脑出血的分型分期治疗20030417

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脑出血的分型分期治疗20030417

脑出血的分型分期治疗20030417
●减轻病理生理损害:脑保护
原则:
●维持基本生命系统(心、呼吸、血压、血流等) 的稳定;
●及早处理脑损害的主要病理环节,如血肿、水 肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗:血压调控,抗脑水肿降颅内 压,改善脑代谢及循环,防治合并症等
手术治疗:血肿穿刺抽吸引流,脑室引 流,开颅血肿清除术
基本疗法及实施步骤
急性期(1~1.5个月)
血肿位置、大小,继发脑损害 → 确定主 要措施 内科基础治疗:小血肿,无明显颅内高压, 活血去瘀中药 脱水疗法:脑水肿、颅内高压 手术治疗:按分型原则,争取早期或超早 期(<6h)手术,(血肿起启动,关键作 用,缺血水肿可达数倍
恢复期(2~6个月)
改善脑血循环:扩管轻,影响血压及 血容量少,作用缓和,渐增量 促进营养代谢:能量代谢,膜及神经 元的保护等 康复治疗:尽早,有步骤进行(偏瘫、 失语等)
Ⅰb型:血肿 局限于丘脑、 破入脑室
Ⅰb型:血肿局限于右丘脑、破入脑室
Ⅱa型:血肿扩展 至内囊
Ⅱb型:血肿扩展 至内囊、破入脑室
脑叶出血
脑叶出血
小脑出血
中脑出血MRI
中脑出血CT
脑桥出血
治疗 ── 目标、方向、原则
目标:减少→清除血肿,恢复正常功能 方向:
●改善脑循环:去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢;
远隔区
↓ 全脑缺血
血块占位致缺血(短暂自限3~6小时),脑水肿者48小时后
继发损害
中线移位
免疫功能↓、感 染、药物
下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝
高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
MOF
临床征象
全脑损害:意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶:瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍:胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变

脑出血的分型、诊断、治疗,这篇文章讲清了!

脑出血的分型、诊断、治疗,这篇文章讲清了!

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,其发病率和病死率居脑卒中之首。

根据脑出血的部位,分为颅内动脉出血(ICH)和非颅内动脉出血(NICH),两者均可引起相应部位的神经功能缺失。

脑出血是临床常见病和多发病,在我国每年约有200万人新发病例,并且有逐年增加的趋势。

该病的致死率高达30%~40%,患者往往由于延误治疗而留下终身残疾。

目前我国对脑出血的治疗尚无统一标准,主要以急性期脑出血治疗后1周内神经功能缺损情况及格拉斯哥预后评分为标准。

临床上对患者的症状、体征及影像学表现等进行综合评估是判断预后的主要依据,在此基础上选择恰当的治疗方案是治疗成功的关键。

本文将对脑出血分型、诊断以及临床治疗进行简单介绍,以期提高人们对脑出血的有进一步了解。

一、临床表现1.意识障碍:出血后颅内压升高,引起脑水肿,可出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状。

2.高血压:颅内压增高时,部分患者出现血压波动(收缩压和舒张压)及头痛症状,严重时可出现血压过高引起的脑出血,甚至出现血压剧烈波动导致的脑出血。

3.精神障碍:部分患者可出现精神症状,主要表现为精神萎靡、嗜睡或兴奋、躁动,甚至可出现幻觉和妄想等精神异常症状。

4.偏瘫:部分患者可伴有偏瘫。

5.语言功能障碍:当颅内压增高时,脑水肿会影响语言功能的发挥和语言中枢的正常运转。

二、脑出血的分型1.根据出血部位:①颅内出血;②非颅内出血(如脑干出血、小脑出血等)2.根据出血量:①量少:<20 ml,即微量;②量多:20~100 ml,即大量;③量多:>100 ml,即大量。

