ICU镇静理论发展新趋势——目标导向型镇静
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
21-Apr-20
早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
21-Apr-20
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
21-Apr-20
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
21-Apr-20
新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
21-Apr-20
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
21-Apr-20
21-Apr-20
ICU患者的镇静与麻醉管理原则
ICU患者的镇静与麻醉管理原则ICU（重症监护室）是一种专门为危重病患者提供全天候监护和治疗的特殊医疗环境。
在ICU中，患者可能需要进行镇静与麻醉以确保疼痛管理、呼吸支持、手术操作等。
然而，ICU患者的镇静与麻醉管理需要遵循一系列原则，以确保安全和有效性。
本文将介绍ICU患者镇静与麻醉管理的原则。
一、个体化管理ICU患者的病因和病情差异较大，因此个体化的镇静与麻醉管理至关重要。
医护人员需要充分了解患者的病史、体征、症状以及正在接受的治疗，以便制定个性化的管理方案。
在选择镇静与麻醉药物时，要考虑患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，并根据患者的临床反应进行剂量调整。
二、目标导向ICU患者的镇静与麻醉管理应该具有明确的目标。
镇静的目标是维持患者的舒适度，控制焦虑、疼痛和不适感。
同时，应注意避免过度镇静，以免影响患者的咳嗽反射和自主呼吸。
麻醉的目标是确保患者在手术或其他操作过程中无痛苦并保持恰当的麻醉水平。
三、多模式管理ICU患者的镇静与麻醉管理通常采用多模式管理方法，包括药物治疗、非药物干预和自然疗法等。
药物治疗是主要手段，常用的药物包括镇静剂、镇痛剂和肌松剂。
非药物干预包括声音、光线、温度和触觉等环境因素的调节，以及心理支持和家属陪伴等措施。
自然疗法包括音乐疗法、按摩疗法等。
四、评估与监测对于ICU患者的镇静与麻醉管理，评估与监测是必不可少的。
医护人员应定期评估患者的疼痛程度、镇静深度和乙酰胆碱酯酶活性等指标，以指导药物剂量的调整。
监测还包括患者的生命体征、呼吸支持参数和神经肌肉功能，以及镇静药物的代谢和排泄等。
五、副作用与并发症的管理ICU患者在接受镇静与麻醉管理时可能出现一系列副作用与并发症。
常见的副作用包括镇静过度、低血压、呼吸抑制、心律失常和肌松不良等。
医护人员需要密切监测患者的生命体征和药物反应，并及时采取措施进行干预和治疗。
六、逐步撤离ICU患者在获得必要镇静与麻醉后，要逐步进行撤离以恢复清醒状态。
2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
15-Aug-20
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
15-Aug-20
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
EGDS 早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
类似于自然睡眠的非快速动眼相
睡眠障碍优先处方右美托咪啶 患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态
但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合
作与交流 刺激消失后很快又进人睡眠状态
23-Jul-16
右美—减少谵妄、躁动的发生率
60%
50%
谵妄的发生率(%)
50% 40% 30% 20% 10% 0%
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
23-Jul-16
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
23-Jul-16
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
23-Jul-16 23-Jul-16
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
26
右美治疗睡眠障碍
DEX独特的“清醒镇静”
23-Jul-16
颅脑保护
• 保持颅内压平衡 • 调节脑血容量，从而 降低代谢 • 降低大脑氧耗 • 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
23-Jul-16
小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
ICU患者镇静治疗的研究进展
代谢 清除， 中枢神 经 系统的 抑制 也逐 步 减弱 ， 此过程 中， 在 各
级神 经 中枢 的功能恢 复并 不平衡 ，一般 由低 位 中枢 向高住 中
枢依 次 完成 。因此 。 大脑皮层 的抑制作 用尚未彻 底消 失前 ， 在 皮层 下中枢将 处 于异 常兴奋状 态 ， 阶段 惠者 的认 知力 、 向 此 定 力和记 忆力均不健 全 ． 临床上 常出现 烦躁 、 妄和狂躁行 为 ． 谵 难 以管理【。 对其进行 续贯镇静 ， 可减 少全麻 苏醒期的不 良反 应 ，
２ 药物选择及 给药 途径 ＩＵ镇静 治疗的主 要 目的是使 患者 处 于睡眠状 态而 易于 Ｃ 唤 醒 ． 高其 医护依 从性 ， 少不 良反应 。 因此 ， 提 减 镇静 治疗的药 物 选择 和给药方式也应 以此为 目标 。 镇静 药的给药应以持 续静 脉输 注为主 ． 首先应给予 负荷 剂量以尽 快达到镇静 目标 。经肠
件 ： １起 效快 ， （） 镇静作 用强 ， 镇静 程度 易控 制 ； ２ 对 呼吸循环 （）
１３ 镇静 治疗时危重患者的 益处 基 于 ｉ ｕ患者的病理 生理 ． ｃ 特 点 ， 目 一致认为通 过对 ＩＵ患者 实施镇静 治 疗有 助 于其 前 Ｃ
功能影响 小 ：３ 与其他 药物无 明显的相 互干扰作 用 ；４ 消除 （） （）
指征主要 包括以下 ５项 ： １ （ ）疼痛 。镇痛 时联舍镇 静具备协 同
