医院感染二级质控管理ppt课件-医学精品
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院感质控ppt课件
反馈处理
定期对整改情况进行督查，确保问题得到有效解决。
整改跟踪
根据数据分析结果和实际情况，设定明确的院感质控目标。
目标设定
制定详细的工作计划，包括具体任务、责任人、时间节点等。
工作计划
定期对工作计划执行情况进行评估，根据实际效果调整工作策略。
持续改进
THANKS
感谢您的观看。
负责制定院感质控管理方针、政策，审批相关文件，监督执行情况。
领导小组
负责院感质控管理日常工作，组织、协调、监督、检查、考核全院各部门院感质控工作。
管理部门
负责各自专业领域的院感质控标准制定、培训、检查、分析、反馈及整改等工作。
专业技术小组
制定院感质控管理相关规章制度，包括感染防控、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
05
CHAPTER
重点部门风险点识别与防控策略部署
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，对血液透析机、产床等设备进行定期消毒，确保环境安全。
患者筛查
对血液透析患者、产妇等进行感染性疾病筛查，确保患者安全。
医护人员防护
为医护人员配备必要的防护用品，如手套、口罩等，降低职业暴露风险。
06
CHAPTER
清洗消毒设备配置
清洗消毒操作规范
清洗消毒效果评价
追溯体系建设
抽查医务人员清洗消毒操作过程，包括器械分类、预处理、清洗、消毒等环节是否符合规范要求。
定期对清洗消毒后的医疗器械进行质量检查，包括外观、功能等方面，确保清洗消毒效果达标。
建立完善的医疗器械清洗消毒追溯体系，记录清洗消毒过程的关键信息，实现全程可追溯。
03
手卫生知识培训
定期开展手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。
定期对整改情况进行督查，确保问题得到有效解决。
整改跟踪
根据数据分析结果和实际情况，设定明确的院感质控目标。
目标设定
制定详细的工作计划，包括具体任务、责任人、时间节点等。
工作计划
定期对工作计划执行情况进行评估，根据实际效果调整工作策略。
持续改进
THANKS
感谢您的观看。
负责制定院感质控管理方针、政策，审批相关文件，监督执行情况。
领导小组
负责院感质控管理日常工作，组织、协调、监督、检查、考核全院各部门院感质控工作。
管理部门
负责各自专业领域的院感质控标准制定、培训、检查、分析、反馈及整改等工作。
专业技术小组
制定院感质控管理相关规章制度，包括感染防控、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
05
CHAPTER
重点部门风险点识别与防控策略部署
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，对血液透析机、产床等设备进行定期消毒，确保环境安全。
患者筛查
对血液透析患者、产妇等进行感染性疾病筛查，确保患者安全。
医护人员防护
为医护人员配备必要的防护用品，如手套、口罩等，降低职业暴露风险。
06
CHAPTER
清洗消毒设备配置
清洗消毒操作规范
清洗消毒效果评价
追溯体系建设
抽查医务人员清洗消毒操作过程，包括器械分类、预处理、清洗、消毒等环节是否符合规范要求。
定期对清洗消毒后的医疗器械进行质量检查，包括外观、功能等方面，确保清洗消毒效果达标。
建立完善的医疗器械清洗消毒追溯体系，记录清洗消毒过程的关键信息，实现全程可追溯。
03
手卫生知识培训
定期开展手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。
医院感染管理ppt课件
低空气中的微生物含量。
医务人员防护
穿戴防护用品，如隔离衣、手 套、口罩等，严格执行手卫生 规范。
患者隔离与防护
根据患者病情和感染情况，采 取相应的隔离措施，如接触隔 离、飞沫隔离等。
医疗器械与用品管理
对医疗器械和用品进行严格清 洗、消毒和灭菌处理，确保无
菌状态。
新生儿室、产房等特殊区域管理要求
新生儿室管理要求
预防措施与重要性
预防措施
严格执行消毒隔离制度，加强手卫生管理，合理使用抗菌药 物，提高患者免疫力等。
重要性
医院感染不仅给患者带来痛苦和经济负担，还可能引发医疗 纠纷和医疗事故。通过加强医院感染管理，可以有效降低医 院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
02
医院感染管理体系建设
组织架构与职责划分
灭菌方法选择及效果监测
灭菌方法
根据器械类型、使用场合和灭菌 要求选择合适的灭菌方法，如高 压蒸汽灭菌、干热灭菌、化学浸
泡灭菌等。
效果监测
采用物理、化学和生物监测方法对 灭菌效果进行监测，确保灭菌效果 达到规定标准。
注意事项
灭菌过程中应注意设备维护和操作 规范，确保灭菌效果和安全。
一次性使用无菌医疗器械管理要求
医院感染管理ppt课件
目录
• 医院感染概述 • 医院感染管理体系建设 • 重点部门感染防控措施 • 医疗器械清洗消毒与灭菌管理 • 手卫生与职业防护策略 • 环境清洁与消毒管理策略 • 监测报告与持续改进计划制定
01
医院感染概述
定义与分类
定义
医院感染又称医院内感染或医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感 染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医务人员防护
穿戴防护用品，如隔离衣、手 套、口罩等，严格执行手卫生 规范。
患者隔离与防护
根据患者病情和感染情况，采 取相应的隔离措施，如接触隔 离、飞沫隔离等。
医疗器械与用品管理
对医疗器械和用品进行严格清 洗、消毒和灭菌处理，确保无
菌状态。
新生儿室、产房等特殊区域管理要求
