老年人血管迷走性晕厥的研究进展

［１］Ｍｏｙａ
Ａ，Ｓｕｔｔｏｎ Ｒ，Ａｍｍｉｒａｔｉ ｏｆ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ
动态心电监测、体外或置人型心电记录仪和远程遥感监测。 置入型心电记录仪可监测和记录患者晕厥前后的心电图，有 助于排查心律失常相关的晕厥，但其有创性且费用昂贵，适
用于ＨＵ ｒＩＴＩ’及电生理检查不能明确病因的患者㈣１。
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｓｙｎｃｏｐｅ（ｖｅｒｓｉｏｎ ２００９）［Ｊ］．Ｅｕｒ
ａｐｐｒｏａｃｈ
ｔｏ
Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００９，３０：２６３ｌ－２６７１．
［２］Ｐａｒｒｙ ＳＷ，Ｔａｎ
ＭＰ．Ａｎ
ｉ‘ｎLeabharlann ｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
ａｎｄ
ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＢＭＪ，２０１０，３４０：ｃ８８０． ［３］Ｄｕｎｃａｎ ＧＷ，Ｔａｎ ＭＰ，Ｎｅｗｔｏｎ儿，ｅｌ ａ１．Ｖａｓｏｖａｇａｌ ｓｙｎｃｏｐｅ
ｈ
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一ｕ Ｊ。目前尚未见指南明确推荐某种药物作为治疗ＶＶＳ的
首选，对老年患者的有效证据更加缺乏。 Ｂ受体阻滞剂可以降低交感神经张力，从而减轻“过度” 的迷走反射，曾作为治疗ＶＶＳ的首选药物‘２“。一项多中 心、双盲、随机对照研究显示美托洛尔不能使ＶＶＳ患者获 益旧…。但最近研究发现美托洛尔对４２岁以上的ＶＶＳ患者 治疗可能有效旧…。米多君和依替福林均是Ｑ受体激动剂， 其通过刺激外周血管收缩，降低静脉池容量从而防止ＶＶＳ 发生¨…。对非药物治疗无效的ＶＶＳ患者可以考虑使用米 多君治疗¨．３０‘３“。荟萃分析显示ｄ受体激动剂治疗ＶＶＳ有 效，米多君效果优于依替福林¨“。但也有研究显示米多君 不能使反复发作ＶＶＳ的患者获益口…。目前针对米多君治 疗ＶＶＳ的随机对照ＰＯＳＴ．１Ｖ试验正在进行中，预计２０１７年 可得到结论ⅢＪ。不推荐将其用于合并高血压和心功能不全 的患者，故老年患者需慎用。认为氟氢可的松可促进水钠潴 留、增加血管对缩血管物质的反应从而发挥作用，但ＰＯＳＴ一 Ⅱ试验结果显示氟氢可的松并不能起到预防ＶＶＳ复发的作 用。５羟色胺重摄取抑制剂可减弱交感神经的快速抑制反 应，从而预防ＶＶＳ发作。一项前瞻性研究显示，氟西汀与安 慰剂相比无晕厥时间没有显著差异，但可以明显改善患者的 生活质量＂“。 ３．起搏治疗：起搏器治疗ＶＶＳ的价值一直存有争议，晕 厥诊疗指南将起搏器治疗ＶＶＳ列为Ⅱ类适应证…。一项多 中心、随机、双盲、平行设计的不明原因晕厥国际研究 （ＩＳＳＵＥ一３）证实双腔起搏器仅仅能够降低４０岁以上严重心 脏抑制型ＶＶＳ患者晕厥复发。３…。置人起搏器治疗指南将 ４０岁以上患者置人永久起搏器的推荐级别列为ＩＩ ａ类（证据 级别：Ｂ级），而４０岁以下患者为Ｕ ｂ类（证据级别：Ｂ 级）。３“。置入永久起搏器时应优先考虑具有感知心肌收缩 功能的双腔起搏器，并在置人后开启闭环刺激功能口…。 ４．消融治疗：心脏神经消融通过祛除窦房结、房室结的 副交感神经支配而治疗自主神经功能障碍引起的ＶＶＳ。心 脏的迷走神经去神经化对难治性心脏抑制型ＶＶＳ治疗有 效，并可能替代起搏治疗口９Ｉ。Ｙａｏ等。蚰１采用选择性左心房 神经节消融法对１０例反复发生ＶＶＳ的患者进行治疗，随访 （３０±１６）个月，没有患者晕厥复发。消融治疗是目前治疗 ＶＶＳ一种新型的方法，期待更多的临床试验进一步研究。 综上，ＶＶＳ是老年人常见的晕厥类型，有逐渐增多的趋 势。不同晕厥类型可能存在不同的发病机制。老年人ＶＶＳ 常缺乏典型的前驱症状，在ＨｕＴＴ中多数表现为血压下降。 目前非药物治疗是防治ＶＶＳ较为安全有效的方法，其他治 疗方法亟待更多大规模前瞻性随机对照研究证实。 参考文献
