呼吸科护理电子病历存在的缺陷及处理对策
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建随着信息技术的不断发展，医疗信息化已经成为了医院管理和医疗技术的重要领域。
作为医院信息化的重要组成部分，电子病历应用是医院信息化建设中的关键环节。
通过电子病历应用，医院可以实现医疗数据的数字化、便捷的查阅和管理，提高医院的工作效率和医疗质量。
当前医院电子病历应用存在着许多问题，如安全性、可靠性、操作性等方面的挑战。
为了解决这些问题，医院需要构建更加完善的对策思路，以期实现医院电子病例应用的良好运行和管理。
一、问题分析1. 安全性问题医院电子病历中包含了患者的个人隐私信息和医疗数据，因此安全性是最为重要的问题之一。
医院电子病历系统如果出现数据泄露或者被黑客入侵，将会造成巨大的损失。
2. 可靠性问题医院电子病历系统的可靠性是指系统应用的稳定性和持续性。
如果系统频繁出现故障或者崩溃，将会对医院的正常工作造成严重影响。
3. 操作性问题许多医院电子病历应用在使用时存在操作繁琐、界面不友好等问题，使得医护人员在使用时感到不便，影响了医院信息化的推进。
二、对策思路构建1. 安全性问题建立严格的权限管理制度，对医院电子病历应用的操作进行严格控制，确保只有经过授权的人员才能查看或操作病例信息。
加强系统的安全防护措施，采用先进的加密技术和安全认证技术，确保病例数据的安全存储和传输。
定期进行安全审计和漏洞检测，及时发现和修补系统的安全漏洞，防止黑客入侵和信息泄露。
强化员工的信息安全教育，提高员工的安全意识和信息保护意识，加强对外部窃取个人信息的安全训练，使医护人员养成良好的信息安全保护习惯。
建立健全的系统备份和恢复机制，定期对病历数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。
加强系统的监控和维护，及时发现和解决系统故障，保证系统的稳定运行。
采用高可靠性的服务器设备和网络设备，确保系统的持续运行和数据的安全存储。
建立健全的应急预案和灾备方案，一旦系统出现故障或灾难，能够快速恢复系统运行，保障医院的正常工作。
护理电子病历缺陷及对策
用，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和缺陷，引起造 板减少，但患者出现外周血血小板减少时，其骨髓象显示巨
血障碍 ，以血小板和全血细胞 减少为主要临床表现 Ｉ２］。
核 系大致正常 ］，亦支持此 观点 。
对利奈唑胺 不 良反应 中骨髓抑 制的研究 ，国外有 学者指 出 ：实 验室 检查显 示利 奈唑胺 可引 起可 逆性 骨髓抑 制 ，并引 起 血小板减 少症和贫 血 ，多发生 于长期治 疗者 。疗程 ＞ ｉ０ ｄ 者血小板减少症发生率达 ３２ ，因此疗程＞１Ｏ～１４ ｄ时 ，应 检查 全血细胞计数 ］。利奈 唑胺 最重要的不 良反应 是骨髓抑 制 ，包括 贫血 、白细胞下 降 、血小 板减少 ，机制未 明 ，其 发生率 约 １ ～１３ ｌ４］，其中以血小板减少最受关注。短期治疗时血 小板减 少并不 多见 ；连 续应 用利奈 唑胺 ４周 以上 ，则血 小板 减少发生率则 明显 的上升 。国内有 学者 回顾 了 ４４例 接受利 奈唑胺 治疗病例 ，显示 出现不 良反应 占６４ ，包括 １ ３例 （２９．５ ）血小板减少 ，７例 （１５．９ ）贫血 ，血小板减 少在疗程 长于 １４ ｄ者更容易发生 ，其中 ｌ３例均发生在疗程≥１４ ｄ的 患者 ，提示 该不 良反 应与药物或 代谢产物 的积 累有 关 。贫血 较常见，尤其疗程在 ２１ ｄ以上ｌ５］。杨曦等 个案研究表明， 患者在使用利奈唑胺抗感染治疗 １３ ｄ出现血小板减少症状， 停药后血小板 于 ５ ｄ内恢 复到正常水平 。另外 ，国外文献报道 利奈唑胺随疗程的增加，血小板的减少发生率明显减少 ，其 机制可能与免疫 介导有关口］。国内有个案研究 表明 ，应用利 奈唑胺治疗 １例感染性心内膜炎病例 ３３ ｄ出现可逆性血小
化 ，以方便医护人员 的实际操作与使用 。
电子病历应用管理的难题及其对策分析
电子病历应用管理的难题及其对策分析电子病历应用管理是电子健康记录系统（HER）中不可或缺的一环，是对医疗信息化管理模式的全面升级和改造。
随着医疗信息化技术的不断更新和发展，电子病历应用管理面临着一系列难题。
本文将针对这些难题进行分析，并给出相应的解决对策。
一、电子病历数据的安全性问题电子病历数据是医疗机构最核心的机密信息之一，必须在应用管理过程中严格加密和保护。
由于医疗机构和业务系统众多，如果安全性措施不到位，数据容易被黑客攻击，造成数据泄露、丢失等可怕后果。
对策：建立完善的数据安全框架。
可以采用密码、数字证书、虚拟专用网络等技术手段来保护数据的安全性，在保证数据安全的前提下，可以通过委托管理、审计跟踪等方式辅助监管，确保电子病历数据的完整性和可靠性。
在早期的电子病历应用中，由于各医疗机构的信息化程度不同，管理模式也存在差异，因此，规范性管理工作也显得更为重要。
若没有严格的规范性要求和操作流程，将会给电子病历应用管理的有效性和规范性带来严重的风险。
对策：建立相应的规范性管理机制。
在电子病历应用管理中，需要建立相应的技术标准和操作流程，进行标准化管理，这样可以确保各医疗机构在应用过程中的规范性问题得到有效解决，从而最大程度地保证电子病历应用合规性和规范性。
电子病历应用建设和运维一直以来都是一项长期性的工作，需要投入大量的时间和经费进行维护和更新。
如果在前期建设时没有考虑到可持续性问题，将会导致后期的运维成本过高，最终不利于电子病历应用的长期发展。
对策：建立有效的运维机制：可以采用云计算、虚拟化、自动运维等技术，实现效率的提高和成本的降低。
同时，也需要进行定期的维护和更新，确保电子病历系统的可持续性。
四、电子病历应用的用户体验问题在应用管理过程中，用户体验是一个非常重要的问题。
如果电子病历系统的使用体验不好，将会严重影响医护人员的使用积极性，甚至使其产生负面情绪，从而妨碍电子病历应用的正常推广和运营。
呼吸内科电子护理文书书写中常见的缺陷分析及改进措施
内蒙古中医药
