04 尿路感染

单纯尿道炎 少见,排尿时有烧灼感,尿道口有炎性分泌物,无全身症状。
泌尿系统 第四章 尿路感染
第四章 尿路感染
【并发症】
肾孟肾炎并发症: 急性或慢性肾衰竭 肾乳头坏死 肾盂积水或积脓 肾周围脓肿 败血症
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【实验室检查】
(一)尿常规 轻者新鲜中段尿外观可无异常,重者呈米汤样混浊,并有腐败气味,
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【病因和发病机制】
(三)机体易感因素 1.尿路梗阻 为最主要的易感因素,有与无尿路梗阻,发生尿路感染相差10倍之多； 下尿路梗阻 合并感染，细菌沿输尿管逆流引发肾盂肾炎； 上尿路梗阻 合并感染,引起肾内感染并形成瘢痕。 梗阻引起肾盂积水,肾组织受压、肾血流减少,细菌容易生长和繁殖。 尿路梗阻常见病因有尿道狭窄、包茎、尿路结石、前列腺增生、膀胱 颈部梗阻、神经性膀胱、肿瘤或妊娠子宫压迫输尿管等。 肾内梗阻见于药物、尿酸结晶、微小结石和晚期肾实质病变引起的肾 小管集合系统引流不畅等
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【病因和发病机制】
(三)机体易感因素 健康人有防御细菌入侵尿路的能力:
尿流不断冲冼、 尿液中高浓度尿素和酸性环境 膀胱黏膜分泌的有机酸和抗体,
细菌致病性
机体免疫力
细菌侵入尿路也不一定致病,当机体这些防御机制被损害后,即发生尿 路感染。
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慢性肾孟肾炎肾衰竭早期表现为夜尿多尿比重低而固定,还可出现
肾性糖尿,失钾失钠及高氯性酸中毒,晚期出现慢性肾衰竭各种表现
(三)×线和B声检查
线检查包括腹部平片、排泄性或逆行肾孟造影以及排尿期末膀胱
造影等,对于了解肾大小、形态,肾孟肾多变化以及有无结石,梗阻和膀
胱输尿管反流有重要意义。
B型超声检查肾大小、形态及有无结石、肾积水等更为方便准确
急性膀胱炎 表现为黏膜充血与水肿、潮红、上皮细 胞肿胀,黏膜下组织充血与水肿,有白细胞 浸润,重者有点状或片状出血,黏膜可发生 溃疡
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【临床表现】
(一)急性肾盂肾炎 1.全身表现
多数起病急骤,数小时至1~2天发展成为本病。畏寒、发热,体温升 高达38-40℃,多为弛张热,常伴有头痛、全身酸痛和疲乏无力,可有食 欲缺乏、恶心呕吐,或有腰腹疼痛。 2.泌尿系统症状
上述标准不适于球菌、真菌、原浆型菌株的感染,如球菌在尿中繁殖较慢,菌 落数0.1万-1万/ml,即具有诊断意义。
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【实验室检查】
(五)尿化学检查 常用尿亚硝酸盐还原试验,大肠埃
希菌、变形杆菌可使尿中硝酸盐还原 成亚硝酸盐,当其含量>0.1ug/ml时, 加入试剂呈红色反应为阳性,阳性率为 85%。球菌感染时阴性,故可用做尿细 菌筛选试验。 (六)尿白细胞排泄率
性生活活跃妇女
真菌感染
糖尿病、长期应用广谱抗生 素、激素和器官移植患者
由于抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用,革兰阳性球菌、真菌
和耐药菌招致的尿路感染在增多。
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【病因和发病机制】
(二)细菌入侵途径 1.上行感染（逆行感染）
最常见占尿路感染的95%。 多为大肠埃希菌 尿道外口 膀胱、输尿管 肾盂 肾乳头 肾盏 肾小管间质。 机体抵抗力下降 尿道黏膜受刺激或损伤时 常见诱因有尿路器械检查、导尿、性交、尿液过浓及月经期等。 女性尿道短而宽,尿道口距 肛门、阴道近,故易发生尿路感染
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【概述】
尿路感染：各种病原微生物侵袭尿路引起的非特异急慢性感染。 包括：肾孟肾炎、膀胱炎和尿道炎。 流行病学：尿路感染发病率约为2%,男女比例为1:(8-10),多见于育龄 期女性、老年人、免疫功能低下及伴有泌尿系统其他疾病者。
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重者肾实质可有广泛出血。
肾小球:一般无形态改变,其周围有轻度白细胞浸润。
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【病理】
慢性肾盂肾炎 急性肾孟肾炎迁延而成。急性炎症后,遗 留肾盂、肾盏和乳头部瘢痕形成,导致变 形、狭窄,肾间质纤维结缔组织增生,白细 胞浸润,病变持续发展至后期,肾表面凹凸 不平,质硬、体积缩小,成为“固缩肾”。
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尿路感染
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【教 学 目 标】
1.掌握:尿路感染的临床诊断和治疗方法。 2.熟悉:尿路感染的常见致病菌及入侵人体途径、人体易感染因素。 3.了解:尿路感染致病菌特点、抗生素选用原则和尿路感染的预防。 4.能够诊断急、慢性肾孟肾炎和膀胱尿道炎,并且制订具体治疗措 施,掌握尿路感染治愈复发、再感染的标准。 5.对易患人群进行尿路感染的健康教育,预防尿路感染的发生。