新生儿室管理要求
预防措施与重要性
预防措施
严格执行消毒隔离制度，加强手卫生管理，合理使用抗菌药 物，提高患者免疫力等。
重要性
医院感染不仅给患者带来痛苦和经济负担，还可能引发医疗 纠纷和医疗事故。通过加强医院感染管理，可以有效降低医 院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
02
医院感染管理体系建设
组织架构与职责划分
灭菌方法选择及效果监测
灭菌方法
根据器械类型、使用场合和灭菌 要求选择合适的灭菌方法，如高 压蒸汽灭菌、干热灭菌、化学浸
泡灭菌等。
效果监测
采用物理、化学和生物监测方法对 灭菌效果进行监测，确保灭菌效果 达到规定标准。
注意事项
灭菌过程中应注意设备维护和操作 规范，确保灭菌效果和安全。
一次性使用无菌医疗器械管理要求
医院感染管理ppt课件
目录
• 医院感染概述 • 医院感染管理体系建设 • 重点部门感染防控措施 • 医疗器械清洗消毒与灭菌管理 • 手卫生与职业防护策略 • 环境清洁与消毒管理策略 • 监测报告与持续改进计划制定
01
医院感染概述
定义与分类
定义
医院感染又称医院内感染或医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感 染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
二级综合医院医院评审中医院感染管理要求PPT课件
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• 医院感染管理委员会： 是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管理、医务、护 理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、 药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门 的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管 医疗工作的副院长担任 职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以 及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏 理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及 时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作 会议，有会议记录或会议简报
•
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
4
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按医照务手、卫护生理规、范院，感正确配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
部门、本岗位职责并查看履行情况） • 医院感染管理纳入医院总体工作规划和
质量与安全管理目标
20
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防 与控制贯彻于所有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及和其职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
疗、职业暴露处理和防护等
12
1员4.一.9为般.口 防3医防根水罩务护据围、：人标裙手适员准用、套提于预隔、供普防离护符通的衣目合门原、镜（国则防、急家，护）防标诊采服水准、取面的普标罩消通准、病毒防房与护的防医措护务施用人, 23员1..一二、；品用级级接为， 品防防触医并 ，护护隔医务：：按 根离务人适适病照 据、员用用人护标《于 于提身理准医发进上供、预疗热入采院符防废门隔集感合（离的物的国急病标原管家）区本则理诊留标、，条的观处准采例医室理的取》务、其消人病标处分毒员房泌准理与的物防废医防、护物务排护措人泄 物、施使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司
• 医院感染管理委员会： 是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管理、医务、护 理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、 药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门 的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管 医疗工作的副院长担任 职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以 及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏 理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及 时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作 会议，有会议记录或会议简报
•
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
4
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按医照务手、卫护生理规、范院，感正确配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
