第二十四章 妇科病史及检查
妇科病史及检查（精简版）
第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
妇科病史及检查-精品文档
一.妇科病史
• 【一般项目】患者的姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址、入院日期、病史记录 日期、病史陈述者，非本人陈述者，应注明陈述 者与病人之间的关系。
• 【主诉】患者就医的主要症状及及其持续时间和 程度，用简单明了的语言概括后书写。
【现病史】 是指疾病发生、发展及治疗的全过程，是病史的主 要组成部分，要详细记录。 妇科常见的主要症状如下： • 1．阴道流血 流血与月经的关系、末次月经及前 次月经的日期。阴道流血的日期、持续时问、血 量、有无血块、颜色、有无组织排出及排出组织 的性状、有无出血诱因、有无伴随症状。
一般检查 • 体格检查 腹部检查 盆腔检查（妇科检查）
• 【一般检查】 测量体温、脉搏、呼吸、血压；必
要时测身高体重；注意患者的精神状态、神志、
发育及营养；特别注意体态、毛发分布、第二性 征的发育情况，以便排除内分泌异常引起的疾病； 乳房已是妇科检查的常规内容，检查时需注意发 育及有无包块、压痛和分泌物。还应注意头部器
• 2．白带异常 了解发生的时间、量、颜色及性状 和有无气味，是否伴有外阴瘙痒，与月经周期的 关系。 • 3．腹部包块 包块发生的时间、部位、大小、性 质、活动度、硬度、增长速度、有无疼痛及伴随 症状。 • 4．腹痛 发生时间及持续时间、部位、性质、程 度、与月经的关系、有无诱因、有无伴随症状等。 • 5．其他 如不孕、闭经等。
听诊有无肠鸣音亢进和减弱。
【盆腔检查】 1．注意事项 • (1) 消毒 所有检查器具必须严格消毒，以防医 源性感染。 • (2) 排空膀胱 检查前嘱患者排空膀胱。直肠充 盈者应排空大便，以免影响检查结果。
• (3) 避免感染 每检查一人，应更换臀下垫单， 以免发生交叉感染。
• (4) 体位 患者取膀胱截石位，臀部置于检查台 缘，头略垫高，两手平放身旁，使腹肌尽量松弛。 检查者面向患者，立于患者两腿之间。 • (5) 经期及阴道出血者避免阴道检查 必须检查 时，应严格消毒后进行。 • (6) 未婚女性禁作阴道和窥器检查 了解盆腔器 官情况一般作肛腹诊。如病情需要检查时，应征 得本人及家属同意后方可进行。检查时动作应轻 柔。
25妇科病史及检查
HCG测定结果后，单独补充询问
病史内容
一般项目 主诉
现病史
月经史 婚育史 过去史 个人史
家庭史
一 般 项 目
姓名 年龄 性别 婚姻 民族 籍贯 住址 职业 病史陈述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主
诉
简单明确地列举主要症状和病程 妇科临床常见症状：血、带、痛、块 外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、 闭经、下腹痛、下腹部包块、不孕 若患者无任何自觉不适，仅妇科普查发现早期子 宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌 ”日
体格检查
在采集病史后进行 , 包括盆 腔 检 查
检查器械
无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊 子宫探针、宫颈刮板、玻、棉拭子、 消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水
基本要求
关心体贴、态度严肃、语言亲切、仔细，轻柔 除 尿失禁患者外，检查前应解大、小便 更换垫单，防交叉感染 检查取膀胱截石位。危重患者可在病床上检查 避免于经期作盆腔检查。若异常出血必须检查 未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查（男医师 ） 盆腔检查不满意时，可在给药下彻底盆腔检查
病史主要组成部 分 详加记述
现病史
最早发病至此次住院时疾病的全过程. 以主诉为核心，按时间先后依次描述
发病诱因，具体时间、起病缓急，主要症状产生部 位、性质、持续时间及严重程度 病情发展与演变，持续性或间歇性，进行性加剧或 渐缓解，发病后的诊治经过、疗效及副反应等 伴随症状及出现的时间、特点和演变过程，特别是 与主要症状之间的相互关系 一般情况，如食欲、大小便、体重变化、寒战发热 鉴别症状，阴性也应记录
妇科病史及检查
病史和体格检查是诊断疾病的主要依据
盆腔检查 是妇科所特有的检查方法
妇科病史及检查
病例一：
18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛 伴少量阴道出血。 否认性生活，末次月经一周前，较前次推后 5天，量偏少。 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。 腹腔镜：右侧输卵管妊娠破裂
第二十四章
妇科病史及检查
