慢性咳嗽诊疗思路2018
慢性咳嗽诊断思路及治疗策略PPT课件
慢性咳嗽的常见原因
总结词
慢性咳嗽的常见原因包括呼吸道感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、鼻后滴漏综合征等。
详细描述
呼吸道感染是慢性咳嗽的常见原因之一，如慢性支气管炎、支气管扩张等。哮喘患者在 接触过敏原或刺激物时可能出现慢性咳嗽症状。慢性阻塞性肺疾病患者由于气道狭窄， 也可能出现慢性咳嗽。鼻后滴漏综合征是由于鼻腔分泌物倒流至咽喉部引起咳嗽，也是
痰液检查
检查痰液中的细菌、病毒等病 原体，以确定是否存在感染。
其他相关检查
根据患者的具体情况，可能需 要其他相关检查以辅助诊断。
诊断流程图
• 根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，逐步排除可能的病因，最终确定慢性咳嗽的病因，并制定相应的治疗方案。
03
慢性咳嗽的治疗策略
一般治疗
80%
保持室内空气湿度
03
个体化治疗的需求
04
由于慢性咳嗽的病因和病情各异，未来治疗策略将更加注 重个体化，以提高治疗效果和患者的生存质量。
05
预防与健康教育
06
加强预防和健康教育，提高公众对慢性咳嗽的认识和重视 程度，有助于早期发现和治疗慢性咳嗽。
THANK YOU
感谢聆听
慢性咳嗽的常见原因之一。
02
慢性咳嗽的诊断思路
病史采集
01
咳嗽持续时间
02
咳嗽性质
03 伴随症状
04
既往史
家族史
05
咳嗽是否超过8周，是否为阵发性或持续性咳嗽。 干咳或伴有痰，咳嗽的严重程度和频率。 是否有发热、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。 是否有慢性呼吸系统疾病、鼻窦炎、胃食管反流等病史。 家族成员中是否有慢性咳嗽患者。
接种疫苗
根据季节和地区流行病情 况，接种相应的流感疫苗 和肺炎疫苗，以降低感染 风险。
慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗
慢性咳嗽病因的诊断思路与治疗临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。
慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。
也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。
慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。
本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。
一、咳嗽的分类与常见病因（一）咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽<3周，既往将3周称为慢性咳嗽。
由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽时间常会迁延3～8周时间，故近年来将将咳嗽时间介于3～8周者定义为亚急性咳嗽，而将慢性咳嗽时间定义为≥8周。
（二）急性与亚急性咳嗽性咳嗽的常见病因急性咳嗽病因相对简单，最常见原因为普通感冒，其次为急性支气管炎、变应性鼻炎、急性鼻窦炎等。
亚急性咳嗽常见原因为感冒后咳嗽（又称之为感染后咳嗽），其它如亚急性鼻窦炎、支气管哮喘等。
原因较多，通常可分为二类：一类为初查X线胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为胸部影像无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），本文主要讨论此类慢性咳嗽。
（三）慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽的病因不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。
事实上，在呼吸内科专科门诊诊治的非吸烟患者中，欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合症（Postnasal drip syndrome, PNDs）、咳嗽变异性哮喘（CV A）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附图1）。
慢性咳嗽诊治思路
鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节 性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、 血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。
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9
后鼻漏综合征(PNDS)
症状：
除咳嗽外，最常见的是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉
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22
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
临床特点
慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，
大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，
体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应
性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例>3%，通常在
10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢 性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，
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咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特 殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是 慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢 性咳嗽的重要病因。
咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为 慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。
咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺 激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是 一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典 型哮喘转变。
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13
咳嗽变异型哮喘（CVA）
CVA的诊断：
1．慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸 困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后 可加重。
2．体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗 无效。
3．有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳 性或增大的蜂流速变异率。
慢性咳嗽病中医诊疗方案
慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽 ZYYXH/T4～2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。
（1）咳嗽，咯痰或无痰。
（2）病程>8周。
（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。
2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。
（1）病程：咳嗽时间>8周。
（2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）；③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。
（3）症状：咳嗽，有痰或无痰。
有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。
（4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。
①CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。
②UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。
非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。
变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。
③EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。
④GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。
（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
（二）证候诊断1．风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。
2．风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。
舌红苔薄白，脉弦滑。
咳嗽的诊疗
诊断方法与原则
亚急性咳嗽--感染后咳嗽（复方甲氧那名口服） 干性咳嗽--非感染性咳嗽 湿性咳嗽--感染性咳嗽多见
○ 咳嗽时相有一定价值，夜间咳嗽，CVA多见； ○ 有过敏性疾病及和家族史的应考虑过敏性鼻炎、支气管哮喘 ○ 伴鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感应首先考虑USAC ○ 伴反酸、嗳气、胸骨后灼烧感或餐后咳嗽加重的可考虑胃食管反流病 ○ 痰中带血考虑肺结核、支气管扩张、肺癌
诊断标准：EB 临床症状缺乏特异性，部分类似CVA，痰嗜酸性粒细胞增高 是主要诊断依据， 推荐诊断标准： ①慢性咳嗽，干咳为主 ②肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日变异率正常。 ③痰嗜酸性粒细胞比例＞＝2.5%，排除其余嗜酸性粒细胞增多疾病 4.糖皮质激素治疗有效
嗜酸性粒细胞炎
治疗原则：
首选ICS治疗，如（丙酸佛替卡松吸入气雾剂 2次/d,8周以 上）；初始可联合泼尼松 10-20mg(3-5d)。
变应性咳嗽AC
治疗：ICS（丙酸氟替卡松吸入气雾剂 2次/d 4周以上） 初期可口服糖皮质激素：泼尼松 10-20mg 3-5日。
心理性咳嗽
由患者严重的心理问题引起，又称习惯性咳嗽、心音性咳嗽，儿童常见。机制： 中枢调节紊乱、焦虑、抑郁等因素有关，中枢性咳嗽更合理。 表现：日间咳嗽、专注于某一事物或休息时缓解，常伴有焦虑状态。
慢性咳嗽的诊疗思路及原则
一．病史：耳鼻喉科 消化系统 职业因素 吸烟史及用药史。 二．根据病史选择检查 由简单到复杂。CVA EB 是慢性咳嗽最常见病因。占慢性咳嗽的50%，故将肺通 气功能 支气管激发试验 诱导痰细胞学作为一线检查。FeNO 作为补充手段。 三．先考虑常见疾病，后考虑少见疾病。 四．原因不明慢性咳嗽因根据症状 诊断和治疗应该同步进行或顺位进行。检查不具备时候可行诊断性诊断 性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因。治疗部分有效但不完全缓解，考虑是否存在其他慢性咳嗽的原因； 治疗无效，考虑是否治疗力度不够，诊断错误等。
咳嗽诊疗指南2018
EB
1．诊断标准： (1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日平均变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。 2．治疗：对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治 疗可联合应用泼尼松口服每天10-20 mg，持续3-5 d。
随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索。
查体
✓包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉 鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音等。也要注意是否存 在心界扩大、早搏、瓣膜区器质性杂音等心脏体征。
✓多数慢性咳嗽患者无异常体征。
辅助检查
1.x线胸片：为各类咳嗽的常规检查。如发现明显病变，根据病变特征进行诊 治。无明显病变者则按咳嗽诊断流程进行处理。