3.根据出血的时间、部位及临床表现:①早期(急性期);②中晚期(亚急性期、慢性期)4.根据出血部位分类:①根据出血部位,可分为小脑出血和额叶、颞叶出血等;②根据有无脑水肿分为脑室出血、脑内血肿及脑叶出血等;③根据 CT表现分为低密度(Ⅰ型)、高密度(Ⅱ型)、混合性(Ⅲ型)三种类型。

5.根据临床表现分为四种类型,即正常型(Ⅰ型)、昏迷型(Ⅱ型)、嗜睡型(Ⅲ型)和意识障碍加重期(Ⅳ型)。

脑出血的分型和分期治疗

脑出血的分型和分期治疗

依据脑受损征象,可分为
I级:清醒或嗜睡,不同程度失语和偏瘫; II级:朦胧或昏睡,不同程度失语和偏瘫, 瞳孔等大; III级:浅昏迷,不全或完全偏瘫,瞳孔等大 或轻度不等大; IV级:中度昏迷,单或双侧病理征(+),病灶 侧瞳孔散大; V级:深昏迷,去大脑强直,双侧病理征(+), 病灶侧或双侧瞳孔散大
原则:
维持基本生命系统(心、呼吸、血压、血流等)的 稳定; 及早处理脑损害的主要病理环节,如血肿、水肿、 缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗:血压调控,抗脑水肿降颅内压,改善脑 代谢及循环,防治合并症等 手术治疗:血肿穿刺抽吸引流,脑室引流,开颅血 肿清除术
基本疗法及实施步骤
血肿清除 开颅清除术:血肿清除,止血满意,创伤大 穿刺抽吸引流术:加用纤溶剂,血肿清除不充分, 再出血,技术改进 脑室引流:加用UK 1~2万U,5ml,1~2次/日,tPA 2~5mg,4ml,12~48h 1次
脑叶出血
内科疗法: 血肿<30mL 手术治疗:血肿31~50mL,锥颅穿刺引流;血肿> 50mL,尤其脑室受压明显,开颅清除术
小脑出血
大多数须手术,除非症状轻,出血量<10mL,可暂 行内科治疗,伴破入脑室者,可同时脑室引流。
脑干出血
大多数内科治疗,继发脑室出血者,可行脑室引流。 有条件者,争取手术,血肿>5mL为宜。
丘脑出血
I:血肿局限于丘脑;Ⅱ: 血肿扩展至内囊;Ⅲ:血肿 扩展至下丘脑或中脑 (未破入脑室为a亚型,破入脑室为b亚型)
治疗 ── 目标、方向、原则
目标:
减少→清除血肿,恢复正常功能
方向:
改善脑循环:去除占位效应或主要病理环节 → 恢复 血流 → 正常代谢; 减轻病理生理损害:脑保护

脑出血分期方法

脑出血分期方法

脑出血分期方法文章目录*一、脑出血分期方法 1. 脑出血分期方法 2. 脑出血有什么症状3. 脑出血如何确诊*二、脑出血如何治疗*三、脑出血吃什么好脑出血分期方法1、脑出血分期方法 1.1、超急期(发病6小时内)本期是决定预后转归的关键,必须采取综合措施迅速控制血压及颅内压,防止继续出血。

