慢性病管理培训资料1(高血压)

高血压患者的规范管理和考核
• 规范管理
实行首次门诊测血压制度，一人 一档案，一年一次体检（一般体检 ）四次随访，必须测血压、血糖， 及时更新档案，记录完整不缺项， 无逻辑错误。
高血压患者的规范管理和考核
• 随访要求:一年四次随访，每次随访如实
记录不缺项，并预约下次随访时间，随访 时信息记录要一致，及时更新。
（SBP/DBP）
危险因素 （RF） · 年龄≥55岁 · 吸烟 · 血脂异常 · 早发心血管家族史 · 肥胖 · 缺乏体力活动
靶器官损害 ⑻ ·左室肥厚 ·颈动脉增厚 · 肾功能受损
临床疾患 · 脑血管病 ·心脏病 · 肾脏病 · 周围血管病 · 视网膜病变 · 糖尿病
1级：140-159 / 90-99 2级：160-179 / 100-109 3级：180/ 110
高血压患者的规范管理和考核
• 健康教育： 以全国高血压日为契机，限
制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适 量运动、心理平衡、提高人群对高血压病 的认识、控制体重、保持健康血压，以推
迟或预防高血压病的发生。
高血压患者的规范管理和考核
• 目标血压：普通高血压患者血压降至：
140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者： 150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管 病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：
2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容：
合理膳食 适量运动 戒烟限酒 限盐少脂 控制体重 心理平衡
非药物疗法内容和目标
内容
减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒 心理平衡
目标
每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
高血压防治总体思路
测量血压→诊断评估→治疗管理→血压达标
标准
国际
条件
因地制宜
规范
安全有效
目标
＜140/90
谢
谢！
慢性病管理培训资料
东华社区卫生服务中心 冶小军
背景

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理 服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管 理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗 政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理 防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率 和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导 健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对 高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治 疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病 管理服务项目培训工作。
2.1
1.0
1409013 150955 1601004 1701052 180110-
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO) 归因危险度）
SBP>115mmHg 胆固醇>3.8mmol/L 水果和蔬菜<600g/day 体重指数>21kg/m2 烟草 不活动 Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects
130/80mmHg。
高血压双向转诊
一 转上级医院：
1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情 不稳定 4 需要协助完成特殊化 验检查的 5 其他
二 转回社区：
1 诊断明确
2 治疗方案确定
3 病情稳定
高血压管理工作考核
• 卫生行政管理部门组织每年一度的考核 • 考核内容：管理人数，管理率，规范管理 率，人群知晓率，治疗率、控制率 • 原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进 • 如完成70%随访次数为考核合格尿病；

高血压病管理 （原发性高血压）
血压形成的因素

心脏因素、
血管因素、 血管内容物的因素

高血压病的诊断
卫生部疾病控制局 国家心血管病中心
中国高血压联盟
高血压定义

高血压定义为：在未使用降压药物的情 况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一 步将高血压分为1级，2级和3级。一般需 要非同日测量2-3次来判断血压升高及其 分级，尤其对于轻、中度血压升高。
1991 2002
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）
RR
12 10 8 6
基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)
11.8
7.9
4.8 4.1 2.5 3.2
4 1.6 2 0
SBP <110 110DBP <75 75人数比例(%) 21 20 1208021 1308511
高血压患病率持续增长
20 15 10
5.11 7.73 7.5
现患率
标化现患率
13.58 9.4
17.65 12.3
5 0 1959 1979 1991 2002
NCCD
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 知晓率 服药率 12.1 6.1 2.8 控制率 26.3 30.2 24.7
项目目标
项 目 目 标
► 指导辖区内居民控制血压、血糖水
平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。
项 目 目 标
►
掌握个体高血压、糖尿病 患者情况建立健康档案，规
范 管理。
项 目 目 标
►
在专业机构指导下对慢性 病患者进行随访治疗和康
复指导服务。
服务对象

辖区内原发性高血压和糖 尿病患者及诊断明确患者
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者 脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高 盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
第三节
高血压治疗
（一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
（二）高血压药物治疗
高血压药物治疗的原则：
• • • • • 小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗
• 高血压的筛查 • 目标人群
目标人群
• ①18岁以上人群为估算病人对象，估算率： 18.8%。 • ②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居 民. • 1次/年测量血压，对第一次发现 SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群 在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同 日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压 ，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随 访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理 ，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随 访转诊结果并记录。
18岁以上成人按不同定义分级


分类 收缩压（mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压： ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90
规范血压的测量

医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上 臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐 位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上 臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显 搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊 以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ 时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、 孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不 消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压 （DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每 次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数 以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则 以显示的血压读数为准。
1/10万人
250 200 150 100 50 0 1990 1995 2000 2005(年) 心脑血管病 肿瘤 呼吸病 损伤/中毒 消化病 传染病
2000万人
大医院 10%
城镇社区 30% 农村 60%
1.2 亿人
6000万人
我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村
基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
服务内容

筛查、建档、规范管理、随访指导
治疗开展健康教育，提供康复技术 知识服务。


培训内容
慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。
慢性疾病的种类

高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）； 糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

公共卫生项目管理服务的种类
基层指南总结
• 高血压危害大；降压治疗效果好； • 提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的 主要任务； • 测量血压，利用各种机会把高血压检测出来； • 诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层； • 治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标； • 管理：科学分级管理：重点管理高危患者 • 预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次 • 双向转诊：维护患者利益，互利合作 • 考核评估：因地制宜，促进工作