呼 吸 内科 电子 护 理 文 书 书 写 中常见 的缺 陷分 析 及 改进 措 施
赵 静 王 颖丽 杜 丽 萍 摘 要： 目的 ： 探 讨 呼吸 内科 电子 护理 文 书书 写 中常见 的缺 陷及 改进措 施 。方 法 ： 随机抽 取 呼吸 内科 的 ２ ０ ０ 份 电子护 理 文书 ， 分析 总结 常见 书写缺 陷， 并结 合 工作 实 际采取 相应 的改进 措施 。结果 ： 经过 ３ 个 月的护 理 文 书抽查 与 此前 的护 理 文 书比较 ， 全科 护 理人 员电子 护理 文 书 书写水 平显 著提 高 ， 护 理文 书 书写规 范 率显著 提 高 ， 护 理记 录单 与 医生病 历记 录一 致率 １ ０ ０ ％ 。 关键 词 ： 电子 护 理文 书 ； 呼吸 内科 ； 常见缺 陷； 改进 措施
主诉 ， 只 记 录胸憋 、 气短，未 记 录水肿 情况 。 ２ ． ２ ． ６ 医疗术 语 不 规 范 。 由于 部分 护 士 掌握 医疗 术语 不 扎 实 ， 在 各种 护 理记 录 文书 中 ， 时常 出现 专业 术语 使用 不 规范 的 问题 。例 如： ‘ 略 血， ’ 输人 为 ‘ 咳 血＇ ’ 。
３ 问题分 析
（ １ ） 护理人 员法 制观 念不强 ， 自我保 护意识 差 。 （ ２ ） 护 理人 员对 呼吸内科相关 医学术语 掌握不 熟练 ， 护 士因护理经 验 、 学历 、 书写水 平 的不 同造成 书写质量 参差不 齐。 （ ３ ） 处理 日常护理 工作 时 ， 护理人 员往 往只注重 完成具体 操作 ， 忽视 了贯穿 于护理工作 中的观察与询 问， 造成 了护 理工作不 够全面 与连续 。 （ ４ ） 护士在与 患者及 家属沟通 时存在 自我意识较 强的 问题 ， 缺乏客观 的听取对方真 实感受 的耐 心， ｌ 一 般 资料及 方 法 造成 了获取 信息 的片面性 。 （ ５ ） 护理人员不 足 、 工作 量大 。护士处 于 １ ． １ 一般资 料 ： 随 即抽 取我 科 ２ ０ １ ４ 年２ 月至２ ０ １ ４ 年８ 月期 间的住 繁 忙 的护 理工 作 中 ， 各种 记录 又要 占用护 士大量 的时 间及精 力 ， 使 院护 理 病 历 共 ２ ０ ０ 份， 逐份 检查 ， 检 查 内容 包 括 ： 一 般 护 理 记 录 护 士身心 疲惫感 加重 ， 而且 重复 记录越 多 ， 越 容 易出现 失误 。 （ ６ ） 年 单、 出入 院护理 记 录单 、 特护记 录 单 、 体 温单 等 。 长 的护士对使用 电子系统存在 排斥心理 ， 电脑 操作水平 亟待提高 。 改进 措施 １ ． ２方 法 ： 每周 由护 士长 组织 护理 文书 质控 小组 按 照《 临床护 理 文 ４ 书规 范》 的标 准对 运行 电子 病历 进 行检 查 ， 并 对 在 检 查 中存 在 的 ４ ． １ 前期 预防控 制 问题 进行 分 类 、 总结 ， 并 利用 晨 会 、 科会 、 护 理质 控 会 等机 会 进行 ４ ． １ ． １培育 护理 人 员 的法 制观 念 。组 织护 理人 员 对法 律 知识 进 行 讨 论并 研 究改进 措施 。 学习 ， 做 到知 法 、 懂法 、 守法 。通过 向护 理人 员讲 述 因书 写 不规 范 ２ 常见 的缺 陷 造成 的 医疗 纠 纷 的案 例 ， 强 化 护理 人 员 的法 律 观 念 ， 增 强护 理 人 ２ ． １ 电子操 作 系统方 面存 在 的问题 员 对规 范 书写护 理 文书重 要 性 的认识 。 ２ ． １ ． １电脑 操 作 不规 范 、 不 熟 练 。年 长 的 护理 人 员 对 电脑 使用 存 ４ ． １ ． ２提高 护 理人 员使 用 医学 术语 的熟练 度 。定 期组 织 学 习呼 吸 在排 斥 心理 ， 操作 不 规 范 、 不熟 练 ， 时常 依赖 年 轻 护士 ， 影 响了 护 内科 护理 病历 中常用 的 医学术 语 ， 让护 理 人员 将规 范 的医 学术 语 理 工作 的效 率 。 熟 记 于心 ， 熟练 应用 ， 从 而提 高护 理病 历书 写 的规 范性 。 ２ ． １ ． ２过度依赖护理病历书写模板。一些护士力图省时 、 省力 ， 对模 板 ４ ． １ ． ３定 期 总 结公 示 ， 防微 杜 渐 。在 每 周 的护 理 病 历 核对 工 作 中 内容不加修 改 ， 造成 护理文 书记录不 准确 ， 体 现不 出患者 个体差 异 。 要 不 断 总结 ， 归类 ， 将 发 现 的 问题 及 时 向护 理人 员 公 示 、 提醒 ， 做 如： 在抽查 中我们发现肺结核患者 的主诉５ ０ ％以上 雷同 ， 未加修 改。 到防微 杜渐 ， 防止形 成不 良的书写 习惯 。 ２ ． １ ． ３文字 输 入 不规 范 。 造成 错 别 字 、 多字 、 漏字 现 象 时 有发 生 ， ４ ． １ ． ４加强 电子 系统 操 作 、 护 理 电子 病 历 书写 知 识 培 训 。采 取 全 比如 ： 粘 痰输 人为 黏痰 ， 剧烈 咳嗽 输入 为距 离 咳嗽 。 科集 体学 习 和个 别学 习 的方法 相 结合 ， 邀请 医院 电子信 息 系统 的 ２ ． ２ 书写方 面存 在 的问题 专业 人 员对 全 体 护理 人 员 进行 了培 训和 答 疑 解惑 。针对 部分 年 ２ ． ２ ． １客 观性 不 足。 主观 描述 多 ， 缺少 客 观数 据记 录。 如 ‘ 恤 氧偏 长 的护理 人员 操作 不熟 练 的问题 ， 进 行 了一对 一 的培训 。 低’ ， 未 记 录血 氧 测得 的具 体数 值 。护理 记 录 内容 没 有 突 出护 理 ４ ． １ ． ５加 强对 低年 资 护士 呼 吸 内科 常见疾 病 、 护 理 常规 的培 训 ， 提 专业 的特 点 ， 多数 护 士 记 录 的内 容重 复 医 嘱 的内 容 ， 只 记 录患 者 高他 们掌 握护 理观 察要 点 、 潜在 护理 问题 、 护 理措 施 的能力 。 病情 和 医 嘱执 行 情况 ， 未记 录 具体 护 理 措施 、 效果 及 护 理观 察 情 ４ ． １ ． ６结合 呼 吸 内科 的工 作特 点 和常 见 问题 ， 制 定科 学 、 简 便易 行 况 。