 旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还 有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺 多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生 儿严重脓毒症的死亡率
C、液体复苏
理由：3个RCT均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休 克患儿进行早期液体复苏存活率均接近100％。在发达国 家进行的2个前后对照试验结果发现，社区医院急诊由于 开展初始复苏手段(如快速扩容、强心药物及机械通气等)， 脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的1/10。另一项随 机对照实验表明，大量液体复苏、输血、正性肌力药、维 持ScvO270%，脓毒性休克的死亡率40%→12%
脓毒症~
建议首选能够快速输入的广谱抗生素（一种或多种 对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的 抗生素） 对假单胞菌属的感染或中性粒细胞减少的患者经验 性选择联合用药。
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每天评估抗生素治疗效果 联合治疗不超过3～5d，然后根据细菌敏感情况降 阶梯使用抗生素； 抗生素使用时间一般为7～10d，如临床效果不 佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长
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常见微生物感染 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真菌 厌氧菌 病毒
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革兰氏阳性细菌败血症：
主要致病菌有金黄色葡萄球菌，其它：链球菌、肠球菌 等
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晶体
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血管活性药物
应用时机：危及生命的低血压时，需要血管活性药物以维 持最低限度的灌注压和维持足够的血流。 目标：· 维持平均动脉压（MAP）>65mmHg 药物：推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药 (尽量经中心静脉
导管给药)，推荐去甲肾上腺素2～ 20ug/（kg · min）或多巴胺5～ 20ug/（kg · min）
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致病微生物的经验判断
是细菌、真菌或其他病原体感染？
细菌
G+菌 G-菌
真菌
酵母菌
曲霉
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细菌致病机制回顾
①黏附并定植于人体某种组织细胞； ②适应人体特定环境进行增殖，向其他部位侵袭或扩散 ③抵抗或逃避机体的免疫防御机制 ④释放毒素或诱发超敏反应，引起机体组织器官损伤。
内毒素（LPS）
G-细胞壁组成部分，细菌死亡裂解后释放 出 较弱，引起发热、白细胞增多、内毒素 血症、内毒素休克、DIC等 不同G-菌脂质A结构基本相似，所以毒 性作用大致相同。LPS不直接损伤各种 组织器官
脓毒症指引解读
2002 2004年 2008年 2012年
欧洲危重医学学 会第15届年会上， 发表了巴塞罗那 宣言，倡导启动 一项全球性计划， 即SSC运动 （surviving
颁布第一版 《严重脓毒 症和脓毒症 休克处理指 南》
修订和更 改，已经 在全球范 围内推广 和贯彻， 降低了病 死率
总结发表 了指南更 新版
? （3）及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。
G试验、GM试验鉴定范围对比
3、抗菌药物治疗
? （1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重 脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有 效的抗菌药物。
? （2）初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所 有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形 成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组 合的降阶梯可能（1B）。
? 初始复苏 ? 感染诊断 ? 抗菌药物治疗 ? 感染源控制 ? 感染的预防 ? 液体治疗 ? 缩血管药治疗 ? 正性肌力药治疗
? 免疫球蛋白 ? 镇静、镇痛和肌松剂
应用
? ARDS的机械通气 ? 碳酸氢钠应用 ? 血糖控制 ? 肾脏替代治疗 ? 深静脉血栓的预防
1、初始复苏
（1）推荐对脓毒症诱导的 组织低灌注 患者进行程 序化和量化的复苏，最初 6小时复苏的目标为： ①中心静脉压 8-12mmHg ； ②平均动脉压 >=65mmHg ； ③尿量 >=0.5ml （kg*h ）； ④中心静脉血样饱和度 70%或混合静脉血氧 饱和度 65% （1C ）。
（一）现状 （二）定义及概述 （三）新版指南主要内容 （四）脓毒症的集束化治疗
目录
（一）现状
? 发病率高：
每年全球大约有2000万-3000万例脓毒症发生； 在过去的10年间，脓毒症的发病以8%-10%的年增长
解读 ssc 脓毒症和感染性休克处理指南
1.2历史沿革
在此背景下，2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲 重症医学会第15届年会上，三个国际性学术团体—欧洲重症 医学会（ESICM）国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会 （ASCCM)共同发表“巴塞罗那宣言”倡导启动一项全球性计 划，即 SSC运动（surviving sepsis capnpaign),拟通过系 列活动，力争达到5年内使严重脓毒症和（或）感染性休克 处理指南是SSC的重要内容之一。第一版《严重脓毒症和 （或）感染性休克处理指南》于2004年颁布，并于2008年进 行了修订和更新， 通过对指南理念和内容的推广和贯彻， 已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床 处理，并显著降低了病死率。在近年来新出现的临床证据基 础上，通过对前两版指南成功经验的总结，又发表了指南的 更新版（2012版），发表于《重症监护医学》杂志。
2.6液体治疗
2.6.1进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶 体液（1B） 2.6.2 反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟二基淀粉 进行液体复苏（1B）
2.6.3 当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒 症和感染性休克患者液体复苏（2C）。
2.7血管活性药物治疗
2.7.1启动收缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标 （1C） 2.7.2推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物（1B） 2.7.3建议在需要更多药物才能维持足够血压时，加上肾上 腺素或以替代去甲肾上腺素（2B） 2.7.4可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素0.03u/min, 以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量（UG） 2.7.5仅建议在高度选择病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素 的替代缩血管药物（2C），不推荐将低剂量多巴胺用作肾功 能保护目的（1A）