1
教 学 大 纲
1.掌握妇科病历书写规范。 2.熟悉妇科临床检查的方法要点 及注意事项 。 3.了解妇科疾病常见症状的鉴别 要点 。
2
第一节
妇科病史
3
如何获取病史？ （gynecological history）
态度和蔼、语言亲切； 融洽交流、耐心细致； 有目的性； 避免暗示和主观臆测； 危重患者初步了解病情后， 应立即抢救； 保护患者隐私； 询问性生活史。
卵巢赘生性囊肿
卵巢生理性囊肿
81
3、肠道肿块
粪块嵌顿
阑尾周围脓肿
腹部手术或感染后继发的肠管、
大网膜粘连肠肠系膜肿块
结肠癌
82
4、泌尿系肿块
充盈膀胱
盆腔肾
83
5、腹壁或腹腔肿块
71
病例六
27岁，痛经。 继发性，进行性加重，性交痛， 肛坠。 子宫活动稍差，子宫后方小触痛 结节，左侧附件区5-6cm包块， 欠活动。 B超：左附件区5cm囊中，内见 细小光点。 CA125： 47U/L
72
病例七
32岁，下腹痛3天，加重1小时， 伴阴道出血。 末次月经2月前，早孕，1周前开 始少量出血。 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
妇科病史及检查
4.寄生虫病 阴虱、疥疮、蛲虫病等。 5.其他 精神或心理因素。
外阴瘙痒鉴别要点
疾病 外阴瘙痒病 阴道炎 好发部位 大小阴唇、阴蒂包皮、阴阜 原发于阴道，常累及外阴 病损特征 皮肤增厚、粗糙变硬、皮沟加深、灰白色苔藓样 外阴充血、水肿、阴道充血，白带异常。
外阴湿疹
神经性皮炎 外阴鳞状上皮 增生及硬化性 苔藓 阴虱 疥疮
四 下腹痛
（二）临床表现及鉴别要点
1.急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热 等症状。 (1)下腹痛伴停经史 常多为子宫收缩所致，多见于流产、 早产等。一侧下腹突然撕裂样锐痛常由异位妊娠破裂所致。 (2)下腹痛伴休克 应考虑腹腔内出血。常见于异位妊娠破裂、 黄体破裂等，后者无停经史。开始时腹痛位于一侧，伴有肛门坠胀感， 内出血血液刺激膈肌时，疼痛可放射至肩部。 (3)下腹痛伴发热 由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或 输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。
第三节 妇科常见症状及体征的鉴别要点
妇科常见症状包括阴道流血，异常白
带，下腹部肿块、下腹痛及外阴瘙痒。
一 阴道流血
病 因
1.卵巢内分泌功能失调 包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血， 以及月经间期子宫出血。 2.病理性妊娠 常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。 3.内生殖器炎症 有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。 4.生殖器肿瘤 子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿 瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的 卵巢肿瘤所致。 5.外伤、异物。 6．外源性性激素。 7.某些全身性疾病 如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以
男医师对患者进行检查时须有女性工作人员在场，以减轻患者
妇科病史及体格检查_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。
2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
妇科病史及检查
窥器的放置和取出
临床常用的是鸭嘴形阴道窥器，可固定便于阴道 内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选 用。
放置窥器时，应两叶合并前端涂以润滑剂， 用左手将两侧阴唇分开，右手持窥器斜行沿着阴 道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前 方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及 穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。
原因
局部原因 全身原因
第44页，共49页。
临床表现
外阴搔痒部位 外阴搔痒症状及特点
第45页，共49页。
下腹部包块
根据肿块的质地不同可分为：囊性和实 性
根据发病器官或部位的不同，下腹部肿 块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或 生殖道等，但以源自生殖道最多见。
第46页，共49页。
子宫增大