如 ： 护理 病历 中只记 录 ： ‘ 患 者 吸氧后 气短 缓解 ’ ， 但未 记 录实 的护 理记 录单 ， 提 高 护理 人员 记 录 的积极 性 。我科 先后 重 新制 定 了５ 种 电子 记 录单 ， 大大 减少 了护 理 人员 工 作 的重 复性 、 复杂 性 ， 施氧 疗后 口唇 、 甲床 紫绀等 症状 减轻 的氧疗有 效 指证 。 ２ ． ２ ． ２准 确性 缺 乏 。 同一 类 医 嘱执 行记 录时 ， 不 同护 士记 录不 相 护士 书写 时 间 由每天 １ 个小 时 ， 减少 到现 在 的 ３ ０ 分钟。 同， 例如 ： 使 用无 创 呼吸机 辅 助通 气 ， 有 的护士 记 录 ‘ 患 者胸 憋 、 气 ４ ． ２ 中期 强化 控制 ． ２ ． １ 强 化护 士 定期 查 房制 度 。护 士在 临 床工 作 中采 集有 意 义 的 短 明显 ， 使用 无 创 呼吸 机辅 助 通 气＇ ’ ， 有 的护 士记 录 ‘ 患 者 急查 血 ４ 气分 析示 Ｉ 型呼 衰后遵 医 嘱使用 无创 呼 吸机 辅助 通 ’ 。 患者 信息 进行 合 适 的记 录是 非常 关键 的环节 ， 这 就要 求护 士 主动 ２ ． ２ － ３记 录不 及 时 。一 般 护 理 记 录到 交 接班 时 才 记 录 ， 特殊 护 理 走 进病 房 ， 多和 患 者及 患 者 家属 沟通 、 交流 、 取得 患 者 的信 任 ， 得 并做 好记 录 。 记 录不 及 时 ， 甚 至无 记 录 ， 如： 胸 穿术 、 腰 穿术 等 ， 节假 日及 夜 班 出 到 最真 实 的第 一 手资 料 ， 现此 类现 象 较多 。 ４ ． ２ ． ２建 立 护理 病历 互 查制 度 。制 度要 求 护士 每 周定 期对 他 人 书 核 对 中不仅 可 以从 他人 的 书写 中发 现新 的 问 ２ ． ２ ． ４缺 乏 连贯 性 。护理 记 录 要体 现 出护理 的连 续性 ， 特 别是 上 写 的病 历进 行 核对 ， 班次 患者 采取 治疗 和护理 措施 后 在下 一班 次 出现 结果 时 ， 下一 题 ， 也 能 在 他人 的书 写 中借 鉴 到好 的做法 ， 从 而促 进 护 理病 历 书 班要 准 确记 录患 者 的反应 及 变化 过程 ， 而多数 护 士没 有根 据具 体 写 的整 体 提高 。 ． ２ ＿ ３ 科 室 建 立护 士长 出科病 历签 字 及 护理 文 书质 控护 士 双签 字 情 况连 续记
电子病历应用管理的难题及其对策分析
电子病历应用管理的难题及其对策分析随着信息化的推进，电子病历作为重要的医疗信息资源之一，在医疗行业得到了广泛的应用。
电子病历应用管理过程中依然存在一些难题，需要我们进行深入的分析，并提出相应的对策。
一、难题分析1. 数据安全性难题：电子病历包含大量的患者隐私信息，如个人身份证号、手机号、就诊记录等，如果未采取适当的措施进行保护，就容易造成信息泄露、篡改等问题。
2. 数据标准化难题：不同医院、不同科室之间的数据标准往往存在差异，导致在信息共享和交流方面存在一定的障碍，限制了电子病历的全面应用。
3. 系统互联互通难题：医疗系统众多且异构，不同系统之间的数据交互存在一定的困难，如何实现各系统之间的互联互通成为了一个难题。
4. 专业人才难题：电子病历的应用需要相关专业人员进行系统的管理和维护，然而目前医疗行业专业人才短缺，不同地区之间存在一定的人才分布不均衡问题。
二、对策分析1. 数据安全性对策：加强电子病历系统的安全防护，包括数据加密、合理授权、访问权限管理以及防止外部攻击等技术手段。
加强对医院内部人员的安全教育和监管，防止内部人员的不当操作。
2. 数据标准化对策：建立统一的电子病历数据标准规范，推动各个医疗机构采用统一的数据标准，同时加强对标准的引导和推广，提高医务人员的数据录入水平。
3. 系统互联互通对策：建立统一的医疗信息平台，实现各系统之间的互联互通。
通过建立标准的接口和数据交换机制，实现数据的共享和交流，提高医疗服务的效率和质量。
4. 专业人才对策：加强对医疗信息化专业人才的培养和引进。
建立相关的培训机制和职称评定制度，提高医务人员的信息技术水平，增强他们对电子病历管理工作的认同感和责任感。
电子病历应用管理的难题必须得到认真的对待和解决。
通过加强相关的技术手段和规范制度的建设，提高数据安全性和标准化水平，加强系统互联互通，以及加强专业人才的培养和引进，可以有效地解决电子病历应用管理中的难题，推动电子病历的全面应用和发展。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建医院电子病历应用在医疗信息化的进程中发挥着重要作用，可以提高医疗服务的质量和效率。
医院电子病历应用仍然存在一些问题，影响了其正常运行和发挥作用的效果。
本文将结合实际情况，分析医院电子病历应用存在的问题，并提出相应的对策思路。
医院电子病历应用存在数据安全性问题。
因为电子病历中涉及到患者隐私信息，一旦遭到非法获取或者篡改，将会给患者带来极大的隐私和财产损失。
针对这个问题，医院可以加强对数据的权限控制和访问审计，只让有关医务人员使用和修改病历数据，并且记录每一次对病历的访问和修改操作，以便后期进行追溯。
加强网络安全保护措施，防止黑客攻击和数据泄露。
医院电子病历应用存在操作复杂性问题。
很多医务人员对于使用电子病历系统还不够熟悉，操作繁琐，影响了医务人员的工作效率。
为了解决这个问题，医院可以组织相应的培训班或者进行在线培训，培训医务人员掌握电子病历系统的基本操作和使用技巧。
在电子病历系统的设计上，要尽量简化操作流程，减少不必要的步骤和输入，提高系统的易用性。
医院电子病历应用存在系统互通性问题。
目前，医院电子病历系统存在着多样化的系统，不同系统间的数据无法互通，导致医生无法查看到患者的完整病历信息，影响了医生的诊疗决策。
为了解决这个问题，可以推动不同系统间的数据互联互通，建立统一的数据标准和接口，实现电子病历系统的互通性。
也可以使用一些数据集成软件，将不同系统的数据进行整合，提供给医务人员使用。