作 用，可减轻或消除机体对痛 觉刺 激的应激及病理 生理损 伤。
（） ２ 焦虑 。焦虑病人 应在充分镇痛和 处理 可逆性 原 因基础上开
始镇静 。 ３躁动 。 （） 病人 因躁动 不能配合床 边诊断和 治疗 ， 充 在 分告之 和解释等非药物措施 的前提 下 ， 可采取 镇痛和镇静 治疗 以完成诊 断和治疗。（ ） ４ 谵妄 。谵妄使得病人住 院 时间明显延 长 。 日 院 费用及 病死率均显著增加 。 ５睡眠 障碍 。 每 住 （） 睡眠质 量 下 降使得 患者 焦虑、 郁或 恐惧 ， 至躁动 ， 抑 甚 延缓 疾病 的恢
早期目标导向镇静定义
深镇静
-舒适
现在
浅镇静
-舒适
传统药物
-苯二氮卓类，丙泊酚
新型药物
-α2受体激动剂
从麻醉衍生而来
-催眠/健忘
重症患者回顾性研究
-目标镇静
着眼于短期
-通气 -有效性
长期效果
-以患者为中心 -认知功能
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 起效时间：5 ~ 10 min
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
ICU镇静策略的变化 2013ICU镇静、镇痛指南
对于成年ICU患者维持轻度镇静可 以改善临床预后（如缩短机械通气时 间及ICU住院日）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应， 但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间 的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度 镇静(+1B)。
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创 诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分， 各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的 抢救或去世等。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
ICU镇静现状
第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
ICU镇静现状
ICU患者镇静治疗的应用进展综述
ICU患者镇静治疗的应用进展综述发布时间：2021-08-18T06:37:06.924Z 来源：《中国蒙医药》2021年第3期作者：陆干辉[导读] 均会对患者个人状态及情绪产生影响，由此加剧患者疼痛及不适感受，干扰生理机能及机体状态稳定性。
武宣县人民医院广西来宾 545900【摘要】在ICU病房疾病救治过程中，手术、人工通气、引流等有创操作及侵入式操作的实施，会引发患者医源性创伤，从而造成疼痛、应激反应等情况，促使患者生理机能、生命体征等出现异常，对治疗效果、患者康复等方面影响性较大。
因此，实施镇痛治疗，对患者诊疗期间疼痛及因疼痛所致烦躁、兴奋等进行干预，可促进患者治疗期间个人行为及生理状态趋向于稳定，降低患者痛苦感受，以此提高疾病救治有效性，延长患者生存期限。
【关键词】ICU；镇静治疗；应用效果；进展前言重症监护室（ICU）接诊患者所患疾病均属危重症类型，普遍存生命体征波动、生理机能差、意识不清或丧失等情况，收治于ICU病房，通过加强监护及救治，能够使病情得到进一步控制，由此提高患者存活几率[1]。
但部分救治操作，对患者生理机能存较大影响，其中以有创操作、侵入式操作影响性作为显著，因人体中神经系统分布广泛，加之免疫系统对人体存保护作用，因此在上述操作实施中或实施后，部分患者可出现疼痛、躁动、兴奋及血压升高、心率异常等情况，进一步发展，还可引发患者不良行为，由此导致治疗有效性、安全性下降，危及患者生命安全。
镇静治疗的开展，能够对患者生理、心理状态起到调节、改善作用，通过给予镇静药剂及相关管理措施，可以有效恢复各生理指标项稳定，促进患者积极配合救治操作，从根本上提高ICU患者治疗实施效果[2]。
基于此，本文就ICU患者镇静治疗开展方式、应用效果等做细致研究，论述内容如下：1.ICU患者疼痛及不适发生原因、影响ICU接诊患者疾病类型多样，疾病类型普遍危重，大体上可分为严重创伤、大手术、心肺功能异常、脏器功能衰竭、存多发性组织器官及机体损伤、合并严重并发症、电解质酸碱度失衡、代谢障碍及器官组织移植等，疼痛的发生可由疾病、手术操作、侵入式治疗等因素导致其发生，因此患者多伴有不同程度疼痛感受。
探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果
探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果摘要】目的:探讨以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果。
方法:选取2017年2月至2018年2月收治我院ICU的符合纳入及排除标准的80例机械通气患者为研究对象，并采取随机分组方法将所有患者分为常规组和干预组每组40例，常规组患者采取常规方案，干预组患者采用目标导向性程序化镇静镇痛方案。
比较两组患者ICU住院时间、2天内的谵妄发生率及浅镇静程度。
结果:干预组患者2天内的浅镇静程度显著优于常规组患者，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；干预组患者的ICU住院时间和谵妄发生率显著低于常规组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:目标导向性程序化镇静镇痛方案相对安全，其能有效的使械通气重症患者达到早期理想的浅镇静目标。
【关键词】浅镇静；目标导向性；镇静镇痛方案；机械通气重症患者；效果机械通气重症患者是处于强烈的应激环境中的一类病人，为快速的减轻此类患者焦虑、疼痛等不良感受，降低患者的疾病应激，减少其痒耗及机体的代谢，保护其脏器功能的良好性，保障其生命安全，临床上多鼓励以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施治疗。
但是，镇静治疗具有“双面”性，实施过程的中，出现“不足”或“过度”，都可能会给患者带来不利影响。
因此，如何对患者实施适当的治疗方案与措施，这是对治疗机械通气重症患者进行镇静管理的是医护人员面临的重要考验。