由于脑出血6小时后紧靠血肿的脑组织即发生不可逆的坏死,因此6小时内是治疗的黄金六小时。

1.2、急性期(发病6小时至2周)本期影响病情发展变化的主要因素是脑水肿,患者表现为病情重、变化多,是脑出血引起死亡的又一个高峰期。

1.3、恢复期(发病后2周至6个月)度过急性期,病后2周开始,大多数患者病情稳定,脑水肿、颅高压征象消退,脑部机能开始恢复,进入恢复期。

1.4、后遗症期(6个月后)此时病情稳定,重症患者可后遗偏瘫、言语障碍甚或关节的挛缩、变形等症,过多的药物治疗已无必要,可酌情予平调阴阳、疏通气血的中成药。

2、脑出血有什么症状经常出现反复性的流鼻血。

突然发作较为剧烈的头痛(与通常性质头痛不一样,呈头炸裂样),或病程较长,有逐渐加重的趋势;并多伴有恶心、呕吐的症状表现。

颈部变得僵直,后枕部不适(活动受限,尤其是低头,下颌抵上胸动作困难)。

出现头晕的症状,感到周围环境不停旋转,无法稳定的站立或是晕倒在地。

这些表现可是一过性的,也可反复出现或是愈发严重。

暂性视物模糊,或眼睛有重影出现,以后可自行恢复正常,或出现失明。

突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便,手持物掉落,嘴歪、流涎,走路不稳。

和他人交谈时突然出现语言障碍,或口齿不清,听不懂别人所说的话。

走路不稳定,意识出现障碍,反应差,甚至神志不清醒,大小便失禁。

3、脑出血如何确诊 3.1、实验室检查血常规,尿常规和血糖:重症脑血管病患者在急性期血常规检查可见白细胞增高,可有尿糖与蛋白尿阳性,脑出血急性期血糖增高由应激反应引起,血糖升高不仅直接反映机体代谢状态,而且反映病情的严重程度,血糖越高,应激性溃疡,脑疝,代谢性酸中毒,氮质血症等并发症发生率越高,预后越差。

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分型治疗
决定外科的指征,主要影像上血
肿的位置。近年研究显示经高压需治疗, 症状好转,静滴甘露醇或甘油后,体感
诱发电位或听觉脑干反应出现改善,则
应行外科治疗。
适应症确定的具体条件
观察治疗,同时做好手术准备 嗜睡,双瞳孔等大,光反应存在 血肿量30~60ml
中线移位0.5~1cm
适应症确定的具体条件
急性期血肿(3-4天): HbO2逐渐向DHb演化,并有相当大部分转化 为细胞内MHb,在T1加权像上呈典型的短T1高信号,在T2加权像上呈 典型的最低的,此期伴重度的脑水肿。
2月后:由游离稀释的MHb组成,周围包绕着含铁血黄素 沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕,是慢 性脑内血肿的MR特征,T2加权像上征象最明显。
急性期(1~1.5个月)
血肿位置、大小,继发脑损害 → 确定主 要措施 内科基础治疗:小血肿,无明显颅内高压, 活血去瘀中药 脱水疗法:脑水肿、颅内高压 手术治疗:按分型原则,争取早期或超早 期(<6h)手术,(血肿起启动,关键作 用,缺血水肿可达数倍
恢复期(2~6个月)
改善脑血循环:扩管轻,影响血压及 血容量少,作用缓和,渐增量 促进营养代谢:能量代谢,膜及神经 元的保护等 康复治疗:尽早,有步骤进行(偏瘫、 失语等)
脑出血分型治疗
治疗原则
手术适应证 分型治疗
分型治疗
血肿的部位、大小、CSF受
影响程度,即血肿类型起关键作
用,为早期选择治疗方法的重要 依据
分型治疗
原则上经内科治疗不能有效控制颅 内高压,脑损害征象加重,应施行手术, 中度损害患者行血肿穿刺术,脑室积血 则施引流术,重度病例应开颅手术。小 脑血肿>2cm 一般需手术, >3cm必须 手术。浅层血肿,指征可放宽。
基本疗法及实施步骤
血肿清除 开颅清除术:血肿清除,止血满意, 创伤大 穿刺抽吸引流术:加用纤溶剂,血 肿清除不充分,再出血,技术改进 脑室引流:加用UK 1~2万U,5ml, 1~2次/日。
基本疗法及实施步骤
抗脑水肿,降低颅内压
高渗脱水剂、利尿剂,6h左右,交 替,半量,防电解质紊乱及过度脱 水;CSF引流,减压术
后遗期(>6个月)
继续恢复期的治疗,主要是康复, 注意病因及防复发的治疗
血液:抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血 病、血小板减少 血流动力:高血压、偏头痛 其他:药物、酒精、肿瘤等
病理基础
急性膨胀 (占位效应) 压迫微小 血管 缺血
血液分解产物
水肿、变性、坏死
病理基础
血 管 破 裂
压迫
微循环损害
缺血 水肿
海绵层 血管外
血 肿
变性
血液分解产物 坏死
出血层
坏死层
海绵 变性
C T 分型
依血肿的部位及范围
C T 分型
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为:
壳核出血
丘脑出血
脑叶(皮质下)出血
小脑出血
脑干出血
壳核出血
I: II:
IV: V:
血肿位于外囊 血肿扩展至内囊前肢
血肿扩展至内囊前后肢 血肿扩展至丘脑
III: 血肿扩展至内囊后肢
(未破入脑室为a亚型,破入脑室为b亚型)