部门、本岗位职责并查看履行情况） • 医院感染管理纳入医院总体工作规划和
质量与安全管理目标
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2、有相应的规章制度，将医院感染的预防 与控制贯彻于所有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及和其职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
疗、职业暴露处理和防护等
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1员4.一.9为般.口 防3医防根水罩务护据围、：人标裙手适员准用、套提于预隔、供普防离护符通的衣目合门原、镜（国则防、急家，护）防标诊采服水准、取面的普标罩消通准、病毒防房与护的防医措护务施用人, 23员1..一二、；品用级级接为， 品防防触医并 ，护护隔医务：：按 根离务人适适病照 据、员用用人护标《于 于提身理准医发进上供、预疗热入采院符防废门隔集感合（离的物的国急病标原管家）区本则理诊留标、，条的观处准采例医室理的取》务、其消人病标处分毒员房泌准理与的物防废医防、护物务排护措人泄 物、施使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司
院感质控检查总结ppt课件
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18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发 现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5 分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和 《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格， 扣0.5分； 18.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与 有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、 反馈扣1分。
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19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等 过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）
19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察 器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每 个扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合 要求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当 符合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）
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21.3（3分）抽查呼吸机的使用管理： 呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒， 每发现1处不合格扣30分；(此项最多 扣30分)；
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18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚 集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置 总结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员 以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能 力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。
18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培 训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要 求，每发现1处扣0.5分。
预防性消毒：
对可能受到病原微生物污染的物品和场 所进行的消毒。
9
ห้องสมุดไป่ตู้
《医院感染管理质量控制指标(2024年版)》解读PPT课件
新版《医院感染管理质量控制指标》 为医院感染管理工作提供了更加明确 和具体的指导方向。各医疗机构应结 合自身实际情况，认真学习和贯彻落 实新版指标要求，不断完善和改进医 院感染管理工作，为保障患者安全和 医疗质量奠定坚实基础。
07 未来展望与改进方向
发展趋势预测与前沿动态关注
智能化监测系统的应用
监测数据质量有待提升
当前医院感染监测数据存在漏报 、误报等问题，需加强数据质量 管理和控制。
防控措施执行不到位
部分医务人员对医院感染防控措 施执行不够严格，需加强培训、 监督和考核力度。
科研与临床结合不紧密
医院感染管理领域的科研工作与 临床实践结合不够紧密，需加强 科研成果的转化应用。
全面提升医院感染管理水平路径研究
解读内容与结构概览