治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β受体激动剂治疗。美敏伪麻溶液和复方甲氧那明可用于UACS／ PNDS、AC和PIC等的经验治疗。 4．咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物。多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。 5．UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1-2周，GERC至少2-4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。 治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。 6．经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，应及 时到有条件的医院进行相关检查明确病因。
咳嗽诊疗指南(2018)
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
概述
✓按病程咳嗽可分为急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3-8周)和慢性咳嗽(>8周)， 按性质又可分为干咳与湿咳(每天痰量>10 m1)。
慢性咳嗽中医治疗思路和经验
慢性咳嗽中医治疗思路和经验咳嗽是肺疾病临床症状表现，我国传统中医对咳嗽治疗的相关研究经过历代积累，为临床治疗提供宝贵经验。
今天，既要继承这些宝贵的经验方，也要进行创新。
慢性咳嗽界定标准一般是咳嗽连续时间在8周以上时间，中医辨证思路明确，中医名医张景岳提出：“以表里为纲，外感和内伤”，表证为余邪未清，里证有虚实之分，其中虚者会引起内伤，实者会表现出寒、热、风、痰、瘀等症。
本文对慢性咳嗽的中医治疗思路进行辨证分析，以此总结学术经验，探讨中药配伍规律，以此提高临床诊治水平，发扬传统中医治疗慢性咳嗽的思路和经验，仅供参考。
1.慢性咳嗽病证分析咳嗽是临床常见病症，也是独立性病证，有“百病唯咳嗽难医”的说法，治咳难度很大。
咳嗽成为顽固疾病，持续咳嗽存在，也称作慢性咳嗽。
西医将之分成慢性支气管炎、上气道呼吸综合征及变应性咳嗽等在中医都归类于咳嗽的范畴。
研究发现，咳嗽初诊时治疗主要是祛邪，辨证重点是痰，当咳嗽有痰，表明痰为水饮聚，有痰有湿，所以，治疗基本原则是燥湿化痰，在常用药物方剂中药物可以选择半夏、南星、苍术、白术等。
其中半夏、南星每日用量控制在15g，无需煎，将生南星与金锁温清联合使用，可以有效治疗痰湿。
将生半夏配合黄连、干姜和黄芩也能起到兼顾肺胃的作用。
由于痰属湿，观察痰黄表明火，痰绿为风，可以选择蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草和紫地丁、鱼腥草等药物，专门用于治疗风火引起的痰疾。
医圣张仲景的化痰峻剂，选择桔梗白散和皂荚丸，将桔梗配合皂荚，具有破坚散结的功效，配合川贝和枇杷叶，可以帮助润肺化痰。
现代研究发现，佛耳草和矮地茶均有较强的化痰效果。
中医认为治痰先治气，对痰在上时可以选择瓜蒌、杏仁，对痰在中时可以选择枳实和川朴、柴胡、郁金等，均有较好的顺气作用。
痰而咳，胸闷及气促症状，选择泻肺方剂，例如：葶苈子、熟军和白芥子、桃仁等类药物。
为避免咳痰时间过长，使痰瘀到经络，可以选择三棱、郁金、蜈蚣、地龙及川芎、丹参等药物。
[实用参考]2018慢性咳嗽诊疗指南.doc
![[实用参考]2018慢性咳嗽诊疗指南.doc](https://img.taocdn.com/s3/m/7ddee0bd71fe910ef12df8f3.png)
咳嗽是临床最常见的症状之一。
咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。
但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。
因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。
按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片无明显病变）。
急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。
慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。
多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。
咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。
（一）鼻后滴流综合征UACS1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，20KK年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS.UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。
变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。
鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。
喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。
慢性咳嗽的诊疗思路和治疗策略
传入神经(迷走、舌咽、三叉)
炎症性 瘀血 物理性 物质 化学性 过敏性
感受器
耳、鼻、咽、 喉、气道、 胸膜等
延髓 咳嗽中枢
传出神经 (喉下、膈、脊)
效应器 咽肌、声门、膈、其他呼 吸肌收缩
咳嗽
咳嗽反射旳解剖学
感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无
髓鞘C纤维
传入神经 支气管粘膜下层腺体
急性气管-支气管炎
治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可合适应用 镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若 有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者， 可根据感染旳病原体及药物敏感试验成果选择抗 菌药物。在未得到病原菌阳性成果之前，可选用 大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支 气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
治疗或根据现病史提供旳线索选择有关检验 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发
或加重原因、体位影响，伴随症状等
咳嗽旳诊疗-病史和体格检验
了解咳痰液旳数量、颜色、气味及性状对诊疗具有主要旳 价值
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提醒支气管喘旳诊疗，如闻及
同侧迷走神经 舌咽, 横膈
