郝万山《伤寒论》13 《桂枝汤》的加减应用

第 13讲桂枝汤的加减应用（2）
大家好，我们接着上课。

我们上次课的最后，谈到了《桂枝汤》的加减应用举例。

我们谈的第一个方证是《桂枝加葛根汤》证。

《桂枝加葛根汤》的适应证，主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，它的临床表现是，“太阳病项背强几几，反汗出、恶风”这样一个证候。

由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。

使用《桂枝汤》解肌袪风，调和营卫。

加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三，
一是助《桂枝汤》解肌袪风，解表，这样就增强了《桂枝汤》的发汗力量，所以，服《桂枝加葛根汤》的时候，就不用喝热稀粥了，当然还要盖被子保温；
葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；
葛根的第三个作用是升津液、起阴气，来滋润经脉，因为，凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。

因此，治疗经脉拘挛，这种证候的时候，一定要注意保护阴液。

而且必要的时候，要加滋津、润燥、解痉这样
的药物。

所以葛根在《桂枝加葛根汤》中，是一个非常主要的药物。

这张方子，我们看它的药物组成和煎服方法。

打开讲义第22页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。

应当说，《桂枝加葛根汤》中没有麻黄。

那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。

宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是《葛根汤》的药物组成，而不是《桂枝加葛根汤》的药物，这个方子是没有麻黄的。

“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为，这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。

在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性，也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。

“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”，一次吃一升。

“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗，“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了“葛根”也比较强了，不需要借热粥来助药力了。

“余如‘桂枝法’将息及禁忌”，剩下的就像《桂枝汤》方后所要求的那样，你看，《桂枝汤》法，余如“桂枝法”，就是像《桂枝汤》方后所要求的那样。

我们上几次课，用了那么多的时间来强调《桂枝汤》方后那种护理的、服药的方法，一般具有普遍的意义。

在这里可以体现到，喝《桂枝加葛根汤》的时候，药后的护理方法，就像《桂枝汤》方后那样。

“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息，“将息”就是养息，就是调养，像《桂枝汤》方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。

因为《桂枝加葛根汤》的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当而把正气调向体内。

你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。

所以在患表证期间，要对这些饮食要进行禁忌。

《桂枝加葛根汤》，是由《桂枝汤》加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染，而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。

我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学在怀柔中医院实习。

一天晚上11点多，到病房实习的同学回到宿舍里，我已经睡觉了，把我叫起来，“老师，今天下午病房新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看看。

”我把衣服穿好就又到病房去了，我大体了解了他的病情，这个病人从上午开始，又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，把她送到医院，我们同学在门诊就给她做按摩。

这一按摩呢，这边不痉挛了，又往这边歪，然后就把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。

收住院以后，我们实习的同学，对病人特别关心，一看她这么歪对脖子，又给她做按摩，一做按摩又往这边歪。

反反复复歪来歪去的，后来，医院在她入院以后，给她输上《清开灵》，没想到《清开灵》输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，然后，同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去，就到了11点了，又发高烧，一试表到四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。

院长年轻，也开始有点紧张。

他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这么一个人。

我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性。

这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现象。

颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了《桂枝加葛根汤》。

葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是《桂枝加葛根汤》，把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些什么其它的药，当然《桂枝汤》的所有药我都用到了，其它的可能也加了什
么鸡血藤呀，可能也用到了这些药，我现在记不太清楚。

我说现在你就想办法把这药煮上，煮上就给她吃了，现在不是输的《清开灵》吗，我倒建议你把《清开灵》撤掉，因为她舌谈而不红，鼻流清涕，没有热像，《清开灵》就是《安宫牛黄丸》注射液，而逐渐通过制剂的改造而来的，它对于热证，痰热内郁的证候有效，它是《安宫牛黄丸》的一种注射液，所以，用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得用药太凉了，我就建议把它撤掉。

那院长一听，就把输液器给拔掉了。

开完方子，我就回宿舍休息去了。

第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就在那里呆着，脖子也不转，但是不抽了。

我说你怎么样了？她看见我居然笑了，说大夫，吃了你的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。

我说脖子不抽筋了，你怎么还这样待着呀。

她说我的脖子还疼。

我说为什么疼呀。

她把那领子一打开，这一条皮下出血，这一条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后面整个都是皮下出血。

我说，这是怎么回事呀？她说：您的学生昨天给我按摩按的。

我们那个时候是二年级的学生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血。

其实就这一付药，就吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。

后来又在医院住了三四天院，为什么再住这三四天
你得让她皮下出血消退、吸收几天，不能一退烧就让病人走。

后来院长问我，郝老师，你看这病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊活动很好。

我就说你就写“病毒性感染性项肌痉挛”吧。

所以，它治疗“病毒性感染性项肌痉挛”，可以说是立竿见影，效如桴鼓。

实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的一例，它很难遇到。

我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，《桂枝加葛根汤》就是一个很好很好的方子。

我们怎么用呢？我一般是这样，葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是《桂枝加芍药汤》，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6-1 0克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风再吹着，所以，都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以，我就常常加一点袪风湿的药。

加哪两味药呢？威灵仙加上10克，秦艽加上10克，气血失和
以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30克，养血疏络。

在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的《桂枝加葛根汤》，再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。

