神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》 共55页
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护理品管圈QCC之降低患者误吸发生率
降低患者误吸发生率
制作人：XXX 制作时间：2018年12月6日
给患者进食使用，固定患者头部处于适宜角度 进食角度/姿势不正确
对策实施： 2017年10月8日开始实施
负责人：XXX 实施时间：2018年10月08日-10月31日
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
其他因素
止痛泵效果不理想
表示由圈员票选所得要因
降低术后疼 痛感
2.根因分析法
降低患者误吸发生率
中要因 病人
护士 环境 其他因素
小要因
圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6
制作人：XXX 制作时间：2018年7月6日 圈员7 圈员8 圈员9 总分 排序
身体创作未愈合
5
3
5
5
5
3
3
5
3
过度紧张 术后麻醉刚过
36
重视
加强护士责任心，加强宣教意识 24
效果 圈能 性力
18
22
20
24
29
27
38
40
22
24
制作人：XXX 制作时间：2018年8月6日
总分
判定
负责 人
执行 时间
对策 编号
64 68
74
是
1
80
是
2
70
加强对患者及家属的健康宣教，
让其明白吞咽功能障碍导致误吸 38 40
40
76
是
3
健康宣教欠缺
误吸健 康宣教 欠缺
病患重 视
食物与 医嘱不
符
食物的 形态
数据收集、分析：
护士 21
时间：2017 年4月11日 至2018年5月31日 收集对象：采集数21份
ICU品管圈成果汇报PPT 减少误吸的发生率
计划拟定——活动计划拟定表
月份/周期
步骤
2022年7月 123 4
2022年8月 1 2 34
2022年9月
5 1 23 4 5
2022年10月 1 234
2022年11月 123 4
2022年12月 2023年1月 12 3 45 1 2 3 4
负责 人
主题选定 计划拟定
……… …
金王燕 方丽琴
2.11
3
2.33
2.78 10.22 5
3
3.22
2.78
2.78 11.78 4
评价说明
分数/人数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
5
非常符合
很可行
很重要
能胜任
分
3
符合
可行
重要
尚能胜任
办
法
1
无相关
不可行
不重要
无法胜任
注：①以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。②票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。第 一顺位为本次活动主题。
主题选定
• 显性误吸：指误吸发生后，患者即出现刺激性呛咳、
气急甚至发绀、窒息等表现。
• 隐性误吸：指由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳
嗽反射通路受损或迟钝，长期反复发生隐性误吸，可导致 慢性咳嗽、慢性支气管炎等。
主题选定
误吸的危害 ➢ 误吸易引起化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性
呼吸窘迫综合症。
圈徽的意义
病人
护士
医生 家属
主题选定
主题
减少神志清醒病人意外拔管发生率 减少VAP发生率 减少误吸发生率
提高医务人员手卫生依从性 减少大便失禁病人皮肤破损的发生率
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》
39.20%
50.05%
发生率
19.40% 改善前 改善后
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来 改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值 39.2%×改善幅 度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确 工作量大 责任心不 强 情绪化 健康 宣教 欠缺
品管工具
地点 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科
头脑风暴法 小组讨论、甘特图 流程图、查检表、拍 拉图、鱼骨图 小组讨论、柱状图 头脑风暴法 小组讨论 头脑风暴法、小组讨 论 拍拉图、雷达图
对策实施与检 讨 效 果 确 认
标 准 化
检讨与改进 表示计划线
全体圈员
0% 0% 39.2%
9%
0% 0% 100%
100%
100% 100% 100%
食物形态
环境影响
合计
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
发生次数
发生率 累计百分比
食物形态
护士对吞咽功能障碍 导致误吸健康宣教欠 缺
患者及家属对吞咽障 碍不重视
患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正 确
要因
患者食物与医嘱不符
环境影响
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第51页
效果评价—无形结果
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第52页
无形结果
品管手法认识 40
责任荣誉感 20
凝聚力
团结合作
0
沟通协调
积极性
责任心
解决问题能力
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
改善前 改善后
第53页
标准化
标准化（一）
1、目标：规范鼻饲操作流程，降低误吸发生率 2、适用范围：各病区需鼻饲患者 3、说明 （一）操作流程
改善前 目标改善后 实际改善后
第50页
效果评价--目标达成率
目标达成率 =（改进后-改进前）/(目标值-改进前）×100% =（40.55-121）/（58.2-121）×100%
=128%
进步率
=（改进前-改进后）/ 改进前 ×100% =（121-40.55）/121×100%
= 66.5%
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
不明确床头
高危原因 30°有多高
床头抬高＜30°
拍背后未及时抬高
翻身后未及时抬高
体位改变
鼻饲前中后未及时抬高
床功效破损
血流动力学不稳定病人 病
意识障碍病人
颈椎损伤病人 躁动病人
责任心不
护理人员
责任心不 护嫂
学习不够
高危人群
组织学习
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第37页
鱼骨图根因分析（一）
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
QCC品管圈一活顺动之位减为少误此吸次的活发生动率主题。
第8页
选题过程
• 此次活动主题：
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第9页
降低误吸的发生率品管圈汇总.共56页文档
降低误吸的发生率品管圈汇总.