第四，医院电子病历应用存在质量问题。
由于系统开发和维护的问题，医院电子病历系统可能存在一些bug或者故障，导致系统无法正常运行或者数据丢失。
为了解决这个问题，医院可以与电子病历系统提供商保持良好的沟通和合作，及时反馈问题并进行修复。
医院也可以建立相关的质量控制体系，对电子病历系统进行定期的检查和评估，确保系统的稳定性和可靠性。
医院电子病历应用在发挥作用的同时仍然存在一些问题，但通过加强数据安全保护、简化操作流程、推动系统互通和建立质量控制体系等对策思路的构建，可以有效解决这些问题，提高医院电子病历应用的质量和效果，进一步推动医疗信息化的发展。
电子病历应用中存在的问题与对策
电子病历应用中存在的问题与对策
近年来，随着计算机技术和信息化管理的不断发展，飞速推进了电子病历的使用。
电子病历与传统的纸质病历相比，其优势是显而易见的，它可以快速记录病人病情，实现全面维护病人病历信息，有助于监督医疗质量，提高医护服务质量，促进医患之间及时交流。
然而，电子病历也伴随着一定的问题。
首先，电子病历具有一定的信息安全风险，病历信息受到计算机病毒和黑客等安全威胁，会出现信息泄露、盗用等情况，严重威胁患者隐私安全。
其次，电子病历的使用有待完善。
许多医院还没有完全普及电子病历，这种一致性不高的电子病历使得医护人员无法有效交换和采用病历信息，影响其治疗实效。
再者，电子病历也可能带来技术过早应用的问题，原有的医院病历管理系统配置较低，限制了电子病历的使用，容易令人迷失于大量的转移和安装配置信息中，从而带来混乱及网络安全隐患。
要解决电子病历应用存在的问题，应当完善电子病历的管理机制。
首先，建立安全的信息系统，增加信息安全防护，防止电子病历数据受到恶意破坏和侵害。
其次是建立统一的技术标准和应用标准，可以使电子病历西用在医学和科学研究中。
最后，实施详尽的使用指引，避免技术过早应用带来的迷失和风险，从而使电子病历得到安全和有效的应用。
综上所述，电子病历作为一种新型病例管理系统，具有许多优点，可以有效提高医疗质量。
然而，也存在一定的问题，因此需要相关人员加强管理机制与技术防护，保证电子病历的安全有效使用，才能为患者提供更优质的治疗服务。
电子病历存在的问题及对策
电子病历存在的问题及对策我院推行电子病历以来，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生、护士的工作负担。
但实施中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。
1.我院电子病历系统方面存在的问题1.1下達医嘱输入频次不全面。
如持续使用微泵的病员没有“持续泵入”的频次，无泵速范围的剂量模板，如1-3ml/h，氧气吸入无法标识吸氧流量范围，出院带药医嘱备注项无法反映在“临时医嘱单上”等。
1.2病员转科后，护理记录眉栏科别一项未随着转科而改变。
1.3系统无法随着处方的生成或医嘱的下达而产生相应的信息，如开具处方的同时，配伍禁忌系统自动提示，保证用药安全；如口腔护理tid医嘱生成后，系统不能直接产生每天三次的口腔护理费用。
1.4护理记录表格方面的不足：1.4.1危重护理记录出入量表格小，难以记录全，质控护士签名项排在病情说明项之前，质控时间填写需要手动清除空格，否则年月日之间间距较大，护士签名栏较宽等问题均需书写者调整，调整又会造成各页格式不统一现象。
1.4.2特殊观察记录单无出入量、意识、瞳孔的观察及血氧饱和度的填写项目等。
1.5 由于手术、预约检测的一些医嘱不能及时执行，电脑就一直提示有新医嘱生成，护士对此提示麻痹导致医嘱漏执行现象。
1.6 临时医嘱单执行者签名无法体现电子版的未执行或拒绝执行及输血病员的双签名。
2.病历质量存在的问题2.1复制问题导致基本信息错误或病历内涵质量差。
由于复制导致职业、性别、年龄等错误，如同一份病历中患者的职业、性别不一样，男病员有月经史，女病员有睾丸；沟通记录、病程记录未反应出患者的具体特点，严重肺挫伤患者沟通记录中无相关并发症的告知。
2.2录入问题导致错字、别字、漏字现象，如“敷料”录成“辅料”，“ml”录成“mi”，“行功能锻炼”录成“性功能锻炼”等。
2.3病历书写格式问题。
虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室由于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，导致同一份病历中字体大小、行间距、字间距不一致。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建医院电子病历是目前许多医疗机构广泛应用的一种医疗信息化工具。
它可以有效地帮助医生管理患者的诊疗过程和病历信息，提升医疗服务的质量和效率。
然而，在实际应用中，也存在一些问题需要解决。
一、数据安全问题医生和护士在使用电子病历系统的过程中，经常需要处理一些敏感的患者隐私信息，如姓名、年龄、家庭住址、诊疗过程等等。
如果这些信息被未经授权的人获取，将严重危害患者的隐私权。
因此，如何确保电子病历的数据安全是一个值得关注的问题。
对策思路：1.引入信息安全管理体系：建立一套完整的信息安全管理体系，将各种风险因素纳入考虑，包括物理层面、技术层面、管理层面等等，全面防范各种攻击。
2.强化身份验证：在使用电子病历系统时，医生和护士必须进行身份验证，以确保他们有访问特定病人信息的权限。
3.加强日志记录：对每一次对电子病历的访问都要进行日志记录，以便在发生问题时分析和查明责任。
二、系统集成问题医院中涉及到的医疗信息众多，这些信息往往存储在不同的系统中，如信息系统、电子病历系统、药物管理系统等等。
如何将这些系统集成起来，打通信息流通的管道，这是一个需要解决的问题。
1.采用标准化架构：采用现有的标准化架构设计系统，使得不同的系统之间可以共享数据，从而实现有效集成。
2.提高数据质量：提高数据的准确性和完整性，去除数据冗余，减少系统集成的难度和复杂性。
3.建设数据仓库：建设一个数据仓库，将不同系统的数据整合到其中，同时对数据进行清洗、规范化和转化处理。