解读内容
本解读将对《医院感染管理质量控制指标（2024年版）》中 的关键指标进行逐一剖析，包括指标定义、计算公式、数据 来源与应用等方面。
结构概览
该质量控制指标体系共分为多个部分，包括医院感染监测、 消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测等，每个部分下设若 干具体指标，形成了完整的医院感染管理质量控制框架。
3
监测与报告体系不完善
医院感染监测与报告体系尚待完善，数据准确性 和时效性有待提高，以支持科学决策和精准防控 。
《指标》出台的必要性与紧迫性
提高防控水平
通过制定具体的质量控制指标，引导医院加强感染管理，提高防控 水平，保障患者安全。
应对复杂形势
随着医疗环境的不断变化，医院感染面临新的威胁和挑战。《指标 》的出台有助于及时应对复杂形势，提升感染防控能力。
05 保障措施与政策支持
组织领导与责任落实方案
成立专门领导小组
院感质控的PDCAPPT课件
25
第五、质量管理其他指标及阈值
1
重点环节、重点人群与高危因素的具体 预防控制的落实；
2 一次性物品和消毒的无菌物品合格率
100%；
3 传染病的相关制度完善和组织落实；
4
医疗废物、污水管理制度与处理规范 、、、、、、、
院感质控的PDCA
26
体会
• 1、院感专职/兼职人员之间需要更多 的交流和学习平台，紧跟学科发展动 态，不断提高业务水平；
4
理念一： “零发病”+ “零宽容”
• 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足 于这个层面，而是要朝“零发病”努力。
• 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生， 一旦发生，则要进行追因分析。
• 医院感染“零”宽容是： 医院抓质量的决心 一种文化 一种追求 一种目标
院感质控的PDCA
5
世界在改变
难落实
效果达不到，防控措施难落实 苦口婆心说破嘴，上上下下跑断腿
院感质控的PDCA
3
医院感染管理的传统做法
广泛消毒 充满消毒剂味的场所
隔离
到处看到戴口罩的工作人员 对所有传染病人都进行隔离
空气、手和物体表面的培养
每月大量常规监测环境微生物
医院感染病例报告
到病案室查阅上月的全部出院病例 统计漏报率
院感质控的PDCA
医院感染非常重要 加大人力财力投入
院感制度有章可循 防控措施执行到位
临床医护技人员
熟练掌握知识技能 规范开展医疗活动
院感质控的PDCA
12
标 准 预 防 措 施
院感质控的PDCA
13
D
运用“控制理论”
变全面管理→重点控制
对组织的整体控制做到面面俱到是不可 能的，要选择那些对全局影响大的重点 因素，重点部分或关键环节进行控制。
《医院感染管理》PPT课件
精选ppt
12
5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医 务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等工作做巡 视、督导，选择重点环节过程跟踪，有记录。对医院 感染突发、爆发事件进行报告并进行流行病学调查， 分析重点环节，提出控制措施并协调、组织有关部门 加以解决。
精选ppt
13
6.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关管理。 7.参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。 8.参与医院新建和改建，有记录。 9.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
精选ppt
18
②消毒灭菌质量检测：消毒用品（液）、灭菌用品 （液） 、压力蒸汽灭菌（环氧乙烷灭菌器）；
③环境卫生学检测：空气、物表、手；手术室、重症监 护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、 血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换 药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染 流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进 行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规 定。
精选ppt
10
专职人员职责
1.院感预防控制制度健全，有延续性和持续改进。
2.有年度工作计划，半年、年工作总结，完成评价。有科室 评价和领导考评。
3.开展医院感染（疾病、环境卫生学、消毒灭菌效果）及其 相关危险因素（易感人群、高危因素、耐药菌株）监测， 疾病监测方面要在全面综合性监测基础上，选择医院感 染重点科室、部位、重点环节开展目标性监测，有分析、 反馈、指导和改进，措施到位，有评价。要定期组织医 院感染病例讨论及点评。
医院感染管理
济南市医院感染专业质控中心 济南市传染病医院 医院感染控制科
刘跃进
精选ppt
1
说明
《评价标准及实施则》 有关医院感染目录
院感科室质控ppt课件
5
重点科室院感质控
• 供应室：器械的清洗检查包装质量、一次性物品库、 压力容器的物理监测、化学监测、生物监测原始资 料；灭菌物品的存放、发放；外来器械的清洗包装 灭菌；
• 内镜室：内镜的清洗质量、清洗后的内镜监测、各 种登记本；
• 介入室：空气监测、外科手卫生、一次性物品全程 管理；无菌操作；
• 口腔科：牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生、 小压力容器生物监测。
13
我院医院感染管理存在问题
治疗时： • 治疗车上层为清洁区但用过的污染物品放在上面，