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
拯救脓毒症运动（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（摘译）2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。
指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。
这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。
这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。
指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。
专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。
当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。
本报特邀首都医科大学北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持，摘译了新版指南的重要内容。
第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症（继发于感染）和脓毒性休克（严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压）每年影响成千上万患者，其中1/4患者甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。
严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。
A 早期复苏1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。
此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O2）≥70%，混合静脉氧饱和度（S v O2）≥65%（1C）。
2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O2与S v O2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008
液体复苏
• 初始液体复苏尽早进行
• 前6小时的液体复苏目标
中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 （1 C）
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug • kg-1 •
Attention
Some important concept !
SIRS SEPSIS
1
MODS MOF ALI/ARDS
2 3
Attention
Some important concept !
• SIRS:
• • • • （1）体温＞38℃或＜36℃； （2）心率＞90次/分； （3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg； （4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10%。
• 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺
而不是外科手术引流（1 D） • 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）
血管收缩药
• 动脉平均压应≥65mmHg （1 C）
• 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）
• 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上
腺素 （2 B） • 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） • 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）
小
结
该指南在2004版基础上参考了340篇文献进
行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖 控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和 肌松药的使用被进一步否定。
2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南
川，．或靠辅忭毫本投，ｒＪ这些删作川．给出的次皴处议＾示泼项治疗干预拊魄产生的作川效粜’ｊ可能产生的ｆ・栅作川
二嚣比较尚不明确．强级或者次强级的等级划分受哦型的足考虑临床的最婺性而，＇：足简币∞１：嗣等级’≯坶代表的
证船质匮。ｎ投ｆｆ达成敏意见办晰．钉‘一个止试解决泫Ｍ题的途径．建议分为ｉ１嘟分。包恬：ｌ笺接针肘严唾
１．４．３我们推荐在需要进行瘸源学治疗时。最好采
脓毒症休克时低血压的首选血管加压药物（在建立 电Ｄ静脉迎路后应该尽可能快的给药）（１
Ｃ）。
川对生王ＩＩ！｛ｉ，ｊ伤城小的订效干预料ｆ］沲。例如对脓肿进 行经皮引流而不是外科引流（１ Ｄ）。 １．４．４我们推荐在建立其他的血管通路后要立即去
除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的 血管内工具（１Ｃ）ｏ
性腹膜炎，胆管炎，肠梗塞一一要尽可能快的寻找 病因并诊断或者排除诊断（Ｉｔ），并且要在症状出
现的６小时以内（１ ｃ９；我们进一步推荐，所有表
现为脓，锄ｊ搠忠竹。我们婴对Ｊ￡感染灶的辅舫『Ｊ７拄
制情况做｝｝｛评估。尤其是当患者有脓肿引流或者有
局部感染灶，感染后坏死组织清创，摘除叮弓Ｉ起感 染的医疗工具。或者对已经发生的微生物感染的处
设计：５５位国际：争家通过分组、远程电话、电瑚５件以及全体大会等方式进行讨沦．最后统一意见对Ｄｌｐｈｉ方渤签行＿ｒ
修改。这个过程是在设有任何企业资助的前提下进行的． 方法：应用等级分级系统对证据进行评价．分从高级别盼Ａ级到低级别的Ｄ级共四个等级．并且以此决定建议的力度・ 给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担．羹
盼－腋体治疗（参考最初的笈苏甜彳ｌ｛ｊ『）（１
Ｄ），
１．５．５莸们推荐当只存Ｄ脏充盈压（ＣｖＰ或者肺
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要来源：《中国危重病急救医学》作者：姚咏明黄立锋2003年12月，参与“拯救脓毒症战役“(surviving sepsis campaign，SSC)行动的11个国际学术团体的44位专家，以近10年文献资料为基础，按照循证医学的基本原则，共同商讨和制定了《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，推荐了多达46条治疗建议。
应该说这是当前关于脓毒症治疗方法最权威性的指导性意见，得到了学术界的高度关注与逐步应用。
随着更多的国际学术组织加盟SSC行动，新近召开了包括55位国际专家参加的统一意见研讨会，会议内容主要是利用循证医学方法来评估此前标准的质量，并对所提建议进行优化，以达到对治疗指南补充更新的目的。
《2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》对国际脓毒症论坛提出的狄尔菲(Delphi)分级标准进行了修改，根据等级评估系统(GRADE系统)来评价支持证据的质量，并决定所提建议的可采纳程度，GRADE 系统分为A~D级，即高等级(A级)、中等级(B级)、低等级(C级)和很低等级(D级)。