检查者应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、 检查仔细、动作轻柔。
检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便 充盈者应在排便或灌肠后检查。检查尿失禁时可不 必解小便。
检查时应做到一人一臀巾，防止发生交叉感 染。
患者取膀胱截石位，危重患者可在病床上检查。
第20页，共49页。
基本要求
避免经期检查，异常阴道流血可在消毒后进行 检查，避免感染。
取出窥器时，应合并前后两叶以防止损伤， 缓慢旋转至放入时的位置，慢慢退出。
第25页，共49页。
视诊
检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆部粘膜颜 色、皱襞多少，是否有阴道畸形，有无溃疡、赘生 物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽， 有无臭味。
检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口 形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、 赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫 颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本。
妇科病史及检查
表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂
青春期少女：多为无排卵性功血 生包理括性 姓白名带、：性白别色、稀年糊龄状、或籍蛋贯清、样婚，姻粘、稠职，业量、少民，族无等异味
育龄女性： 多与妊娠有关、也应除外生殖道恶性 危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友
纸单，以防交叉感染 检查时常取膀胱截石位 对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥
器检查，应行直肠－腹部诊 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行
B超检查，必要时麻醉下检查
体格检查
盆腔检查的方法及歨骤
阴道窥器的使用
双合诊
三合诊
直肠－腹部诊
妇科检查
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜
妇科疾病常见症状
5
妇科常见症状
下
根据肿块质地不同分为囊性 或实性
腹
部
囊性－－多为良性
肿
实性－－除妊娠子宫、子宫肌
块
瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包 块外多考虑恶性
下腹部包块包括：子宫增大
、子宫附件包块、肠道肿块、 泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块
妇科疾病常见症状
下腹部包块
子宫增大
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病或腺肌瘤 子宫恶性肿瘤 子宫畸形 宫腔积血或积脓
尿道口有无赘生物、有无尿失禁
阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、 有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱 垂等
妇科检查
阴道窥器检查
无性生活者禁用！ 临床常用鸭嘴型 放置前应先将前后叶前端合拢 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查
或宫颈刮片检查则不用润滑剂
妇科检查
妇科病史及检查
妇科病史及检查一、准备及注意事项1.检查器械包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
（2）检查前应排空膀胱，必要时行导尿（尿失禁者除外），大便充盈者应排便后检查。
（3）每检查一人，更换一次垫单。
（4）一般患者取膀胱截石位，尿瘘患者取膝胸卧位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（5）经期一般不行妇科检查，但若有异常出血则必须检查，检查应先消毒外阴，并用无菌手套及消毒器械。
（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查，若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意，并签字。
男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。