恢复血流 → 正常代谢; ●减轻病理生理损害:脑保护 原则: ● 维持基本生命系统(心、呼吸、血压、血流等) 的稳定; ● 及早处理脑损害的主要病理环节,如血肿、水 肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗:血压调控,抗脑水肿降颅内 压,改善脑代谢及循环,防治合并症等
手术治疗:血肿穿刺抽吸引流,脑室引 流,开颅血肿清除术
血肿>50mL,尤其脑室受压明显,开 颅清除术
血肿穿刺引流术前后
小脑出血
大多数须手术,除非症状轻,出血 量<10mL,可暂行内科治疗,伴破入
脑室者,可同时脑室引流
脑干出血
大多数内科治疗,继发脑室出血者,
可行脑室引流。有条件者,争取手术,
血肿>5mL为宜
分期治疗
依据:发生 → 进展 → 高峰 → 稳 定 → 减轻、恢复 基础治疗:血压调控,良好的内脏功 能,改善脑营养代谢等,保证颅内环 境稳定
急症手术(具备其中2条)
浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大,光反应迟钝 血肿>60ml 中线结构位移>1cm
适应症确定的具体条件
不宜手术
深昏迷,双瞳孔散大,去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血
壳核出血
内科疗法:血肿 ≤ 30mL、脑干池正常 手术治疗 ● 血肿 ≥ 30mL、脑干池受压 ● Ⅰ、Ⅱ型:锥颅穿刺引流 ● Ⅳ、Ⅴ型:开颅清除术
超急性期Ⅱ阶段(3-12小时), 完整红细胞内的HbO2组成 血肿在T1加权像上呈略高信号,在T2加权像上均呈高信号; 此时出现轻度脑水肿。
亚急性期(20天)血肿中心的DHb逐渐为游离稀释的MHb所取代, 在所有成像序列中均逐渐完成高信号,T1加权像最明显,T2加权像 演变得慢一些,周边可见含铁血黄素黑线,脑水肿从轻度至消失。
坏死
水肿
出血
病理基础
脑水肿、颅高压
局部 → 全脑 血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒性 脑脊液循环障碍 脑水肿形成的有关因素:占位效应(压迫)、缺血、 血 肿 成 分 的 毒 性 作 用 ( 血 浆 蛋 白 、 Hb 、 血 小 板 、 WBC 、 补 体 、 凝 血 酶 ) 、 血 管 及 脑 细 胞 损 伤 因子 (自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内 皮素)
Ⅰb型:血肿 局限于丘脑、 破入脑室
Ⅰb型:血肿局限于右丘脑、破入脑室
Ⅱa型:血肿扩展 至内囊
Ⅱb型:血肿扩展 至内囊、破入脑室
脑叶出血
脑叶出血
小脑出血
中脑出血MRI
中脑出血CT
脑桥出血
治疗 ── 目标、方向、原则
目标:减少→清除血肿,恢复正常功能 方向:
●改善脑循环:去除占位效应或主要病理环节
脑出血分型
通常依据病理、影像、临床表 现、预后等进行类型的划分。
临床类型
脑内出血除了血肿的局灶性损害,
尚 有 全 脑 性 障 碍 及 联 系 功能 不能 ,
构成全部的临床征象。
临床类型
根据主要临床表现、发病及进展过 程,可分为急速型、暴发型、进展型、
稳定型。
临床类型
按意识状态划分 1级 :意识清醒或模糊 2级 :嗜睡 3级 :浅昏迷 4级 :中度昏迷伴脑疝 5级 :深昏迷
临床类型
依据脑受损征象,可分为
I级:清醒或嗜睡,不同程度失语和偏瘫 II级:朦胧或昏睡,不同程度失语和偏瘫, 瞳孔等大 III级:浅昏迷,不全或完全偏瘫,瞳孔 等大或轻度不等大
临床类型
IV级:中度昏迷,单或双侧病理征(+), 病灶侧瞳孔散大
V级: 深昏迷,去大脑强直,双侧病理征 (+),病灶侧或双侧瞳孔散大
破入脑室,尚可加脑室引流
丘脑出血
内科疗法: 血肿小,10mL以内,无明