指南中推荐的程度分为强烈推荐(strong，1级)和一般建议(weak，2级)，前者是指其可预见的有益作用(包括风险、负担、费用等)明显优于其不良后果;后者则指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰。
指南推荐程度的强弱更注重其在临床实践中的重要性，而不仅是根据其支持证据质量的等级高低。
值得指出的是，虽然这些建议主要用于指导严重脓毒症或脓毒性休克患者的临床处理，但该治疗指南并不能完全替代临床医疗决策，当医生面对患者时还应根据个体情况的差异制定相应的治疗方案，并且这些建议同样适用于重症加强治疗病房(ICU)和非ICU脓毒症患者的处理。
与《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》相比，本指南的突出表现在：指南制定过程完全是独立进行的、不依赖任何商业支持或赞助，所提意见的客观性和科学性强;参与讨论的国际学术组织明显增加，代表性更广泛、权威性更强;所提建议的证据质量应用GRADE系统，推荐程度分为强烈推荐和一般建议两级，实际操作中易于记忆和掌握;指南中同类问题归纳表述，层次和内容清晰，克服了2004年版指南中推荐意见阐述分散、分类复杂、可操作性不够强等缺点。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读三 病源学诊断和抗生
・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(三)病源学诊断和抗生素的应用马海英,赵鹤龄,程 彤,申丽 (河北省人民医院ICU ,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;体克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X (2008)0920669203 在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效清创引流和应用广谱抗生素是治疗严重脓毒症和脓毒症休克的根本措施。
《2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐意见,以指导严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗。
1 病源学诊断1.1 推荐意见 如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。
为得到最理想的培养结果,我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于48小时。
如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养),同时不能延误抗生素的使用。
(推荐级别:1C )及时准确的感染标本培养结果是病源学诊断的前提。
对于脓毒症的患者,应在留取培养标本后尽快给予抗生素治疗。
在应用抗生素之前留培养标本有助于明确致病菌及其药敏情况,在得到药敏结果后选择对致病菌敏感的窄谱抗生素,实现抗生素的降阶梯治疗,从而避免或减少抗生素耐药性和抗生素相关性腹泻等不良反应。
标本留取后应迅速送至微生物实验室,应用首剂抗生素后几个小时即可杀灭血培养标本中的病原体,因此,在使用抗生素前留取培养尤为重要。
对严重脓毒症和脓毒症休克推荐留取两份或更多的血培养;如果放置导管时间大于48小时,一份血培养应经导管抽取。
同时进行外周血和导管血培养具有重要意义,如果两份培养结果相同,则该微生物可能是导致脓毒症的致病菌;如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上,则导管可能是感染源。
脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读2008
美国胸科学会（ATS）
外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
Sepsis概念
1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：
D 感染源控制
• 2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜 在感染灶者，最好待明确划分有活力组织 和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 • 3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生 理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿 进行经皮引起而不是外科引流（1D）。 • 4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些 可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶 的血管内器具（1C）。
• 1(强力推荐:做或不做)、 • 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析 研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研 究 )、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。
A 早期复苏
• 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为 经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏， 并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到 患者入住ICU后实施。 • 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心 静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压 （MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg· h);④中 心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%， 混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。
2008脓毒血症治疗指引
2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A初期复苏1.脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度三4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住1（^而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）： 8〜12mmHg平均动脉压（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别三70%或65%2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积三30%和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20ug/ （kg?min））以达到治疗目标。
B诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
2.为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。
C 抗生素治疗1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。