葡萄胎恶葡绒癌子宫内膜异位症教案

（二）.病变类型及特点：
１、肉眼观：
绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆
大→1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。
２、镜下：
先复习正常绒毛结构：正常绒毛间质血管丰富，滋养层细胞有两类，即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞，正常妊娠3个月时，内层消失而仅留合体滋养层细胞。
难点；葡萄胎的病因和病机
教研室审阅意见：
教研室主任签名：
年月日
授课时间：2006.６.2
一、葡萄胎
（hydatidiform mole）
（一）.概述：
又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。发病率地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。
（四）临床表现
子宫增大，痛经，月经增多，不孕率↑（15%→40%）异位部位出血（病例介绍见后）。
病例介绍：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块，病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。请问：1）该患者的诊断是什么？2）为何出现血尿及便血？3）该患者的预后怎样？为什么？
（四）.临床病理联系：
（1） 闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著↑，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。
（2） 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血
（3） 阴道排出水泡状物
（五）.预后
80～90%经彻底清宫后痊愈，
10%可发展为侵蚀性葡萄胎，
简答：1）诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)；2）子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠；3）预后较差，侵及多个重要器官，手术难度大。
葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌三者如何区别？
下次课
预习要点
肾小球肾炎
实施情况及分析
2-3%发展为绒毛膜癌。
二、侵蚀性葡萄胎
（invasive mole）
相对前述的葡萄胎，具有下列特点：
1. 病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤
2.与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远方器官转移（如肺、脑等）
3. 病变特点：
肉眼：子宫肌层内出血坏死结节
镜下：子宫肌层内见水肿绒毛或坏死的绒毛。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。
4. 临床特征：
多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血
5. 治疗及预后：对化疗敏感，预后良好。
提问：临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？
答案：临床刮宫标本不能诊断，因无法刮到子宫肌壁，只有手术切除的子宫标本才能诊断（在子宫肌层内见到绒毛），临床葡萄胎多次刮宫仍不见好转者，应疑此病。
子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中（要求离子宫内膜基底层2-3mm以上，或一个高倍视野）。
子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病，肉眼观与子宫平
滑肌瘤相似，但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显。
巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力、故名。
似合体滋养层细胞：细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染胞
（三）. 扩散及转移
绒毛膜癌恶性度高，除易局部扩散外，其侵蚀血管能力极强（为什么？因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力）极易经血道转移，以肺及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。
（四）.临床病理联系：
1. 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高
（二）.病理变化：
1. 肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃烃
2. 镜 下：三无+肿瘤细胞特点
（1）无绒毛结构
（2）无间质
（3）无血管，靠侵蚀宿主血管获取营养，故出血明显。
（4） 肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状，癌细胞有两种：
似细胞滋养层细胞：细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状
回答：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌。
葡萄胎：高度水肿绒毛，良性病变
侵蚀性葡萄胎：水肿绒毛侵犯子宫肌壁，界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤
绒毛膜癌：无绒毛结构，高度恶性肿瘤
子宫腺肌症的病变特点。
５分钟
复习思考题、作业题
病例介绍：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块，病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。请问：1）该患者的诊断是什么？2）为何出现血尿及便血？3）该患者的预后怎样？为什么？
2. 转移症状：肺：咯血，阴道：紫蓝色结节；大脑：头痛、呕吐等
3. 治疗及预后：
以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）
阶段性总结（提问式）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？
回答：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌。
简答：1）诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)；2）子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠；3）预后较差，侵及多个重要器官，手术难度大。
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提问
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举例
２５分钟
复习正常绒毛结构
重点是病变特点
三大特征
了解病机
１０分钟
掌握葡萄胎于侵蚀性葡萄胎的区别
上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？ 下面我们就学习这种疾病。
三、绒毛膜癌
（choriocarcinoma）
（一）. 概述：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，30岁左右青年女性常见，多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）
要求：掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、子宫内膜异位症的病变。
了解子宫外子宫内膜异位；葡萄胎的病因和病机、临床病理联系；绒癌的临床病理联系和扩散；葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌三者的关系。
内容与时间安排，教学方法：
内容：１、葡萄胎２５分钟
２、侵蚀性葡萄胎１０分钟
３、绒毛膜癌２５分钟
４、子宫内膜异位症１５
90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX
10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。
部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致（双精入卵）。
５、小结 ５分钟
方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书
2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点
3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性
4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结
教学重点、难点：
重点：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、子宫内膜异位症的病变
葡萄胎镜下具有三大特征：
（1）绒毛高度水肿
（2）绒毛间质血管明显减少或消失
（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）
区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义：
前者约有2-3%可发展为绒毛膜癌，后者极少。
（三）. 发病机制: 两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。
完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。
（二）. 发生机制：
1. 月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）
2. 人流手术负压所致经血返流
3. 子宫手术宫内膜种植如腹腔、腹壁等
4. 体腔上皮化生学说
（三）.病理变化（主要是子宫腺肌症）
１、肉眼：子宫体积增大，子宫壁不规则增厚，其中可见小囊和暗红色出血区。
２、镜下：在子宫肌层中见子宫内膜腺体和间质（至少距子宫内膜基底层２－３ｍｍ以上，或一个高倍视野）。
葡萄胎：高度水肿，良性病变
侵蚀性葡萄胎：绒毛侵犯子宫肌壁，界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤
绒毛膜癌：无绒毛结构，高度恶性肿瘤
四.子宫内膜异位症
(adenomyosis)(10min)
（一）.概念：
子宫内膜异位症(adenomyosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等。
病理学教研室教案
课程名称
病理学
年级
04本
专业、层次
临床5、6合班
授课教师
唐学清
职称
副教授
课型(大、小)
大
学时
２
授课题目（章、节）
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 子宫内膜异位症
基本教材或主要参考书
病理学 第六版 主编 李玉林
教学目的与要求：
目的：认识和掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、子宫内膜异位症的病因和病机，病理变化，临床病理联系，扩散。