三、用户培训和使用问题虽然电子病历系统在提升医疗服务质量和效率方面有很大的优势，但是医生和护士使用电子病历系统需要接受专业的培训，才能熟练掌握系统的操作和使用，否则系统的实际效果会大打折扣。
1.建立完善的培训机制：建立完善的培训机制，包括在线培训、实地培训、手册指导等形式，不断提高医生和护士的技能水平。
2.改进用户体验设计：改进电子病历系统的用户界面设计，增加人性化、智能化的功能，提高用户的使用体验。
电子病历应用管理的难题及其对策分析
电子病历应用管理的难题及其对策分析随着科技的进步和医疗信息化的发展，电子病历应用已经成为了临床医生和医疗机构日常工作中必不可少的工具。
随之而来的是电子病历应用管理中的一系列难题，包括隐私安全、合规性、系统稳定性等问题。
本文将对电子病历应用管理中的难题进行分析，并提出相应的对策。
一、隐私安全问题隐私安全一直是电子病历应用管理中的首要难题。
电子病历中包含了病人的个人隐私信息，一旦泄露将会给病人带来极大的困扰，同时也会对医疗机构造成法律责任和信誉损失。
隐私泄露的形式多种多样，包括系统漏洞、内部操作失误、黑客攻击等。
应对隐私安全问题，医疗机构首先需要做好内部管理和技术防护。
内部管理方面，可以通过限制员工对电子病历的访问权限，建立审查机制，加强对员工的安全教育等措施来防范内部操作失误所导致的隐私泄露。
技术防护方面，可以通过加密技术、安全审计、网络防火墙等手段来保护电子病历数据的安全。
医疗机构还可以考虑引入第三方安全评估机构对电子病历系统进行审查，发现和修复潜在的安全漏洞。
二、合规性问题在医疗信息化的背景下，电子病历应用的合规性问题越来越受到重视。
医疗机构在使用电子病历应用时，需要遵循国家和地方的相关法律法规，否则将可能面临罚款、停业或者法律诉讼等后果。
针对合规性问题，医疗机构需要加强对电子病历应用管理的监督和评估。
可以建立专门的合规性管理团队，对医疗机构内部的电子病历应用进行定期审核，确保其符合相关法律法规的要求。
医疗机构还可以加强与相关政府部门的沟通，了解最新的法律法规要求，确保电子病历应用能够及时地进行升级和调整，以满足法律法规的要求。
三、系统稳定性问题电子病历应用管理中的另一个难题是系统稳定性问题。
医疗机构将大量的病历数据存储在电子病历系统中，一旦系统出现故障或者瘫痪，将会给医疗工作带来严重的影响。
系统稳定性问题也可能导致数据丢失、不一致等问题，严重影响医疗质量和工作效率。
为了解决系统稳定性问题，医疗机构应该加强对电子病历系统的维护和管理。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建随着科技的不断进步，医院电子病历得到了广泛的应用。
电子病历的应用能够大量地提高医疗工作的效率，降低医疗事故的风险，给病人带来更好的医疗服务体验等等。
但是，电子病历的应用也存在一些问题，如何解决这些问题是当前亟待解决的问题。
本文就梳理了电子病历应用中存在的问题，并提出相应的对策思路。
1. 数据安全问题。
医疗机构内部信息安全管理意识较为薄弱，导致电子病历数据容易被窃取、篡改或破坏。
另外，病人隐私保护也是一个重要的问题，医院应加强对病人隐私信息的保密管理。
2. 技术设施不完善。
电子病历需要大量的物理设备和软件支撑，例如服务器、存储设备、网络设备等等。
如果技术设施不完善，容易出现电脑卡顿等情况，影响医疗工作。
3. 病历质量问题。
与纸质病历不同，电子病历对操作人员的技术要求更高，而且医护人员的用词规范和严密程度也会影响到病历的质量，如果医护人员写的病历不规范，容易被误解，影响医疗结果。
4. 运维管理问题。
由于电子病历数据量大、种类多，容易出现数据分散、混乱的情况，同时维护人员的技术水平也不尽相同，导致电子病历系统不稳定，容易出现故障。
二、对策思路构建1. 数据安全问题对策思路。
医院应该对电子病历数据采取多层次的保护措施，比如对数据进行备份和加密，对高敏感性的数据进行权限控制，对医护人员的操作行为进行监控等等。
针对病人隐私保护，医院应加强对病人隐私信息的意识和保密管理力度，建立完善的病人隐私信息管理制度。
2. 技术设施不完善对策思路。
医院应加强对电子病历系统的维护管理，包括对系统硬件的定期维护和更新，及时处理系统故障等等。
此外，医院还应该根据自身的实际情况进行技术设施调整和升级，确保系统的运转正常。
3. 病历质量问题对策思路。
医院应加强对电子病历的规范化管理，对医护人员进行规范化的操作培训，明确用词要求，对病历中的关键信息进行标识和提醒，避免误解和疏漏，确保电子病历质量。
病历存在的问题及整改措施之病历电子化不完善
病历存在的问题及整改措施之病历电子化不完善随着科技的快速发展，病历电子化成为了医疗行业改革的重要方向。
然而，在病历电子化的过程中，仍然存在着一些问题。
本文将围绕病历电子化不完善的问题展开讨论，并提出一些相应的整改措施。
问题一：病历数据传输不规范在目前的病历电子化过程中，病历数据的传输存在着不规范的情况。
医院之间、科室之间、医生之间的数据传输方式各不相同，导致病历数据的统一性和完整性得不到保障。
整改措施：1. 建立标准化的病历电子化数据传输协议，确保不同医院之间、科室之间、医生之间的数据传输方式、格式的一致性。
2. 引入病历电子化数据传输安全技术，加密病历数据，在传输过程中保障数据的安全性。
问题二：医生使用电子病历软件的困难病历电子化要求医生使用电子病历软件进行病历的记录和管理，然而，有些医生对电子病历软件的操作不熟悉，使用起来存在一定的困难。
整改措施：1. 提供针对电子病历软件的培训和培训材料，帮助医生快速掌握电子病历软件的使用方法。
2. 设计简洁易懂的电子病历软件界面，降低医生学习和使用的难度。
问题三：病历电子化系统与其他系统的集成问题在医院的信息化建设中，病历电子化系统需要与其他系统实现无缝集成，以便于医生和其他医疗人员进行信息的共享和查询。
然而，病历电子化系统与其他系统的集成存在困难。
整改措施：1. 开发适配不同医疗系统的病历电子化接口，方便系统之间的数据传输与共享。
2. 将病历电子化系统作为医院信息化建设的重点项目，加大对系统集成的投入和技术支持。