下层污染区又放置无菌物品 • 治疗车上层医疗废物二次分类 • 雾化器清洗不干净，未做到干燥保存。 • 止血带未做到一人一用。 • 含氯消毒液配制后未再测试，浓度不达标，未做
到一用一更换。 • 消毒方式错误 • 碘伏瓶、酒精瓶未盖 • 一次性无菌物品放在地面
• 医疗废物包装超过3／4满，封口不严密 紧实，没有医疗废物警示Байду номын сангаас识卡。
• 医疗废物包装有渗漏。 • 损伤性废物与感染性废物混放，针头未
分离。 • 盛装医疗废物的桶太脏，未做到每日清
洗、消毒。
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年度工作目标
• 三年（2017.07-2018.06） • 1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，
重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率 100%； • 2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖 率100%；手卫生知识知晓率≥90%； • 3.医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确 率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分 别达到75%和90%以上；
重点科室院感质控
• 供应室：器械的清洗检查包装质量、一次性物品库、 压力容器的物理监测、化学监测、生物监测原始资 料；灭菌物品的存放、发放；外来器械的清洗包装 灭菌；
• 内镜室：内镜的清洗质量、清洗后的内镜监测、各 种登记本；
• 介入室：空气监测、外科手卫生、一次性物品全程 管理；无菌操作；
• 口腔科：牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生、 小压力容器生物监测。
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我院医院感染管理存在问题
治疗时： • 治疗车上层为清洁区但用过的污染物品放在上面，
下层污染区又放置无菌物品 • 治疗车上层医疗废物二次分类 • 雾化器清洗不干净，未做到干燥保存。 • 止血带未做到一人一用。 • 含氯消毒液配制后未再测试，浓度不达标，未做
到一用一更换。 • 消毒方式错误 • 碘伏瓶、酒精瓶未盖 • 一次性无菌物品放在地面
• 医疗废物包装超过3／4满，封口不严密 紧实，没有医疗废物警示Байду номын сангаас识卡。
• 医疗废物包装有渗漏。 • 损伤性废物与感染性废物混放，针头未
分离。 • 盛装医疗废物的桶太脏，未做到每日清
洗、消毒。
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年度工作目标
• 三年（2017.07-2018.06） • 1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，
重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率 100%； • 2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖 率100%；手卫生知识知晓率≥90%； • 3.医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确 率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分 别达到75%和90%以上；
医院感染管理相关制度课件
医院感染管理相关制度课件
第一部分：医院感染管理简介
1.1 感染管理概述
在医疗机构中，感染管理是非常重要的措施，旨在预防和控制医院内的感染传播。
1.2 感染管理的目的
•预防医院感染的发生
•降低感染传播的风险
•保护患者和医护人员的健康安全
第二部分：医院感染管理制度
2.1 医院感染管理委员会
医院应建立感染管理委员会，负责制定医院感染管理相关政策和措施，监督实施并定期评估效果。
2.2 医院感染管理制度框架
•确立感染管理的法律法规依据
•制定感染管理职责分工
•确定感染管理的组织架构
第三部分：医务人员感染管理
3.1 医务人员感染控制措施
•严格执行手卫生制度
•检查医务人员的健康状况
•建立医务人员接种疫苗制度
3.2 医务人员感染管理培训
医院应定期开展医务人员感染管理培训，包括感染预防知识培训、防护措施培训等。
第四部分：患者感染管理
4.1 患者感染筛查
对入院患者进行感染风险筛查，及时采取相应的预防措施。
4.2 患者感染隔离
对已感染的患者进行隔离治疗，防止感染传播。
结语
医院感染管理是医疗安全中不可或缺的一环，只有加强感染管理制度，才能有效预防和控制医院内感染的发生和传播。
希望通过本课件的学习，让大家更加重视医院感染管理工作，共同维护医院内的健康和安全。
院感质控检查总结ppt课件
病房清洁消毒不彻底，患者家属探视 管理不严格，导致交叉感染。
医疗废物处理不当
医疗废物未分类处理，与生活垃圾混 放，存在交叉感染风险。
个性问题
个别医生诊疗操作不规范
个别医生在诊疗过程中操作不规范，导致患者感染。
护士护理操作不熟练
新入职护士对护理操作不熟练，可能导致患者感染。
医疗设备维护不及时
部分医疗设备维护不及时，存在故障隐患，影响诊疗效果。
技术进步
随着科技的发展，将会有更多的 智能化、信息化技术应用于院感 控制领域，提高工作效率和准确 性。
国际交流与合作
加强与国际先进医疗机构的学习 和交流，引进先进的院感控制理 念和技术，共同推动全球医疗健 康事业的发展。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医疗废物处理
