MS的MRI诊断与鉴别诊断

1.“煎蛋”征。
• 急性期及亚急性期的斑块多呈卵圆形或圆形，有膨胀感， 呈长T1、长T2异常信号，信号多不均匀，斑块周边多可见 等信号成分，周围可见因血浆蛋白渗出的水肿带，称为 “煎蛋征”(fried egg sign)，有些亦呈“膏药”征。
2.“晕环”征。
• 急性期MS斑块周边在DWI上可出现环形高信号，其表观扩 散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)值相对 减低，称为“晕环”征 (halo sign)，考虑为急性期MS斑 块病灶边缘聚集大量巨噬细胞，细胞外间隙缩小，水分子 扩散受限。但持续的时间不长，会转变为ADC值升高的血 管源性水肿。
二、皮层下病灶：
病灶位于大脑半球白质内，不与脑室和 皮层接触。
三、皮层-近皮层病灶：
• 病灶位于大脑灰质和/或近皮层白质内(U形纤维)。 髓鞘也存在于灰质中，只不过含量较少而已。因此 脱髓鞘也可发生于大脑和小脑灰质内，但是可能由 于病灶太小，与围绕病灶的脑脊液缺乏对比，并且 炎症反应轻，真正的皮层脱髓鞘病灶很难被MRI发 现。 • 皮层下病灶与近皮层病灶的区别在于，病变在侵及 皮质之前，病变已在白质内播散。 • Fast-FLAIR序列及DIR(双反转-恢复onald诊断标准中空间多发性的标准比较
2005修订版 2010修订版
具备以下4项中的3项： ● 至少1个钆增强病灶；若无 钆增强病灶时要有9个T2高信 号病灶 ● 至少1个幕下病灶 ● 至少1个近皮质病灶 ● 至少3个侧脑室旁病灶 注：1个脊髓病灶=1个幕下病 灶；1个脊髓增强病灶=1个脑 部增强病灶；脊髓独立T2病灶 数可与脑部T2病灶数相加
患者，男性， 21岁。因头 昏半年，肢 体无力、行 走不稳3月余 就诊。
患者，男性， 21岁。因头昏 半年，肢体无 力、行走不稳 3月余就诊。
患者，男性，21岁。因头昏半年， 肢体无力、行走不稳3月余就诊。
常规MRI上MS病变的识别与判断
一、T2像上的活动性病灶： T2像上表现为新病灶或是体积扩大的 病灶，增强扫描病灶强化。为了降低假阳 性率，在识别T2像活动性病灶时，应采取 谨慎态度。
正常的神经
神经细胞
神经纤维 髓鞘
损伤的髓鞘
破坏的神经
髓鞘脱失
淋巴细胞套
胶质细 胞增生
临床特点
• MS的临床特征是病变在时间上和空间上 的多发性，常表现为症状的发作与缓解 交替出现的特点。MS好发于青壮年，女 性更多见，男女患病之比约为1：2
临床症状
• 肢体无力最多见，大约50％的患者 首发症状包括一个或多个肢体无力 • 感觉障碍 • 视力障碍或眼球运动障碍 • 共济失调 • 智能或精神异常 • 截瘫、尿便功能障碍
21岁女性癫痫患者， 活检证实为肿胀性脱 髓鞘。
十一、存在于脊髓的病灶：
• MS病人的脊髓病变很常见，其检出增加了MRI 对该病的敏感性和特异性。 • 颈胸髓多见.
• 病变有如下特征：呈T2高信号影，直径大于 3mm，长度不超过两个椎体，不造成明显的脊 髓肿胀(除非处于急性期)，不侵及整个的脊 髓横断面。
病变严格位于灰质核团内，那些累及灰 质核团周围白质纤维束的病变不被包括在内。
PD和T2WI显示右侧尾状核头斑块
PD和T2WI显示左侧内囊、丘脑斑块
七、幕下病灶：
指病变位于小脑、中脑、桥脑和 延髓。由于后颅凹伪影频繁出现，病 变须被长和短回波时间的T2序列确认。 Fast-FALIR序列较之双回波T2序列对 病变识别的敏感性要低。
2、补充分型： MS诊断和治疗中国专家共识2011 ① 良性型MS:在发病15年内几乎不 留任何神经系统残留症状及体征， 日常生活和工作无明显影响(无法 早期预测) ② 恶性型MS：爆发起病，短时间 内迅速达到高峰，神经功能严重 受损甚至死亡
MS的MRI诊断标准
2016年欧洲MS磁共振协作组 （MAGNIMS）标准诊断： 简单概括为MRI在显示空间多发性 和时间多发性方面的诊断标准：
十、肿瘤样病灶（肿胀性脱髓鞘）： （tumefactive demyelinating lesion ）
• 肿瘤样脱髓鞘病灶的最小直径还没有公认的标 准，但一般认为是3cm左右。 • 肿瘤样病灶指活动性病灶，引起广泛的临床综 合征，但也可能是无症状的。 • 在某些病例中，区分肿瘤样病灶和真实的肿瘤、 感染性病灶非常困难。不完全的环状强化、同 心圆环状(balo-type)病灶、以及存在于脑、 脊髓的其他的具有脱髓鞘特征的病灶有助于做 出正确的诊断。
• 下面是推荐的参考标准： (1)小于3mm的高信号影应该被排除。 (2)比正常脑实质轻微增高的高信号影不予考虑。 (3)在短回波时间的T2序列，活动性病灶的信号 强度应高于邻近皮质信号。 (4)在短回波时间的T2序列，活动性病灶的信号 强度如果与邻近皮质信号相同，但是在长回波时 间的T2序列上呈明确的高信号，或是出现在连续 两个层面的病灶，仍然被认为是活动性病灶。 (5)在不同次MRI检查时进行重复定位是评价活动 性病灶的关键因素。 (6)当病灶体积很大时，T2像活动性病灶的判定 非常困难。
• 新的强化病变

新的T2WI高 信号病变
• 多发强化病变 • 其余病变不强化