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主堡！坠鱼笪疸苤查！Ｑ！堡生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！也』堡！型ｉ！！：』！堕！Ｑ！堡：！！！：丝堕！：！
．综述．
老年人血管迷走性晕厥的研究进展
黄关娇陈弹
晕厥是由于一过性全脑组织缺血导致的短暂意识丧失， 常伴有自主肌张力丧失，具有发作迅速、短暂、自限性且能够 完全恢复的特点…。各年龄阶段中最常见的晕厥类型是神 经介导性晕厥…，包括血管迷走性晕厥（ｖａｓｏｖａｇａｌ
展，越来越多的老年人被诊断为ＶＶＳ。ＶＶＳ存在两个年龄高 峰，分别是２０—２９岁（占９％）和７０～７９岁（占２３．３％），老 年人的发病率近年轻人的３倍∞Ｊ。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究显示， 社区老年人晕厥发生率为６．２／１ ０００人年，８０岁以上为
１９．５／１
０００人年，其中２１．２％为ＶＶＳ，３６．６％为不明原因晕
厥Ｈ ｏ。由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有遗 忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人ＶＶＳ的发生 率”ｏ。虽然ＶＶＳ在老年人中的发病情况尚未十分清楚，但 相关资料证实有逐渐增多的趋势∞。。 二、发病机制 一般认为ＶＶＳ的发病机制是各种因素造成静脉池过度 淤血，回心血量明显减少，使交感神经兴奋性增高，激发 Ｂｅｚｏｌｄ－Ｊａｒｉｓｃｈ反射，导致外周血管扩张、血压下降和心率减 慢，大脑骤然缺血从而导致先兆晕厥或晕厥。但目前对ＶＶＳ 发病机制的研究主要来自于年轻人，对解释老年人晕厥仍存 在一定的局限性。 自主神经系统在ＶＶＳ的发病过程中起着重要作用，心 率变异性（ｈｅａｒｔ
ＶＶＳ），颈动脉窦过敏综合征和情景性晕厥，其中ＶＶＳ最常 见，发生率达４０％旧１。目前关于老年人ＶＶＳ的研究较少，针 对这部分人群的观点尚存在许多争议，本文将ＶＶＳ在老年 人中的研究作一综述。 一、流行病学 随着直立倾斜试验（ｈｅａｄ—ｕｐ
ｔｉｌｔ
ｔｅｓｔ，ＨｕｌＴｒ）的广泛开
长时间站立，体位改变和环境闷热是ＶＶＳ的常见诱 因‘１…，但在老年患者中却很少见¨Ｊ。ＶＶＳ典型的前驱症状 常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、视 物模糊等ｕ“，但老年患者晕厥前兆持续时间往往较短甚至不 出现＂１。研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少描述出现 意识丧失或接近晕厥症状，大多数解释为不明原因的跌倒口ｏ。 老年人ＶＶＳ常合并其他疾病，使其临床表现不典 型¨“：体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥；合 并帕金森病、阿尔茨海默病或路易体痴呆的老年人有５０％ 以上存在血压调节障碍；２０％的糖尿病患者存在无症状性自 主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥的现象 在临床上也不少见。 患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛， 四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥，易被 误诊为癫痫¨…。合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒 后多数有逆行性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是 自己不小心跌倒日Ｊ。此外，老年人ＶＶＳ发作还有可能导致 脑梗死或其他意外伤害。 四、诊断方法 详细的病史、系统的体格检查、卧立位血压测量和标准 １２导联心电图是评估晕厥患者的基础。２ ｏ。病史内容包括起 病的诱因、前驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时间、既往 病史、用药史以及是否存在猝死家族史¨ｏ。老年人ＶＶＳ常 缺乏典型的发病诱因和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘 现象，增加了临床诊断的难度，故需做进一步检查。