显症
手术治疗:
血肿 ≥ 15mL,症状进行性加重,钻颅穿刺引 流或开颅清除术。 ● 破入脑室可行脑室引流。 ● 血肿 ≥ 30mL,脑干无严重受压,开颅清除术

脑叶出血
内科疗法: 血肿<30mL 手术治疗:


血肿31~50mL,锥颅穿刺引流
诊 断
临床:突发、迅速进展、典型的全脑 及局部损害 影像:部位、范围、脑水肿及脑室情况
C T
<3日:高密度血肿
>3日 :周边低密度、高密度中心缩小
>30日:大多为低密度
>60日:囊腔
C T
灶周水肿 < 1日:不见或轻微 2周:最大 2个月:完全消失 血肿增大 体积增加50%以上,或2次相差 > 20ml
神经联系机能缺失 (代谢抑制)
血块占位致缺血(短暂自限3~6小时),脑水肿者48小时后
继发损害
中线移位 免疫功能↓、感 染、药物 下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝 高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
MOF
临床征象
全脑损害:意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶:瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍:胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变
出现脑疝
M R
MRI的信号征象较复杂 具有一定的时间规律性 但时间规律性并不是绝对的 场强、局部侧枝循环、治疗方案等均是影响因素
M R
超急性期(<24小时)
血肿主要由完整红细胞内的HBO2组成
急性期(2-7天)
血肿内HBO2逐渐向DHB演化
亚急性期(8-30天)
慢性期 (1~2个月)
残腔期(2个月~数年)
脑出血的分型、分期治疗
中山大学附属第一医院 神经科 黄如训
立论依据
脑出血颅内病变千差万别,决定因素: 血肿部位、大小 继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等 全身状态(尤其是内脏功能)在脑出血不同阶段的也 千变万化 上述为分型分期个体化治疗的基本依据
病因
脑血管病变:A硬化、A瘤、AVM、A炎、 淀粉样血管瘤、V血栓形成
脑保护
改善营养代谢及血液循环
基本疗法及实施步骤
全身情况 一般处理:安静、护理、营养、防治合并症
调控血压:维持脑适当灌注压,>200/130mmHg , 缓和,短效,易中和及调控 纠正生化异常:高血糖,电解质紊乱,酸中毒
稳定内脏功能:心、呼吸、肾等
基本疗法及实施步骤
病因:注意寻找病因及相应处理 康复:早期,生命体征稳定,循 序渐进
发病第一天
发病第六天
发病12h
的因素
病史:明显高血压、糖尿病、肝病,饮酒,有凝 血、肝肾功能异常,血糖 > 7.8mmol / L
CT:首次CT示血肿 > 25~50ml,或不规则状
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