有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。

《桂枝汤》加减举例的第二个方子，是《桂枝加厚朴杏子汤》。

原文第18条，“喘家，作《桂枝汤》，加厚朴、杏子佳。

”这一条的断句，我的建议是“喘家”，逗点，而不是“喘家作”逗点。

“喘家作”那是喘病发作，喘病发作那不一定用《桂枝汤》。

“喘家，作《桂枝汤》”是什么意思呢？是医生给病人开的《桂枝汤》。

“作”是一个谓语，这里把主语省掉了。

在《伤寒论》里经常说“作汤，作什么什么汤”，经常有这样的话。

作《桂枝汤》是医生给病人开《桂枝汤》。

为什么要给病人开《桂枝汤》？因为病人新得了太阳中风。

新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘这叫“宿喘”。

喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成专家了，这才叫做喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。

这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是，新感引发宿喘。

这个时候你是治新感呢，还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用《桂枝汤》。

可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子，比不加厚朴、杏子要好，为什么加厚朴、杏子佳呀这样的一个新感引发宿喘的病人，你再给他用《桂枝汤》治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思。

这是《加厚朴杏子汤》的第一个适应证。

接着看第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，《桂枝加厚朴杏子汤》主之。

”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。

泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢，是个新感新喘。

新感用《桂枝汤》解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。

肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。

所以它才说，“《桂枝加厚朴杏子汤》主之”。

所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。

主和当在古汉语音是接近的。

我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系，在古音里它的音是相近的，主就是当的意思，就是应当。

这个证候，新感而导
致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用《桂枝加厚朴杏子汤》。

新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用《桂枝加厚朴杏子汤》。

所以才说，《桂枝加厚朴杏子汤》主之。

可见两条，第18条和第43条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用《桂枝汤》加上厚朴杏子，比不加厚朴、杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；
而第43条，《桂枝加厚朴杏子汤》既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。

可见仲景在用文字上是很严谨的。

应当说，《桂枝加厚朴杏子汤》今天在临床上用的不是太多。

我们学校有个体育老师，这个体育老师的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘。

到了儿童医院后就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。

儿童医院总是给清肺1号、清肺2号，那就是《麻杏石甘汤》的加减方，总是按肺热来治。

确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。

那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。

任老师一看，说你用的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺1号、清肺2号。

他说清肺1号、清肺2号由什么药物组成啊？我说《麻杏石甘汤》为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。

他说你看这孩子脸色这么淡白，舌像这么淡白，不能再用清热的药了，用《桂枝加厚朴杏子汤》。

这个孩子就吃了一个星期的《桂枝加厚朴杏子汤》，说来也怪，从此，她的咳喘发烧没有再犯过了。

这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个《麻杏石甘汤》，我们要想到《桂枝加厚朴杏子汤》。

好，这是第二个加减方，《桂枝加厚朴杏子汤》。

在太阳病篇，有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。

后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的《桂枝加厚朴杏子汤》的适应证相鉴别。

下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，《桂枝加附子汤》主之。

”
太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用《桂枝汤》的或者用了《麻黄汤》，结果造成了“遂漏不止”。

这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。

汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。

有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。

如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。

而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。

你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。

“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。

下面一个症状：“小便难”。

什么叫难？求之不得谓之难。

想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了“小便难”。

“小便难”这个症状，提示了阴阳两伤。

下面讲“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。

其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。

我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来啊，把电话号码记一记。

结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊。

所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。

因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。

在这种情况下，表未解我们要解表。

阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是，张仲景用的是《桂枝加附子汤》，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。

我引用后世的一句话，来阐述它的机理。

后世有一句话说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。

这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的《独参汤》来益气固脱。

我用这个道理来解释仲景在
这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。

所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是《桂枝加附子汤》的用意。

这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。

有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是 24小时施工啊，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后就拿那个电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。

后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。

后来不动也出汗，那个东西拿不动了。

施工队里的人说，你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。

小伙子说我感冒一星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活，现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是《桂枝加附子汤》，炮附子用了15克，让他煮的时间
长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。

这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以，固阳以摄阴的方法，非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤，而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。

下一个方证是《桂枝去芍药汤》证和《桂枝去芍药加附子汤》证。

“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。

”这是第21条。

“若微寒者，《桂枝去芍药加附子汤》主之。

”这是第22条。

大家可能注意到了，我在读第21条的时候说“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）。

这个满字在汉代有两个读音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读（man3），水满谓之（man3）；如果这个容器不是盛水的，而是盛气的，气满你就不能读（man3）了，气满谓之满（men4），这个满字，后来写成懑，再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。

闷是胸闷的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，《桂枝去芍药汤》主之。

”
为什么读（men4）呢，因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读（men4）了。

在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。

但是在习惯上，和腹相联系的、腹部的我们就读（man 3），腹部不是胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3），而不读腹胀（men4）。

太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。

脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。

它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的一种表现。

我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人平常扛上30斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上100斤的大米，你恐怕走上一段路以后，你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。

现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促，是无力的，所以我们说是胸阳不振，
邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用《桂枝去芍药汤》，温振胸阳，袪邪达表。

《桂枝去芍药汤》这张方子，《桂枝汤》把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳。

因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气，来袪邪达表，可能起到这种作用。

为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在《桂枝汤》里面用它，是为了养营敛汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状，还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。

不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。

它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物，有制约的作用，所以要把芍药去掉。

36.00，张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。

由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人，常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病，就想到是冠状动脉堵塞，是血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就。