五、治疗措施 年轻人ＶＶＳ一般呈良性发展，随着年龄增长，症状可逐 渐消失¨“。但老年患者可能不是良性病程心“，需进行针对 性的治疗‘１…。晕厥少于６次的ＶＶＳ患者生活质量影响不 大，超过６次生活质量会随着发作次数的增多而下降旧“。防 止晕厥复发、避免意外损伤和提高生活质量是治疗的主要目 标，主要方法有非药物治疗、药物治疗、起搏治疗和消融治疗。 １．非药物治疗：首先，向患者详细解释病情并教育其正 确看待，消除老年人紧张情绪，减轻心理负担。指导其尽量 避免各种诱发因素，如长时间站立、闷热拥挤环境、疲劳等， 慎用血管扩张剂和利尿剂。穿弹力袜或紧身裤可防止下肢 和腹部血液瘀滞，但老年人常难以耐受¨…。增加水分和盐 摄人可提高血容量，但对于合并高血压、心功能不全的老年 患者，需慎重旧“。其次，让患者认识晕厥先兆，并教会其对 即将发生的晕厥采取措施。晕厥前兆发生时，双手握拳、上 肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收缩的抗压力动作可显著升高 收缩压，延迟或避免晕厥Ⅲ１。最后，鼓励患者进行倾斜锻 炼。倾斜锻炼可以激活自主神经系统，改善压力反射感受器 敏感性和心率变异性，有助于减少和预防晕厥复发口“。 老年患者行倾斜锻炼耐受性较差，身体抗压动作是治疗 ＶＶＳ一项安全有效的措施，与患者教育一起构成了治疗老年 人ＶＶＳ的基础ｍ ｏ。 ２．药物治疗：迄今已有众多治疗ＶＶＳ的药物研究，如Ｂ 受体阻滞剂、米多君、依替福林、氟氢可的松、５羟色胺重摄 取抑制剂、丙吡胺、可乐定和东莨菪碱等，但临床结论不
Ｈｕ耵是目前诊断ＶＶＳ的金标准¨１。Ｈｕ耵可再现晕
厥场景，了解患者晕厥前兆血液动力学改变情况¨“。Ｈｕ．ｒｒ 硝酸甘油激发试验对诊断老年人ＶＶＳ具有良好的敏感性、 特异性、安全性及耐受性‘１“。６５岁以上患者Ｈｕ７ＩＴｌｌ基础试
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７５８．２０１４．０６．０２３
验阳性率远远低于３５岁以下患者，而硝酸甘油激发后两者 阳性率无明显差异，这可能与老年人ＶＶＳ大多数为血管抑 制型有关¨“。研究报道老年人服用某些药物，如钙离子拮
作者单位：２１５００６苏州大学附属第一医院心内科 通信作者：陈弹，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｔａｎｌ２３４＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ
万方数据
虫垡！坚鱼篁痘苤查！Ｑ！兰生！旦筮丝鲞筮！塑垦坐！』垦！盟ｉ！！：』！些！！！！：！！！：丝盟！：！ 抗剂、利尿剂和硝酸酯类等，可增加Ｈｕ‘ｒｒ时血压下降的敏 感性，使假阳性率增高’１７ Ｊ。但近期研究发现，老年人服用心 血管药物或合并其他疾病并不影响其硝酸甘油激发ＨｕＴＴ 的结果¨６’”Ｊ。异丙肾上腺素激发不良反应较多，老年人常 合并缺血性心脏病、高血压、心律失常等，不建议老年人使 用¨…。静脉推注２０ ｍｇ腺苷能够提高ＨｕＴＴ阳性率，有助 于诊断ＶＶＳ，但目前是否将其作为老年人Ｈｕ ｒＩＴｌｌ常规的激发 药物有待进一步研究…。 老年人心原性晕厥的发生率也有逐年增高的趋势，对于 短暂意识丧失的老年患者，在诊断ＶＶＳ之前必须排除心原 性因素。此外，还要排除肺血管疾病、神经系统疾病、血糖和 电解质异常等引起的晕厥。最新指南指出…：４０岁以上晕 厥患者建议首先进行颈动脉窦按摩；晕厥与体位变化有关 时，应进行卧一立位试验；考虑存在器质性心脏病时，建议行 超声心动图检查；怀疑存在心律失常，应给予实时心电监测； 仅在怀疑非晕厥原因造成的短暂意识丧失时，需血液检查或 神经科检查，如脑部ＣＴ、颈动脉多普勒超声、脑电图等；以上 无创检查阳性率为３０％一６０％。此外，还可以行电生理、运 动试验和精神评估等检查方法。实时心电监测方法有２４