评估医院对医疗废物的处理是否 符合相关法规和标准，包括废物 的分类、收集、运输和处置。
手卫生执行情况
检查医务人员手卫生的执行情 况，包括洗手、手消毒和手部
防护措施的落实情况。
检查方法
现场观察
查阅资料
通过实地观察医院的工作环境和操作过程 ，了解医院感染控制的具体措施和执行情 况。
查阅医院的感染控制相关资料，包括规章 制度、操作规程、监测数据等，以评估医 院感染控制的综合情况。
责任心不强
部分医务人员对工作的责 任心不强，缺乏细致的工 作态度，导致院感质控工 作出现疏漏。
制度因素
制度不完善
现有的院感质控制度存在缺陷， 未能涵盖所有相关环节和细节， 导致工作开展缺乏有效的指导和
约束。
制度执行不力
虽然有较为完善的制度，但由于执 行力度不够，导致制度未能得到有 效落实。
医院感染与控制管理ppt课件
采用化学或物理方法抑制或干扰细菌 生长繁殖及其活性的过程。但当脱离这种 接触，并有合适的条件，即可恢复生长和
27
1.5 防腐 采用化学或物理方法杀灭或清除或抑
制无生命有机物内的微生物，防止其腐败 的处理。如用甲醛处理组织标本、用化学 药物或物理方法防止食物腐败等均属于这 一范畴。
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五、医疗废物
7
外源外性源感性感染染——
诊疗 器具
感染 患者
医务 人员
8
此外，还有环境感染，如通过空气、水源以及 食物感染等。 在上述分类中，外源性感染（包括交叉感染和 环境感染）是可以预防的，应当作为医院感染 管理的重点。
9
3、常见的医院感染
下呼吸道感染
最常见的 医院感染
泌尿道感染
手术切口感染 抗菌素相关性腹泻 血管导管相关性感染
医疗废物是指在医疗卫生、预防保健、 采供血以及医学教育、医学科研机构内 的病房、诊疗室、化验室、手术室、试 验室、病理室等相关科室或部门，在相 关活动中产生的各类废物（放射性废物 除外）。
早在2003年6月我国政府就发布了《医 疗废物管理条例》，2003年10月卫生 部颁发了《医疗卫生机构医疗废物管理 办法》，
职业暴露HBV后应于即刻、3个月、6个月 各检查一次HBsAg、抗-HBs等。
到传染病院就医，遵医嘱进行预防性服药 （尽量在 6小时以内）。
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加强针刺伤的防护管理、建立
严格的报告制度
建立严格的血液暴露及针刺伤的报告制度， 认真并详细填写《医护人员医用锐器伤登 记表》，写明受伤经过并描述详细。
器械；废弃的被服；其他被病人血液、体 液、排泄物污染的物品；
（2）医疗机构收治的隔离传染病病人或疑 似传染病病人产生的生活垃圾；
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1.5 防腐 采用化学或物理方法杀灭或清除或抑
制无生命有机物内的微生物，防止其腐败 的处理。如用甲醛处理组织标本、用化学 药物或物理方法防止食物腐败等均属于这 一范畴。
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五、医疗废物
7
外源外性源感性感染染——
诊疗 器具
感染 患者
医务 人员
8
此外，还有环境感染，如通过空气、水源以及 食物感染等。 在上述分类中，外源性感染（包括交叉感染和 环境感染）是可以预防的，应当作为医院感染 管理的重点。
9
3、常见的医院感染
下呼吸道感染
最常见的 医院感染
泌尿道感染
手术切口感染 抗菌素相关性腹泻 血管导管相关性感染
医疗废物是指在医疗卫生、预防保健、 采供血以及医学教育、医学科研机构内 的病房、诊疗室、化验室、手术室、试 验室、病理室等相关科室或部门，在相 关活动中产生的各类废物（放射性废物 除外）。
早在2003年6月我国政府就发布了《医 疗废物管理条例》，2003年10月卫生 部颁发了《医疗卫生机构医疗废物管理 办法》，
职业暴露HBV后应于即刻、3个月、6个月 各检查一次HBsAg、抗-HBs等。
到传染病院就医，遵医嘱进行预防性服药 （尽量在 6小时以内）。
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加强针刺伤的防护管理、建立
严格的报告制度
建立严格的血液暴露及针刺伤的报告制度， 认真并详细填写《医护人员医用锐器伤登 记表》，写明受伤经过并描述详细。
器械；废弃的被服；其他被病人血液、体 液、排泄物污染的物品；
（2）医疗机构收治的隔离传染病病人或疑 似传染病病人产生的生活垃圾；
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制 定 标 准 依 据
制 定 标 准 依 据
制定标准依据
• 结合本院实际 • 实施缺陷管理 • 2019年制定标准时把2019-2019年三年考
核中存在的问题一一找出，纳入新标准 考核内容。
三级医院评审细则 院感相关内容（13456章）
• 第一章 坚持医院公益性 • 1.3.3 传染病防控相关标准。 • 第三章 医院安全 • 3.4.1 手卫生 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 4.8.1—4.8.6 急诊科 • 4.9.1—4.9.5 重症医学科
重复内容合并——三级医院评审标准院 感内容前后有重复情况，比如：手卫生
在第三章《医院安全》，第四章《医 疗质量安全与持续改进》中有
制定《院感质控考核标准》时相关内 容进行合并，避免重复考核、重复扣分 。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
三级医院评审标准院感内容纳入《院感 质控考核标准》的作用——
三级医院评审细则 院感相关内容
4.10.1—4.10.5 感染科 4.16.1—4.16.2 检验科 4.17.1、4.17.3 病理科 4.19.4 输血科 4.20.1—4.20.8 感控科 4.21.4 介入科 4.22.1—4.22.6 透析室