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生பைடு நூலகம்54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生பைடு நூலகம்54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
降低误吸的发生率品管圈 ppt课件
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
PPT课件
19
WHAT
月活动项目 周 主题选定
WHEN 2014-5
2014-6
2014-7
2 34512341234
WHO
责任人
HOW 品管工具
全体圈员 头脑风暴法
活动计划拟订
全体圈员 小组讨论、甘特图
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
PPT课件
发生率
25
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
暖暖圈
PPT课件
13
圈名的选定
3票
爱护圈
PPT课件
14
圈名的选定
4票
天使集结号
PPT课件
15
一群白衣天使集中在一起，
发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
PPT课件
16
成员工作分配
主题
降低患者误吸的发生率
成员及其 工作
姓名 所属部门
潘锋 神经内科 陈庆妙 神经内科 石金妮 神经内科
胃管非计划性脱落
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
HOW 品管工具
全体圈员 头脑风暴法
活动计划拟订
全体圈员 小组讨论、甘特图
课题明确化 目标设定
农茵 陈庆妙
流程图、查检表、拍 拉图、鱼骨图
小组讨论、柱状图
方策拟定
全体全员 头脑风暴法
最适策追究
对策实施与检 讨 效果确认
李美娴 石金妮
陈庆妙
小组讨论
头脑风暴法、小组讨 论
拍拉图、雷达图
标准化
检讨与改进
表示计划线
116
4
评价计分方式：优 5分、可 3分、差1分 ，圈员人数：8人
选题理由
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
WHAT
月活动项目 周 主题选定
WHEN 2019-5
2019-6
2019-7
2 34512341234
WHO
责任人
难病人的健康。
主题的选定
评价项目主题
上级重视 程度
降低患者误吸的发生率
40 40
胃管非计划性脱落
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
28
126
3
尿管非计划性脱落
30
28
28301164来自急性期病人康复锻炼依从 性
40 28
30
30
128
2
脑梗死病人睡眠质量
30 28
28
30
1 3.6% 9%
100%
0
0%
0%
100%
0
0%
0%
100%
11 39.2% 100% 100%
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因
0
1
2
3
4
5
6
7
20
100.00%
18
90.00%
16
80.00%
14
70.00%
12
60.00%
10
50.00%
8
40.00%
6
30.00%
4
20.00%
2
10.00%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确
工作量大
责任心不
强
情绪化
健康 宣教 欠缺
家属/患 者不重视
0
0.00%
发生率 累计百分比
发生次数 患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正
确 护士对吞咽功能障碍 导致误吸健康宣教欠
缺 患者及家属对吞咽障
碍不重视 患者食物与医嘱不符
食物形态 环境影响
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
神经内科品管圈活动成果汇报
我是圈长 XXX
我是辅导员 XX
成员 XXX
成员 XXX
成员 XXX
成员 XXX
成员 XXX
成员 XX
XXXX年 5月6日神经内科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
首次会议 内容：讨论品质圈首次活动
图案以分明的冷暖色调强烈
的对比，象征疾病、痛苦、死亡 与救助、爱心、人文，相互交叠、 相互博弈的团体。图案中鲜红的 心形图案，寓意我们团体全心全 意为病人服务的理念。
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效 果 性
自 主 性
总 分
完成 情况
数28人
要因
患者进食/鼻饲姿势、角度及进食方式不正确 护士对吞咽功能障碍导致误吸健康宣教欠缺 患者及家属对吞咽障碍不重视 患者食物与医嘱不符 食物形态 环境影响
合计
发生 次数 发生率 百分比 累计百分比
5 17.8% 45.5% 45.5%
3 10.7% 27.3% 72.8%
2 7.1% 18.2% 91%
全体圈员 全体圈员
小组讨论、头脑风暴 法
小组讨论
表示实施线
WHERE
地点
神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科
现状把握流程图
干预前数据收集
Who: XXX When: 2014.5.13~5.27 Where: 神经内科病区 What: 存在吞咽功能障碍的患者 Why: 误吸发生率现状把握 how: 吞咽功能障碍患者查检表 how many：期间共存在吞咽功能障碍人
的 护士健康 意识
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
1、加强对患者及家属的健康宣 教，让其明白吞咽功能障碍导 致误吸的严重性 2、对于领悟性低的患者及家属 重点强调宣教
40 25 19 90 良好 2019.7 神经内科
38 31 30 99 良好 2019.7 神经内科 38 31 19 88 良好 2019.7 神经内科 31 38 25 94 良好 2019.7 神经内科 40 31 25 96 良好 2019.7 神经内科 40 38 19 97 良好 2019.7 神经内科 38 25 25 88 良好 2019.7 神经内科
实施时间
where 地点
1、加强患者健康教育，告知患
患者进食 者及家属防止误吸的预防措施
/鼻饲姿 2、分管护士每次在患者进食/
降 势、角度 鼻饲前使用科内头架固定患者
低 及方式不 头部处于适宜角度，摇高床头
患 正确
至30都—40°后再进食/鼻饲
者
3、告知患者进食/鼻饲过程不
误
宜过快、过急、过多
吸
1、加强护士责任心，加强宣教
2票
爱心圈
圈名的选定
圈名的选定
3票
暖暖圈
圈名的选定
3票
爱护圈
圈名的选定
4票
天使集结号
一群白衣天使集中在一起，
发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
成员工作分配
主题
成员及其 工作
降低患者误吸的发生率
姓名 所属部门
主要承担工作
神经内科 神经内科 神经内科 神经内科
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理
负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
神经内科
负责相关资料和数据的收集
神经内科
负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
神经内科
负责相关资料和数据的收集、整理
神经内科
负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困