2018脓毒血症最新指南 解读
2018年脓毒血症的指南解读
免疫球蛋白 是否能用？
对于脓毒血症或脓毒症休克患者 不建议静脉使用免疫球蛋白
机械通气
合并ARDS需机械通气
镇静与镇痛药物 ？
对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静， 以达到特定的镇静目标
如何抗感染治疗 ？
1
在识别脓毒症或者脓毒症休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素
2
0.5-2ng/ml 2-10ng/ml ≥10ng/ml
正常
无或轻度SIRS，可能为局部感染，建 议查找感染或其他导致PCT升高原因
中度SIRS，可能为感染，或创伤、手 术、休克等，如为感染，建议6-24h
内复查PCT
可能为脓毒血症，具有高度器官功能 障碍风险，建议每日复查PCT，如持
续高水平＞4天，需换治疗方案
新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂
诊断
诊断
对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在
内的微生物培养
SOFA评分
脓毒血症筛查
快速SOFA（qSOFA）
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
WBC
PCT
IL-6、IL-10 TNF
内毒素
CRP
☆ 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断，2B ☆ 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标， 2C
其中2014 年指南， 将PCT提至 重要高度
PCT与感染的为重程度 正相关
＜0.05ng/ml 0.05-0.5ng/ml
2018 脓毒血症指南解读
最新(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南()资料
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
2018年脓毒血症的指南解读
2018年脓毒血症的指南解读脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，具有较高的发病率和死亡率。
2018 年，相关领域发布了新的脓毒血症指南，为临床诊断和治疗提供了重要的指导。
接下来，让我们一起深入解读这一指南。
首先，我们需要明确脓毒血症的定义和诊断标准。
脓毒血症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
诊断脓毒血症不再仅仅依赖于感染的证据和全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，而是更加强调器官功能障碍的评估。
例如，出现呼吸、心血管、肾脏、肝脏、血液、中枢神经系统等器官系统功能的异常。
在感染源的识别和控制方面，指南强调了早期和准确的重要性。
快速明确感染部位，如肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等，并采取有效的措施进行控制，如引流脓肿、去除感染的装置等。
这对于阻止病情的进一步恶化至关重要。
对于脓毒血症患者的液体复苏，指南给出了具体的建议。
在最初的3 小时内，需要至少给予 30ml/kg 的晶体液。
同时，要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，以评估液体复苏的效果。
如果液体复苏效果不佳，可能需要考虑使用血管活性药物来维持血压。
在抗菌药物的使用方面，指南强调了早期、足量、广谱的原则。
应在诊断脓毒血症后的 1 小时内尽快给予经验性的抗菌药物治疗。
根据感染的可能来源和当地的病原菌流行病学特点，选择能够覆盖常见病原菌的药物。
在获得病原学结果后，应及时调整抗菌药物的使用，以实现精准治疗，减少耐药菌的产生。
另外，指南还关注了脓毒血症患者的器官功能支持治疗。
对于呼吸功能障碍的患者，及时给予机械通气支持，选择合适的通气模式和参数。
对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、超滤等。
在免疫调节治疗方面，虽然目前仍处于研究阶段，但指南也提到了一些潜在的治疗方法，如免疫球蛋白的使用、细胞因子拮抗剂等，但需要进一步的临床试验来验证其疗效。
值得一提的是，指南强调了多学科团队协作的重要性。
包括感染科医生、重症医学科医生、外科医生、药师等在内的团队成员，需要密切合作，共同制定和实施患者的治疗方案。
李刚-脓毒症中国指南2018
五、糖皮质激素治疗
时机：经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后 （1h），血流动力学仍不稳定（收缩压＜90）。 方法：建议静脉、氢化可的松，200ｍｇ/d（弱推荐）。 其他理由：脓毒症休克多存在相对肾上腺功能不全（定 义为最大皮质醇增加≤９μｇ／dl），使用小剂量激素 可以起到抗炎、抗休克作用。多数研究认为对病死率无 明显改善。
所以，结合临床，综合判断。
二、输血治疗
1.只有Hb＜70ｇ／L且排除心肌缺血、严重低氧血 症或急性出血等情况时才可输注红细胞。
2.无凝血因子缺乏、无出血、不进行有创操作，则不 输血浆。
3.当PLT＜10×109／L时，必须输血小板。PLT＜ 20×109／Ｌ,应预防输血小板。已存在出血或需有创操 作，要求PLT≥50×109／L。
容量反应性； 4.重复3次。平均值。判断阳性：操作前后对比。 SV增加9%以上 脉压增加10%以上 MAP增加10%以上 ETCO2增加5%以上 心率下降10%以上。
中心静脉压(CVP)：正常为5～l2cm H2O。 1.CVP和BP同时降低：表示血容量不足，应加快补液； 2.CVP增高，血压降低：表示心功能不全，应减慢补液 并结和强心药； 3.CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全。 应做补液试验， 10分钟内静脉注入生理盐水250ml， 若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变， 而CVP升高为心功能不全。
六、抗凝治疗：
1.不推荐使用抗凝血酶。 2.无重大出血风险时，早期可用肝素，能减少血小板下 降，降低出血风险。 3.血必净可改善凝血指标。
七、肾脏替代治疗（RRT）
1.对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或 少尿而无其他透析指征时，不建议启动透析方案。此处 不推荐早期透析。
脓毒血症最新指南 解读
脓毒血症的流行病学
发病率：全球范围内脓毒血症的发病率逐年上升 死亡率：脓毒血症的死亡率较高是重症监护病房的主要死亡原因之一 易感人群：老年人、免疫功能低下者、慢性病患者等是高危人群 传播途径：主要通过皮肤、黏膜、呼吸道等途径传播
脓毒血症的危害
器官功能障碍： 可能导致多器 官功能障碍如 心、肺、肾等
病情评估方法