三级医院评审细则 院感相关内容
4.26.4 辅助检查科室 第五章 护理管理与质量持续改进 5.5.1 手术室 5.5.2 消毒供应中心 5.5.3 新生儿室
1、考核实行百分制，满分100分。 2、每项分数为：100分除以项目数。
（由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每 项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。
3、实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得 分情况累计加分。
考核评分办法 （2019年以前）
5、院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布 局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任 问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真 实质量。
三级医院评审细则 院感相关内容
第六章 医院管理 6.4.5 人事科（职业安全） 6.8.4 总务科（医疗废物） 6.9.7 药械科（一次性使用医疗用品管理）
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
医院三级医院评审任务分解情况——
感控科主管 临床落实—4.20 感控科负责， 其他科室不看或很少看这一块。实际情况是 管理在感控科，落实在临床科室。
介绍三部分内容
• 第一部分——制定考核标准 • 第二部分——考核 • 第三部分——反馈
第一部分——制定标准 制定院感质控标准
制定院感质控标准
制 定 院 感 质 控 标 准
制定院感质控标准
制 定 标 准 依 据
制 定 标 准 依 据
制定标准依据
制 定 标 准 依 据
制 定 标 准 依 据
考核评分办法 (2019年)
两个改变，同罪同罚： 1、改变“百分制”的评分办法，即不设总分。 2、改变“累积得分制”的评分办法。 3、每项次不达标扣0.5分，累积扣分。
2019年2月份院感考核评分汇总
病房科室
重点科室
科室
得分 隐患
科室
得分
1、ICU
96 3 25、手术室 96.5
2、骨一科
97
26、透析室 99.5
院感二级质控项目
• 8.多重耐药菌防控考核标准 • 9.职业暴露与个人防护考核标准 • 10.现患率调查质控考核标准 • 11.抗菌药物合理应用考核标准 • 12.消毒隔离与院感防控考核标准 • 13.着装与无菌技术操作考核标准
院感二级质控项目
• 14.消毒产品监管考核标准 • 15.医疗废物管理考核标准 • 16.手卫生监管考核标准 • 17.高危因素监测与风险评估考核标准
10、妇科
96 1 34、检验科 97
11、产科
96.5 3 35、介入室 96.5
12、神经内一科 97
36、输血科 99
13、神经内二科 97.5
3、骨二科
96.5
27 、 针 灸 理 疗 科
99
4、普外科
98 2
28 、 门 诊 口 腔 科
95
5、肿瘤科
99 1
29 、 门 诊 耳 鼻 喉科
98
6、脑外科
95 3 30、门诊眼科 99
7、新生儿病房 97 5 31、门诊妇科 99
8、心内一科 99
32、门诊外科 99
9、呼吸消化科 98
33、腔镜科 99
6、督促科室加强一级质控，自查发现的问题在 感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动 发现问题，主动改进。
考核评分办法 （2019年以前）
7、除日常监测考核外，每月20日开始集中考核 。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况 。考核频次：一次/月。
8、有院感绩效分值的科室，如果抵触检查或未 接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值 记为“零”。作记录”，落实的办法是感控科制定 了《医院感染管理一级质控工作手册》，感 控医生护士，组长（主任）、副组长（护士 长）均有自查记录。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
为了使感控科分管项目得到落实，我 们把这部分内容纳入《院感质控考核标 准》。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
临床科室负责 感控科监管——分散在各 个章节，由其他职能部门监管，各个科 室负责的院感相关标准。
一来科室不知道如何落实，需要感控科 指导；二来属于院感内容，其他职能部 门不主抓。
所以我们把这些内容也纳入《院感质控 考核标准》。
三级医院评审细则 纳入《院感质控考核标准》
一是有利于落实。 二是有利于监管。 三是有利于操作。
院感二级质控项目 （17项）
• 1.院感一级质控考核标准 • 2.院感教育培训考核标准 • 3.院感档案管理考核标准 • 4.医疗护理院感记录质控考核标准 • 5.院感监测质控考核标准 • 6.环境卫生学监测质控考核标准 • 7.医院感染暴发防控考核标准
考核重点科室
• 手术室、ICU、产房、新生儿、透析室 、供应室、介入室、感染科、腔镜室、 口腔科、检验科、注射室、输血科
• 门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科 、眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科
• 总务科、药械科、物业卫生科、营养科 、洗衣房
考核临床科室
• 32个临床科室
考核评分办法 （2019年以前）