因伴发膀胱炎,多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状,部分患者 此种表现不明显甚至缺如,而以发热等全身中毒症状表现突出。局部症 状常有腰痛、肾区叩痛及脊肋角压痛,沿输尿管走行的体表部位及膀胱 区常有压痛。 3.尿液变化
重者尿外观混浊,呈脓尿、血尿表现。详见实验室检查。
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(二)慢性肾盂肾炎
(三)机体易感因素 5.其他易感染因素包括尿道口周围及女性内生殖器官炎症、妊娠
与分娩、前列腺炎及医源性因素等。
据统计,1次导尿与保留导尿管1天、3~4天,尿路感染发生率分别 为1%-3%、50%、90%以上,膀胱镜检查也易引起尿路感染。此外,某 些大肠埃希菌菌株细菌表面具有丝状结构,与尿道黏膜上皮细胞受体结 合,吸附力增强,易上行感染;肾髓质高渗状态与氨含量高等特点利于细 菌生长繁殖;肾盂肾炎病程中,尚有免疫反应参与炎症的产生与发展。
尿沉渣镜检白细胞>5个/高倍视野,红细胞视血尿程度而定,检出白细胞 管型,对上尿路感染有定位价值。尿蛋白多数为阴性或微量“土-+”,定 量不大于2g/24h,为小分子蛋白尿。
二)尿细菌检查 应在未用抗生素之前或停药5天之后留取早晨中段尿做尿标本,并
在1小时内送检。取尿前应充分清洗外阴,消毒尿道口,以防出现假阳性 结果。对于特殊细菌如L型细菌、真菌和厌氧菌的培养,应各采取相应 方法,以提高培养的阳性率。
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急性肾盂肾炎
【病理】
可累及单侧或双侧肾。
肾孟肾盏:黏膜充血、水肿及中性粒细胞浸润,
黏膜有脓性渗出物,形成细小的脓肿,
病变沿肾小管及周围组织向上扩散.
肾乳头:部位可形成基底伸向肾皮质的楔形炎性病灶,
肾小管腔:脓性分泌物, 上皮细胞肿胀、坏死、脱落,
肾实质:有白细胞浸润和小脓肿形成,
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【病因和发病机制】
(三)机体易感因素 3.肾发育不良如多囊肾、马蹄肾、海绵肾及肾髓质囊性变等 4.机体抵抗力下降见于糖尿病、重症肝病、慢性肾实质疾病、艾滋病、 器官移植以及晚期癌症患者,长期应用激素和免疫抑制剂也易发生尿路 感染
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【病因和发病机制】
准确收集患者2小时或3小时尿液, 作白细胞数,计算出1小时尿白细胞 排泄率,白细胞>3*105/h为阳性。
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六、其它检查
【实验室检查】
(一)血常规
白细胞计数可升高,中性粒细胞核左移,慢性期可出现贫血
(二)肾功能检查
急性肾孟肾炎偶可发生肾浓缩功能障碍,治疗后多可恢复；
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【病因和发病机制】
(三)机体易感因素 2.膀胱输尿管反流
健康人膀胱输尿管结合处(输 尿管膀胱壁内段)具有单向瓣功能, 膀胱充盈或排尿时阻止尿液上行, 若此瓣功能丧失,当膀胱内压力升 高或排尿时,尿液反流到输尿管甚 至肾盂并导致感染,称为反流性肾 病
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【实验室检查】
(三)尿沉渣涂片 取新鲜中段尿离心或不离心尿沉渣涂片直接找细菌,革兰染色用
油镜,不染色则用高倍镜观察,计算10个视野,平均每高倍视野有1个以 上细菌为阳性,阳性率为90%,染色有助于区别菌种,如球菌或杆菌、革 兰染色阳性或阴性,对选择抗生素有指导意义。
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【诊断】
根据感染中毒症状、尿路刺激征、尿常规及尿细菌检查,一般诊断不难。 无症状性细菌尿主要依据尿细菌学检查作出诊断。 上、下尿路感染的治疗和预后均有不同,故需鉴别,其主要区别为: ①全身感染中毒表现重,伴腰痛、肾区叩痛或尿中有白细胞管型者,多 为肾盂肾炎,无上述表现者多属膀胱炎; ②免疫荧光检查尿中抗体包裹细菌,肾孟肾炎时机体可产生抗体将细菌 包裹,本试验阳性； ③原β2-微球蛋白升高、尿N乙酰β-D.氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高属于 肾孟肾炎; ④治疗6周再次复发直或单剂抗菌治疗无效者多为肾盂肾炎。
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【临床表现】
急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作所致。 半年以上,患者出现低热、全身乏力、食欲减退、腰部酸痛、轻度尿频 尿急,有时尿混浊； 后期：出现肾小管浓缩功能障碍,如夜尿多、尿比重低,可继发肾小管 性酸中毒,应拟诊为慢性肾盂肾炎。 晚期：可成为终末期尿毒症。
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【临床表现】
(二)慢性胃盂肾炎 慢性肾孟肾炎易反复发作原因：
①存在易感染因素,多为尿路梗阻或膀胱输尿管反流; ②肾孟肾盏黏膜及肾乳头瘢痕形成: ③致病菌产生耐药性: ④变形杆菌或大肠埃希菌在抗生素、抗体等作用下脱去细胞壁,以 原浆形式存在,在肾髓质高渗环境下重新生长出细胞壁存活繁殖而致病, 此即“L型菌株”。