问题四：病历数据安全性不足病历数据的安全性是病历电子化中的重要问题。
目前，一些医院的病历电子化系统存在数据泄露、篡改和未经授权访问等安全隐患。
整改措施：1. 引入高级加密技术，保障病历数据的安全性，防止数据泄露和篡改。
2. 设计科学合理的权限管理机制，确保只有授权人员可以访问和修改病历数据。
问题五：病历电子化的操作不便利在实际应用过程中，部分医生反映病历电子化的操作流程繁琐，不够便利，导致医生的工作效率不高。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建随着信息技术的快速发展，医院电子病历已成为医疗信息化的重要部分。
然而，医院电子病历应用中存在着一些问题，比如信息安全、技术标准不统一、用户接受程度低等，这些问题影响了电子病历的正常应用。
本文将就医院电子病历应用存在的问题进行分析，并提出对策思路。
一、信息安全医疗机构作为国家重要的社会组织，承担着重要的医疗保健职责，同时也涉及到患者的隐私问题。
在医院电子病历的应用中，信息安全是一个非常重要的问题。
目前，医院电子病历的安全存在以下问题：一是个人信息泄露问题。
由于病历保存在计算机中，如果计算机系统不稳定或被攻击，患者的个人信息很容易泄露；二是数据备份不及时。
如果没有及时的数据备份，一旦系统发生故障，造成数据丢失，会对患者的诊疗带来巨大的安全隐患；三是授权管控不严。
医疗机构中的员工众多，如何保证只有授权人员访问病历是一个难题。
针对以上问题，有以下对策思路：一是建立完善的信息安全管理制度。
医疗机构需要建立标准化的信息安全管理制度，加强对病历的保密控制；二是加强人员培训和宣传。
医院需要加强对员工的网络安全意识教育，提高他们的安全意识，从源头上防范数据泄露；三是加强信息技术的应用。
通过加强信息技术的应用，提高系统的稳定性和可靠性，同时在系统中设置严格的权限控制，防止非授权人员访问病历。
二、技术标准不统一目前医院电子病历的技术标准并不统一，各医院之间的系统不兼容，使得医生和患者在其他医院看病时无法查询和共享之前的病历信息。
这导致了医疗资源的浪费，也增加了患者的就医成本。
针对以上问题，有以下对策思路：一是加强标准化建设。
制定统一的技术标准，推进医院电子病历标准化建设，实现数据的全国互通；二是推广电子病历共享平台。
通过推广电子病历共享平台，将病历信息上传到平台上，可以方便医生进行跨医院的查询和共享，减少了医生的查询成本，提高了医生对病人的诊治水平；三是提高医院电子病历的适用性和可扩展性。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建医院电子病历应用是现代医院管理和临床医疗工作中的重要组成部分，它可以帮助医务人员更加方便快捷地管理和使用病人的病历信息，提高医疗服务的效率和质量。
目前医院电子病历应用还存在着一些问题，需要我们认真思考并制定对策措施来解决。
本文将探讨医院电子病历应用存在的问题，并提出对策构建的思路。
一、问题分析1. 信息安全问题医院电子病历中包含了患者的诊疗记录、个人隐私信息等敏感数据，如果泄露或被非法获取，将对患者造成严重的隐私泄露和情感伤害。
信息安全问题一直是医院电子病历应用面临的最主要问题之一。
2. 数据质量问题医院电子病历中的数据质量直接关系到临床医疗工作的准确性和质量。
如果电子病历中的数据存在错误或遗漏，将对医疗决策和病人的治疗产生严重的影响。
3. 医务人员培训不足由于医院电子病历应用的技术含量较高，医务人员在使用过程中经常面临着技术操作和实际应用的困难。
这就需要医院加强对医务人员的培训和指导，提高他们的电子病历应用能力。
4. 系统集成问题医院内部通常使用多个系统，这些系统之间的集成问题将影响到医院电子病历应用的正常运行。
为了更好地利用电子病历，医院需要解决系统集成问题，使各系统之间可以无缝衔接。
二、对策思路构建对于信息安全问题，医院可以采取多种措施来加强信息安全管理，包括加强系统安全防护，建立完善的权限管理制度，定期进行安全审计和漏洞修复等。
还可以加强对医务人员和患者的安全教育，提高他们对信息安全的意识和自我保护能力。
对于数据质量问题，医院可以建立数据质量管理机制，包括完善数据录入和审核流程、建立数据质量评价指标、加强数据质量监控与分析等。
医院还可以采用数据质量管理工具，对电子病历中的数据进行定期的清理和校对，确保数据的准确性和完整性。
为了提高医务人员的电子病历应用能力，医院可以加强对医务人员的培训和指导。
可以通过开展培训课程、组织学习交流会等方式，帮助医务人员更加熟练地掌握电子病历应用技能，提高他们的工作效率和准确性。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建医院电子病历应用在近年来得到了广泛的推广和应用，也取得了一些成效。
然而，仍然存在着许多问题，这给医院管理和医生的工作带来了影响，甚至还可能对患者的治疗造成不良影响。
针对这些问题，我们需要采取一些对策来提高医院电子病历应用的效果。
目前，医院电子病历面临的问题主要集中在以下几个方面：一、信息不准确医院电子病历中可能会出现信息不准确的情况。
这主要是因为医生记录信息时可能有疏漏或错误。
同时，医生可能会根据个人经验和习惯来处理患者的病情，这可能会导致信息未能及时更新或者彻底记录。
对策：建立规范的电子病历录入标准建立规范的电子病历录入标准可以让医生在设计和录入电子病历时，按照标准操作流程，记录准确完整的信息。
同时，还需要加强医生的规范化培训，提高他们的职业素养和责任心。
二、信息不安全医院电子病历中的患者隐私信息有时会被泄露，这可能会给患者带来更大的伤害。
另一方面，电子病历的备份和恢复机制不够完善，在数据丢失和数据恢复时也存在问题。
建立严格的电子病历保护机制可以防止患者信息被非法获取和传播。
此外，还需要建立完善的数据备份和恢复机制，确保数据在灾难时刻的安全性和可恢复性。
三、操作不便捷电子病历操作不便捷也是医院面临的一大问题。
有些医生可能会觉得电子病历录入比纸质病历录入更麻烦，且需要更多的时间。
电子病历使用过程中可能会出现操作上的问题，需要花费更多的时间等待维修人员或技术支持人员的解决。