时间多发：同时存在增强与非增强病灶
A:发病时，右侧脑室旁结节性增强病灶和左侧脑室旁非增强的 低信号病灶 B:发病12月，结节性增强病灶12月后完全成为等强度病灶
MRI检查方法
• 常规MRI检查（Conventional MRI） • 磁共振波谱成像 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) • 磁共振灌注成像 (perfusion weighted imaging, PWI) • 弥散张量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) • 磁敏感加权成像 (susceptibility weighted imaging, SWI)
临床分型
• 复发 - 缓解型（ relapsing remitting, R-R ） 临床最常见，约占85% • 继发进展型（ secondary-progressive, SP ） R-R型患者经过一段时间可转为此型 • 原发进展型(primary-progressive, PP) 约占10%，起病年龄偏大（40～60岁） • 进展复发型 (progressive relapsing ，PR)， 临床罕见
PD和T2WI显示四脑室旁斑块
四脑室旁伪 影，桥脑左 侧病变
八、卵圆形病灶：
病灶的长轴垂直于侧脑室壁。位于脑室 周围，即所谓的Dawson's finger。横轴位 扫描此类病变显示最为清楚。
九、黑洞：
• T1像上的低信号病灶至少存在6个月以上，其T2像 为高信号影。 • 黑洞更多存在于进展型MS中，多位于脑内幕上区， 幕下区及脊髓内少见。有些病灶具有以上影像学 表现，但增强扫描显示其部分或全部强化(常为边 缘强化)，不应被看作是黑洞。 • 所谓“假黑洞”是指一些活动性病灶带有液体和 脱髓鞘成分，其大小和T1像低信号部分在炎症反 应消退后及髓鞘生长恢复后减小或消失。反之， “慢性”黑洞不可恢复，其数目和体积与致残程 度相关。
平扫T2WI矢状位和横断位
矢状位CE
脊髓病灶同时合并小脑/脑干病灶是多发性硬化的常见特点
脊髓MRI 轴位扫描，MS病灶形状常常表现为圆形或三角形 ，病灶位置常常是偏后部或偏侧性
同时出现脑部和脊髓病灶对于 MS 诊断价值大，特别是脑内病灶具有 分布于脑桥、侧脑室及皮层下的特征.
MS的特殊MRI征象
• 紧邻脑室的多发病变 • 脑干和小脑多发病变
• 脊髓多发病变
视神经病变
MS的MRI诊断标准
MRI显示的时间多发性：
专家组推荐应用2010年的McDonald标准 中的时间多发性标准： (1)与基线MRI比较，在随访中出现1个以上 新的T2或增强病灶，对随访时间无特殊 要求； (2)在任何时间同时存在强化和非强化病灶。
McDonald诊断标准中时间多发性的标准比较
2005修订版 具备以下2项中的1项： ● 首次临床发作开始至少3 个月后MRI检查发现非首次发 作责任病变的钆增强病灶 ● 首次临床发作至少30天 后MRI检查与参照MRI相比， 任何时间出现了新发T2病灶 2010修订版 具备以下2项中的1项： ● 不管何时行基线扫描，随 访MRI检查与基线MRI相比出 现1个以上新发T2和/或钆增强 病灶 ● 任何时间MRI检查发现同 时存在无症状的钆增强和非增 强病灶
多发性硬化 —MRI诊断与鉴别诊断
影像中心 张伟
概 念
• 多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是 一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓 鞘病变，可导致中枢神经系统髓鞘脱失、少 突胶质细胞损伤等改变。 • 临床症状、体征的空间多发性和病程的时间 多发性 • 传统上被认为是白质的病变，近年来超高场 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)清晰显示MS大脑灰质中也存在病灶。
PD和T2WI显示近皮层病灶累及U形纤维
近皮层病灶累及U形纤维
高血压患者白质高信号， 未累及U形纤维
四、室周病灶：
指病灶与侧脑室或第三脑室(少见)接触。 幕下病变与第四脑室表面接触不能看作是室 周病灶。
五、胼胝体病灶：
矢状位Fast-FLAIR序列对此类病灶最为敏 感。
六、丘脑或基底节病灶：
常规MRI检查方法
• 尽量采用高场强磁共振设备，推荐1.5～3.0T • 双回波T2序列和Fast-FLAIR序列相结合。Fast-FLAIR 序列对幕上病灶较双回波T2序列敏感，但对于幕下病 灶及脊髓病灶不如双回波T2序列敏感。 • 脑部成像的层厚为3～5mm，无间隔，必须包括全脑。 • 含钆对比剂静脉注射浓度0.5～1mmol/ml，剂量为 0.1～0.2 mmol/kg体重。 • 双反转-恢复序列扫描(double inversion-recovery sequences, DIR) 使用双饱和脉冲使脑脊液信号和脑 白质信号消失，因此脑白质呈低信号，呈高信号的脱 髓鞘病变得以更好显示。DIR序列扫描对皮层-近皮层 病灶、幕下病灶显示得更好，敏感性更高。