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养等 病情严重程度评估：SOF评分、PCHE II评分等 预后评估：死亡率、并发症发生率等
鉴别诊断要点
临床表现：发热、寒战、呼吸急促、血压下降等 实验室检查：血常规、生化、血气分析等 影像学检查：X线、CT、MRI等 病原学检查：细菌培养、病毒检测等 病情评估：SOF评分、PCHE II评分等 治疗方案：抗生素、抗病毒、抗真菌等药物治疗必要时进行手术治疗。
早期使用：在疑似脓毒血症的情况下应尽早使用抗菌药物 合理选择：根据病原菌种类和药敏试验结果选择合适的抗菌药物 剂量和疗程：根据病情严重程度和病原菌耐药性确定合适的剂量和疗程 联合用药：对于严重感染或耐药菌感染可考虑联合用药 监测和调整：定期监测患者病情和抗菌药物疗效及时调整治疗方案 预防耐药性：避免长期、大量使用同一种抗菌药物以减少耐药性的发生
并发症：并发症的发生和严重程度 对预后有重要影响
患者心理状态：患者心理状态对预 后有一定影响
家庭和社会支持：家庭和社会支持 对预后有一定影响
随访建议与注意事项
定期随访：建议患者出院后每3个月进行一次随访持续1年
监测指标：关注患者的体温、血压、心率等生命体征以及 血常规、肝肾功能等实验室检查结果
2018脓毒症指南
Sepsis 1.0定义
Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55
Sepsis 2.0定义
▪ Sepsis 2.0=Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断 标准（包括一般指标、炎症反应参数 、血流动力学参数、器官功能障碍指 标、组织灌注参数）
• 2015 Nov;19(97):i-xxv, 1-150. doi: 10.3310/hta19970.
• 前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个研究的 死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死亡率为18.9% （预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为18.8%（预期为 38%）。
Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA 2012; 307(22): 2390-9.
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis 3.0定义
Mortality 10%
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10｀
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入 组SSC数据库的患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为 29%，而低依从性组死亡率达38.6%，且随着依从性增高，每个季度死 亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
2018脓毒血症最新指南 解读
ICU
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全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善(gǎishàn)脓毒症患者的预后。
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图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
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黄金3小时： 1、测量血乳酸水平(shuǐpíng)；
2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素；
4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏30ml/kg。
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ｑ 表７ ＳＯＦＡ 标准(biāozhǔn)
项目(xiàngmù)
呼吸频率(pínlǜ)
／ｍｉｎ
标准
≥２２次
意识 收缩压
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数患者不会采用
但是仍有 许多患者不会 采用
对医 生 大多 数患者 应该接 受推荐 方案，依 从 指 南 推 荐 可 不 同 的 患 者 可 能 适 合 不 同 的 治 疗 选 择 ，治 疗 方 案 以 作 为 质 量 标 准 或 临 床 绩 效 管 理 指 标 ，可 能 不 需 应 该 根 据 患 者 的 个 体 化辅助工具来帮助做出符合其价值观 包括患者及其家庭的价值观和偏好
标准
≥２２次／ｍｉｎ
意识
改变
收缩压
≤ １００ ｍｍＨｇ
图１ 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程
黄金3小时： 1、测量血乳酸水平； 2、在抗生素治疗前获得血培养； 3、予以广谱抗生素； 4、低血压或者乳酸大于或者等于4mmol/L，给与晶体液进行目标复苏
30ml/kg。 白金6小时：
1、低血压对目标复苏效果差立即给与升压药，确保血压在65mmHg 以 上；
症。
建议明确诊断后早期重锤猛击，积极综合干预。
2、脓毒症休克或者乳酸大于或者等于4mmol/L容量复苏后仍持续低血 压需立即测量CVP和ScvO2 。
3、初始乳酸高于正常水平患者需要重复测量乳酸水平。
黄金1小时
针对对象
强推荐
表４ 推荐强度的应用
弱推荐
对患者 在这种 情况下 ，大多 数患 者会 采用 推荐 方案 ，只有少 在 这 种 情 况 下 ，虽 然 大 部 分 患 者 会 采 用 推 荐 方 案 ，
基础上
结语： 1、脓毒症的预后与治疗时机相关，一旦诊断确立，应尽快干预。 2、SSC提出的1小时集束化治疗有助于减少脓毒症的死亡率，
因此早期诊断非常重要。 3、在ER和病房建立脓毒症预警系统，有助于早期发现和早期治疗脓毒
2018脓毒血症指南解读
重庆市九龙坡区第二人民医院 ICU 杨玉书
全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００ 万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００ 万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可 改善脓毒症患者的预后。
表７ ｑＳＯＦＡ标准
项目
呼吸频率
和 偏好的决策
对政策制定 该 推 荐 方 案 在 大 多数 情 况 下 会 被 采 纳 作 为 政 策，包 制 定 政 策 需 要 实 质 性 讨 论 ，并 需 要 众 多 利 益 相 关
者
括作为临床绩效管理指标
者 参 与，不 同 地 区 的 政 策 可 能 有 所 不 同 。 临 床 绩
效指标必须基于对临床管理选项进行充分考虑的