对策：提高电子病历的使用便利性提高电子病历的使用便利性需要从以下几个方面入手：一是选择适用的设备和软件，保证操作的稳定性和便捷性，二是定期提升医生信息化水平，提供相应的培训和教育，让医生能够快速熟练地使用电子病历。
综合来看，医院电子病历应用的有效性和安全性需要大力提升。
针对电子病历信息不准确、不安全和操作不便等问题，需要建立规范的电子病历录入标准、建立严格的电子病历保护机制，以及提高医生的信息化水平和提升电子病历的使用便利性。
浅谈电子病历档案在实际运用中出现的部分弊端及应对办法
浅谈电子病历档案在实际运用中出现的部分弊端及应对办法摘要电子病历档案是记录患者在医院诊疗过程中形成的身体检查和治疗行为的所有信息，是医护工作者通过接诊、查体、医技检查、诊断、治疗、护理等医疗行为获得的最完整、最直接的患者信息，不仅包含了纸质病历档案的所有内容，还包括影像、图文等信息，是医护人员进行收集、分析、汇总而形成的对患者整个治疗过程的记录。
关键词电子病历；优势；弊端；应对办法1 电子病历档案的优势之处与传统的纸质病历档案相比，电子病历档案具有网络传输、资料齐全、数据处理、统计分析等优势，大大提升了病历的利用率，医务管理者、医师、护士、药剂师、检验师、患者等在规定的权限内，都能方便查阅、使用。
它不仅为疾病诊治、医务管理、医学科研提供了最广泛、最客观的数据资料，是判定医疗纠纷责任的重要依据，也是评价医院服务、医疗水平、医护素质的一个重要依据。
电子病历档案给医疗界带来的影响和意义是巨大的，它为医护人员提供了现代化的病历书写工具，有利于患者诊疗信息的共享和不同科室医护人员的交流，临床工作更有效率，让患者连续诊疗对比、异地专家的会诊更加便利。
电子病历档案存储于软件系统或电子储存器中，占用空间小，保存容内容多、时间长，管理、查阅极为便捷，减少了人力、物力、时间、存储空间，易于检索和查阅，只要利用先进的数据检索技术，就能快速检索查阅资料，大大提高了病历档案信息的利用，为临床、科研、教学提供了全面而便捷的信息支撑。
2 电子病历档案在实际运用中出现的部分弊端2.1 病历书写质量问题一是复制粘贴其他患者病历。
临床医疗业务是较为繁重，医师为了減少工作量，复制粘贴其他患者病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生。
临床医师责任心不强，不重视电子病历书写质量，同个病种的病情分析、治疗手段、术前分析等内容几乎一样，忽略了对同个病种类似病症细微差别的记录，导致病历大同小异，造成病历内容缺陷，就易引起医疗安全隐患。
二是部分人员病历书写质量不高。
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建医院电子病历应用是现代医疗信息化的重要组成部分，它能够提高医院管理效率，减少医疗差错，改善医疗工作环境，提升患者就诊体验。
在实际应用中，医院电子病历也面临着不少问题，影响了其正常发挥作用。
本文将针对医院电子病历应用存在的问题进行分析，并提出相应的对策思路构建。
一、电子病历数据安全性不足电子病历中包含了患者的个人信息和病史资料，如果这些数据泄露或遭到攻击，将对患者的隐私和医院的声誉造成严重影响。
目前，由于医院电子病历系统的安全性不足，容易受到黑客攻击或内部人员非法获取。
针对这一问题，医院应加强电子病历系统的安全防护措施，包括建立健全的数据备份和恢复机制，采用先进的加密技术和访问控制手段，加强员工的安全意识培训，确保电子病历数据的安全可靠。
二、电子病历系统的易用性不足一些医院电子病历系统操作繁琐，界面复杂，不易上手，导致医护人员难以熟练使用。
这不仅影响了工作效率，也增加了操作失误的可能性。
针对这一问题，医院应选择易用性好的电子病历系统，研发人性化的界面设计，提供定期的培训和技术支持，帮助医护人员熟练掌握电子病历系统的操作方法，提高工作效率。
不同医院、不同科室之间存在着电子病历数据互通的问题，导致患者就诊时无法快速获取到其过往的病历信息，从而影响医疗诊断和治疗效果。
针对这一问题，医院可以通过建立统一的电子病历平台，采用标准化的数据格式和接口，实现各医院、科室之间的电子病历数据互通。
还可以推动相关政策法规的制定和完善，促进跨医院电子病历数据的共享与交换。
四、电子病历质量管理不完善一些医院电子病历系统存在不规范录入、重复录入、错误修改等问题，影响了病历数据的准确性和完整性，从而影响临床诊治效果。
针对这一问题，医院应加强对电子病历的质量管理，建立健全的病历审核机制，明确责任人和流程，加强对医护人员的培训和监督，保障病历数据的准确、及时和全面。
五、电子病历系统与医疗流程脱节一些医院电子病历系统没有与医疗流程进行有效对接，导致电子病历的使用无法与实际医疗工作有效结合，影响了医疗服务的质量和效率。
护理电子病历书写缺陷分析及质控对策
论， 制订改进措 施 并 实施 ， 护 长跟 进各 项 改进 措 施 的执 行情 况。持续 改进 与护 士考 核相结合 ， 增强 护理人员 的 自律 性 ， 增 强护理人员的质量意识 、 责任意识 与风险意识 ， 激励 护士从 被 动接受检查到主动 学 习掌握各 项护 理工作 标准 ， 提高 护士 参 与质量管理 的积极性 。 １ ． ３ 评价指标 护理部 每月 对 门诊 患者 进行两 次 的问卷 调 查， 内容 ： 护理人员服务态度满意度 ， 对等候 看诊 、 检查及 治疗 的时间及秩序满意度 ， 诊室“ 一 医一护一患一家属 ” 执行率 ， 候 诊环境满意度 ， 候诊区有多种形式卫生保 健宣传 等 １ ６条项 目 进行 问卷 调查 。每半 个 月统 计 １次患 者平 均 就诊 时 间 。方 法： 从患者挂号时办 理一 卡通计 时到 患者办 理退 卡离 院 的时 间为每例 患者的就诊 时间 ， 用半 个月 总就诊 时间 除总就 诊人 数， 得到每例患者平均就诊时 间。
是个大集体 ， 同时又有 相对 独立 的小科室 ， 在 门诊 的高峰 期或 各部 门的高峰时段 ， 护理人 力资源的管理更现 为重要 。
护理质量持续改进 主要是通过 检查护理服 务过程是 否按 照规定 的程 序和方法进 行操 作 ， 护 理服 务 的效 果是 否达 到质