“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢
传出神经
横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经
肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM
咳嗽旳分类与常见病因
咳嗽一般按时间分为3类：
急性咳嗽<3周 亚急性咳嗽3～8周 慢性咳嗽≥8周。
咳嗽旳分类和原因--急性咳嗽
咳嗽旳诊疗治疗-急性咳嗽
一般感冒旳治疗：以对症治疗为主，一 般无需用抗菌药物
慢性咳嗽诊治指导建议
2023-11-08
目录
• 慢性咳嗽概述 • 慢性咳嗽的评估 • 慢性咳嗽的治疗 • 慢性咳嗽的预防与控制 • 慢性咳嗽病例分享与讨论
01
慢性咳嗽概述
定义与症状
定义
慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周，以咳嗽为主要症状，无喘息、胸闷等其 他呼吸系统症状。
症状
慢性咳嗽的主要症状包括干咳、咳痰，可能伴有胸闷、气短、胸痛等不适。
积极锻炼和健康生活
加强体育锻炼，保持健康的饮食和生活方式，可以提高身体抵抗力 ，预防慢性咳嗽。
控制措施
药物治疗
针对慢性咳嗽的病因，选择适当 的药物治疗，如抗生素、止咳药
等。
雾化治疗
使用药物雾化吸入，可以直接作 用于呼吸道，缓解咳嗽症状。
免疫治疗
针对某些慢性咳嗽病例，医生可 能会推荐免疫治疗，以减少咳嗽
胸部X线片
了解肺部病变情况，如是否有肺部感染、肺 部占位性病变等。
痰培养+药敏试验
了解病原菌种类及对不同抗生素的敏感性， 以指导抗生素的选择。
肺功能检查
评估呼吸系统功能，以排除慢性阻塞性肺疾 病、支气管哮喘等疾病。
支气管镜检查
了解支气管内病变情况，如是否有支气管内 膜结核、支气管肺癌等。
03
慢性咳嗽的治疗
避免刺激物
饮食调整
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
避免接触烟雾、灰尘等刺激物，保持室内 空气清新。
避免辛辣、油腻食物，多吃水果、蔬菜等 富含维生素的食物。
锻炼
中药治疗
适当的锻炼有助于增强体质，促进呼吸道 健康。
中药对于慢性咳嗽也有一定的疗效，可寻 求中医的建议。
患者教育与随访
了解慢性咳嗽的病因 和预防措施，提高患 者自我管理能力。
慢性咳嗽临床诊疗思维 ppt课件共20页文档
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
患者18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。3年 前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。
思维提示：总结患者咳嗽的特点为干 咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效； 有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状； 气道呈高反应状态，对刺激气味敏感。 无高血压病史，除外ACEI类药物性咳 嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎合并 咳嗽变异型哮喘可能性大。
肺癌、异物结核等。 24h食管pH值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有
效方法，但不能检测非酸性反流。 咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、
GERC等。 其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感
染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性IgE测定 有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
六大病因：咳嗽变异性哮喘（CVA）、鼻后滴 漏综合症（PNDS），又称上气道咳嗽综合征 （ UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变异性咳嗽 （AC）。
慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略(赖克方)
赖克方
广州呼吸疾病研究所(510120)
临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病症，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相关症状、胸片检查无异常，很多病人被长期误诊误治。也有些病人因长期诊断不明，反复进行胸片、CT甚至支纤镜等各种检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者的经济负担，也给患者的工作生活乃至心理带来极大的困扰。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。欧美研究慢性咳嗽已有20余年的历史，国内广州呼吸疾病研究所等单位近年来亦开始了系统的病因诊断研究，并取得了初步结果。本文主要讨论了慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略。
（二）诱导痰检查
1958年Bickerman等首次建立了诱导痰检测方法，对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液，用于肺结核和支气管肺癌的诊断。通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌患者的惟一诊断方法。1992年Pin等开始将诱导痰检查用于研究哮喘患者的气道炎症状况。诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视，在慢性咳嗽的病因诊断中发挥了重要作用，细胞学检查嗜酸细胞增高是诊断EB的主要指标。
（三）肺功能检查
通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA，但要注意的是，不能单纯依赖支气管激发试验来诊断CVA。由于肺功能检查在其它地方有详细的介绍，在此不再重复。
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中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（2012）
GERC
其他 PIC
CVA
UACS
CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征； PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽
中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.
3. Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-439.
中国儿童慢性咳嗽的病因构成
上海交通大学医学院附属新华医院
• 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治 区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。
CVA的本质仍是哮喘
上海交通大学医学院附属新华医院
哮喘中的咳嗽 3种亚型
CVA
咳嗽为主的哮喘
治疗后咳嗽持续存在 的哮喘
咳嗽为惟一表现，不伴 有其他症状如气促、喘 息
咳嗽为最主要症状，但也 伴有其他症状如气促和/或 喘息
尽管在给予标准治疗如ICS 和β受体激动剂后，其他症 状得以控制，而咳嗽仍持续 存在
儿童慢性咳嗽多样性病因
上海交通大学医学院附属新华医院
呼吸系统
• 耳鼻喉 慢性鼻炎、鼻窦炎，慢性咽、喉炎
• 上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染
• 气管/支气管/肺间质/肺泡 感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌） 异物、肿瘤、囊肿、肿大淋巴结 先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄，纤毛运 动障碍 ） 过敏性/变态反应性炎症 特发性
咳嗽：疾病发生发展过程中必然出现的症状
特异性咳嗽（special cough）
咳嗽：提示特异性病因，伴随其他症状或体征 病因去除，咳嗽随之缓解
非特异性咳嗽（non-special cough）
咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常 病因一时难以明确，缺乏其他相应的临床表现
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187. Glauser FL.Ann Allergy. 1972;30(8):457-459.
Corrao WM, et al. N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-637. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
• CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因
• 1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状/表现 • 1979年 Corrao命名：Cough Variant Asthma（CVA） • 2006年 GINA 定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见
上海交通大学医学院附属新华医院
儿童慢性咳嗽的诊疗思路
2018.04.14
审批号：423525.022
目录
上海交通大学医学院附属新华医院
儿童慢性咳嗽的流行病学现状
儿童慢性咳嗽的诊治
儿童慢性咳嗽的诊治思路
咳嗽类型Biblioteka 上海交通大学医学院附属新华医院
正常咳嗽（期望性咳嗽/预期咳嗽，expected cough）
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
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儿童慢性咳嗽的流行病学现状
儿童慢性咳嗽的诊治
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咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma, CVA）
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CVA的标志性特点
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• 支气管因平滑肌痉挛而收缩 • 水肿 • 粘液分泌亢进 • 炎性细胞浸润 • 气道高反应
CVA：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症
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一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典 型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌 洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分 比和支气管活检标本中EOS数量。
其他系统
• 消化系统 胃食管返流、贲门弛缓、膈疝、 食道吞咽功能障碍、 气管食管瘘
• 心血管系统 心脏病、血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大）
• 自身免疫性疾病 • 结缔组织疾病 • 心理源性/习惯 • 儿童抽动症 • 其他：药物？耳源性咳嗽？
中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(2):104-107.
不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院
年龄
婴幼儿期、学龄前期 （0～6周岁）
学龄期 （>6周岁至青春期）
病因
呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异 性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性 细菌性支气管炎、胃食管反流等
咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征 、心因性咳嗽等
儿童慢性咳嗽的发病率
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基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴
有喘息的慢性咳嗽1。
美国西雅图中学生调查（2006） 慢性咳嗽患病率
澳大利亚儿童调查（1999）
中国儿童慢性咳嗽患病率？ 10.4% 9.6%
美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书 面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查 （2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%2
儿童慢性咳嗽的时间概念
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急性咳嗽（ ≦ 2 周） 迁延性咳嗽（ > 2 周，≦4 周） 慢性咳嗽（ > 4 周）
儿童慢性咳嗽定义： 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常者。
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志. 2014;52(3):184-188.
澳大利亚对1731名儿童（5-11岁）采用父母主导 的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（1999）， 结果显示澳大利亚5-7岁儿童持续性咳嗽患病率为 10.4%，8-11岁为9.6%3
1. de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003. 2. Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11