二、检查方法及步骤1.外阴部检查包括以下内容（1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤和黏膜色泽及质地变化。
（2）阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常。
（3）处女膜：未婚者处女膜多完整未破，经产妇处女膜仅余残痕。
（4）检查时应让患者向下屏气用力，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
2.阴道窥器检查应根据阴道松弛情况，选用适当的窥器。
未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。
检查方法如下：（1）放置和取出：放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道口周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，至完全暴露宫颈为止。
注意防止两叶顶端碰伤宫颈致宫颈出血。
取出窥器前，应将两叶合拢再取出。
（2）视诊：检查阴道粘膜颜色、皱襞多少、是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物等，阴道内白带量、色泽、性质、有无臭味。
观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块、宫颈管内有无出血或分泌物。
3.双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。
妇科病史及检查
检查步骤（1）
外阴部检查
外阴发育及阴毛分布 外阴新生物、皮肤病变 阴道前庭 处女膜 阴道口 有无阴道壁及子宫脱垂
检查步骤（2）
阴道窥器检查
未婚者未经本人同意， 禁用窥器检查。 放置和取出
检查步骤（2）
阴道视诊
有无畸形：阴道隔、双 阴道等 有无新生物,溃疡，囊 肿等 阴道分泌物有无异常， 必要时查白带常规
盆腔检查注意事项
关心体贴患者，检查仔细，动作轻柔。 检查前排尽小便。 更换一次性垫单。 膀胱截石位。 避免经期检查。如果有出血又必须检查者，检查前应消毒 外阴以免感染。 对无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查。必要时行直 肠-腹部诊。 男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会。
三合诊
经直肠、阴道、腹 部联合检查，可弥 补双合诊的不足 生殖器官肿瘤、结 核、内膜异位症、 炎症等疾病采用
直肠-腹部诊：
一手食指伸入直肠，另 手在腹部配合检查 适用于未婚、阴道闭锁 或其他原因不能行双合 诊者
盆腔检查记录
外阴：发育情况及婚产式，异常时要详加描述
阴道：通畅、粘膜情况，分泌物量、色、性状、气味 宫颈：位置、大小、硬度、糜烂、撕 裂、息肉、囊肿、
6 婚育史
结婚年龄、配偶情况 生育情况：足月产、早产、流产（含人工流产）及 现有子女数 分娩过程有无异常 计划生育情况：如何避孕？
7 个人史
生活及居住情况 出生地及曾居留地区 有无烟酒嗜好
8 家族史
直系亲属中有无患遗传有关疾病 （糖尿病、肿瘤）
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第二十四章妇科病史及检查
一、填空题
1、书写月经史时，如14岁初潮，每28~30日本月经，每次持续5日，可简写为。
2、一般盆腔检查时正确的体位是。
3、双合诊是盆腔检查中最重要项目，项目的在于扪清、、、、及子宫初韧带和宫旁结缔组织等。
三、选择题
1、采集妇产科病史时，应避免：
A、可询问病人家属
B、遇病人有难言之隐，单独询问病人
C、结合辅助检查了解病史
D、索取院病情记录
E、暗示，臆测
2、下面哪一项不应在病史主诉中：
A、症状
B、病程
C、停经X天
D、腹痛X日
E、治疗过程
3、对未婚者应用检查方法是：
A、双合诊
B、三合诊
C、肛一腹诊
D、阴道扪诊
E、都不对
4、阴道窥器的使用中下列哪项错误？
A、可预先加温
B、可用润滑剂
C、可用肥皂水
D、使用前放松其中部螺丝
E、边推进边将两叶转平
5、子宫前倾指：
A、宫体朝尾骨
B、宫体朝向骶骨
C、宫体朝向耻骨
D、宫体朝向髂骨
E、宫体朝向坐骨
6、下面关于盆腔检查中哪一项正确？
A、正常卵巢可扪及，输卵管亦可扪及
B、正常卵巢可扪及，输卵管不可扪及
C、正常输卵巢可扪及，而卵巢不可扪及
D、二者都不可扪及
E、只有扪清子宫后，才可扪及二者
7、引起阴道出血最常见的原因：
A、卵巢内分泌功能失调
B、与妊娠有关的原因
C、生殖器肿瘤
D、生殖器炎症
E、损伤、异物、药物
8、育龄妇女阴道出血，应首先考虑：
A、子宫肌瘤
B、与妊娠有关的疾病
C、功血
D、恶性肿瘤
E、宫颈息肉
参考答案
一、填空题
1、14， 5/28~30；
2、膀胱截石位；
3、阴道，宫颈，宫体，输卵管，卵巢。
二、选择题：E E C D C B A B。