量 目标 的要求 ， 是否能满足患者 的需求 ， 从 中找 出差距 和存在
记 录缺 少专 科 护 理 措 施 、 观 察记 录缺 乏连 续性 、 不 客 观 等 缺 陷。 结 论 ： 提 高护 士 的 法律 意识 和 专 业素 质 ， 规 范 电子 病 历 书 写 ， 完 善
年 的 １例 ； ２ ０ １ ２年 ５月 ～ ２ ０ １ ３年 ３月 护 士 受 患 者 表 扬 共 ９人
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３ ． ３ 规范急诊护士的护理行 为
通 过 图片信 息体现 护理操作
低年资护士能更快地掌握急诊 护理工作 中的标 准及护理 细节 ，
更快 的适应急诊护理工作 的需要。 参 考 文 献 １ 张 丽华 ， 赖 玉莲． 护理质量持 续改进 项 目存在 的缺 陷与对策 Ｆ Ｊ ／ ． 当代 医学， ２ ０ １ １ ， １ ７ （ ２ ４ ） ： １ １ ２—１ １ ３ ． ２ 肖云珍 ， 付 慧敏 ， 罗玉星． 护理质量持续改进在急诊科护理管
ｒ Ｊ ｊ ． 护 理 学杂 志 ， ２ ０ ０ ７ ， ２ ２ （ １ ９ ） ： ４ ８～４ ９ ．
前与实施 后的护理情况进行 分析 ， 发现 在实施 图片式管理 的抽
１ ． ２ 方法
参 照《 医疗事 故处理条 例》 ， 《 电子签名 法》 ， 《 侵 权
责任法》 ， 《 江苏省病历书写 规范》 ， 《 宿迁市 人 民医院护理 文件
书写规范》 等规定进行检查 ， 共 检查 ３ ０ ０份病 历 ， 均进行 每周检 查， 分析存在的问题 ， 并 及时查 出错 误 ， 登记 、 告知责任 人 ， 签 字
知情。
１ ． ３ 结果 ３ ０ ０份病历中共查 出缺 陷 １ ２ ８处 ， 其 中体温 单的缺 陷出现 ４ ５处 ， 占总数 的 １ ５ ％， 护理 记 录单 缺陷 出现 ８ ３处 ， 占总 数的２ ７ ． ６ ７ ％， 其 中包括真实性缺 陷 、 连续 性缺 陷、 准确性 缺陷 、
全面性缺陷及及时性缺陷。 ２ 电子病历 书写中存在的常见 问题
・
１ ８２ ・
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ５， Ｎｏ ． ９
，
呼 吸科 护理 电子病 历存 在 的缺 陷及 处 理对 策
王 秀
摘要
李
林
费力娟
总结 了２ ０ １ ３年 ７月 ～ ２ ０ １ ４年 ６月共 ３ ０ ０份 护理 电子 病历 ， 对其缺 陷进行 回顾 性分析 。发现 其 中缺 陷主要 包括 体温 单的缺
３ 周祖华 ， 宋清 ， 韩 蕾， 等． 浅议护理质 量管理存在 的弊端及 改 进措施 ｒ Ｊ Ｊ ． 中国护理管理， ２ ０ ０ ５ ， ５ （ １ ） ： ２ ８ — ２ ９ ． ４ 钱 萍． 加 强 医院护 理风 险管理 的必要性 ｒ Ｊ Ｊ ． 中国 医院管理 杂志， ２ ０ ０ ４ ， ４ （ ６ ） ： １ ７—１ ９ ． ５ 梅琳． 概 念图 法多媒体 课件 在病 区护理 质 量管 理 中的应 用
呼吸科病历护理质控小组的成员 ， 对本科 ２ ０ １ ３年 ７月至 ～ ２ ０ １ ４
年 ６月共 ３ ０ ０份护理病历 中存 在 的缺 陷加 以分 析 ， 并 提 出相应
的对策 。现报告如下 。
１ 临 床 资 料
１ ． １ 一 般资料
随机 抽取南京 鼓楼 医院集 团宿 迁市人 民医院
２ ． １ 体温 单的主要缺 陷 错填 ： 入院时 问书写不正确 ， 和医 生 病程记录中的入院时间不 一致 。记 患者 ２ ４ ｈ出入 量 的体 温 单
） 、 ） 、 ） ） ） ＼
秘患者运用开塞露或灌肠时未体 现 ， 各项数值填错行 ， 青霉素 皮
试 书写错误 ， 呼吸 ， 脉搏绘制 失真 ， 一周 内呼吸 ， 脉 搏同一 数值 。 漏填 ： 无体 重记 录 ， 漏大便次数 ， 体温漏测 ， 每４ ｈ体 温未按时测
上 的大小便记载和护理记 录单不一 致。线上体 温画错位 置 ， 便
呼吸科共 ３ ０ ０份在位 ： ２ ２ ３ ８ ０ ０ 宿迁 江苏省宿迁 市第一人 民医院呼吸科 王秀 ： 女， 本科 ， 主管护 师 收稿 日期 ： ２ ０ １ ４ — ０ ７ —１ ８
陷、 护理记录单的缺陷等。认 为护理 电子病历存在 的缺 陷涉及 多种 因素 ， 加强业务知识 、 法律 知识的 学习， 加强 医护 沟通等 ， 有助 于
提 高呼吸科 电子病历 的书写质量 。 关键 词 ： 呼吸科 ； 护理 电子病历 ； 缺陷 ； 护理对策 中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ９ —０ １ ８ ２ — ０ ３
每 周 检查 。
电子病历是 以计算机 电子化和 网络化方式管理有关个人终 身健康状况和医疗保健行为信息的载体。它可在医疗 中作 为主
要 的信息 源取代纸 张病历 ， 提供优于纸张病历 的服务 和功能 ， 满 足 医疗 、 法律和管 理 的需求 Ｊ 。电子病历 以其 书 写快捷 ， 格 式 规范 ， 记 录清晰等特点 ， 渐渐取代了传统的手写记录从而将 护理 人员从繁琐 的工作 中解脱 出来 ， 在临床 护理工作 中充分体 现了 先进性 。但也 出现 了以前手 写护理 记录所 不存 在 的问题 ， 作 为
理 中的 应 用ｒ Ｊ ｊ ． 海峡 预 防 医 学 杂 志 ， ２ ０ １ ２ ， １ ８ （ ６ ） ： ７ ２～ ７ ３ ．
中存 在 不 良行为及不规范现象 ， 直观 、 明确 ， 让护士印象深刻 ，
提高警惕 ， 从 而规 范 自身的护理行为 。
３ ． ４ 护士更注重护理细节 细节护理是保证护理安全 ， 提升 护
理诚信度 的先 决条件。护理 质控小组 将护理 细节 ， 通 过 图片信 息记录 、 反馈给全体护士 ， 让 护士在护理工作中注重工作 中的细
节， 发现 问题 、 解决 问题 。实施后 ， 护士对护理细节 的关注提高 。 ３ ． ５ 提 高急诊专科 护理质量 急诊科病 人病情急 、 变化快 、 多 学科 交叉 、 专业技术水平 和环境要求 高 ， 通过对实施 图片式管理