本研究对以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案对机械通气重症患者实施的效果进行探讨，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2017年2月至2018年2月我院收治的ICU符合纳入及排除标准的80例机械通气患者为研究对象，并采取随机分组方法将所有患者分为常规组和干预组每组40例。
干预组:男20例，女20例，年龄32~76岁；心脏功能衰竭有6例，呼吸功能衰竭有12例，急诊手术后有8例，择期手术术后6例，脓毒症有10例。
早期目标导向性镇静
度的主要监测方法，这是由于这 些监测手段尚不足以替代主观镇 静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
二、躁动与镇静
– 镇静与镇痛
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者， 推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样 发作，EEG监测也可用于颅内压升高的 成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达 到爆发抑制(+1A)。
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
18
卡马西平
主治用途 1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发 作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作 2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预 防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢 痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛 3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐 受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用 4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒断综合征
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
早期目标导向性镇静
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
• 翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王 启星、李从烨
• 同济大学附属第十人民医院重症医学科
一、疼痛和镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
一、疼痛和镇痛
二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
度的主要监测方法，这是由于这 些监测手段尚不足以替代主观镇 静评分系统(-1B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
早期目标导向性镇静在ICU机械通气患者中的应用
早期目标导向性镇静在ICU机械通气患者中的应用黄艳【摘要】目的探讨早期目标导向性镇静在ICU机械通气中的应用效果.方法选取2017年1—7月在我院ICU住院的适合浅镇静的机械通气患者90例为研究对象,随机将其等分为试验组和对照组.试验组采取早期目标导向性镇静方案,对照组采取标准镇静方案,比较两组患者浅镇静达标率、谵妄发生率、机械通气的时间及ICU 住院日.结果试验组患者浅镇静达标率高于对照组(P<0.05),谵妄发生率低于对照组(P<0.05),机械通气的时间和ICU住院日短于对照组(P<0.05).结论早期目标导向性镇静能提高患者早期浅镇静目标的达标率、降低患者谵妄发生率,缩短患者机械通气时间及ICU住院日,在临床具有广泛的临床应用前景.【期刊名称】《护理实践与研究》【年(卷),期】2018(015)013【总页数】3页(P50-52)【关键词】早期目标导向性镇静;重症监护病房;浅镇静;谵妄【作者】黄艳【作者单位】410008 长沙市中南大学湘雅医院 ICU【正文语种】中文ICU机械通气患者处于强烈的应激环境之中，为了消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘，镇痛与镇静治疗已成为ICU患者基本治疗的一部分。
然而过度镇静和镇静不足均会给患者带来损害，故近年来浅镇静越来越受到关注与提倡，成为镇静治疗理念上的飞跃[1]。
因此，如何采取有效的策略与措施维持机械通气患者处于浅镇静状态以及探讨由此带来的益处成为了ICU医护人员面临的重要课题。
由Shehabi提出的早期目标导向性镇静(early goal-directed sedation，EGDS)作为一种个体化、程序化、滴定式、最小化的镇静策略在解决这一重要课题提供了可行性、有效性的借鉴。
本研究为探讨EGDS策略在我国ICU机械通气患者中应用效果，选取我院适合浅镇静的机械通气患者实施EGDS 策略干预，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1—7月在我院ICU住院的适合浅镇静的机械通气患者90例为研究对象。
早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究
早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究金涛;辛绍斌;苏毅【摘要】Objective To assess the cl inical significance of early goal-directed sedation in ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. Methods Selected the 104 patients into the study with the approval of the patients or their family members , who accepted non-invasive mechanical ventilation in ICU from March 2015 to June 2016. Using dexmedetomidine or propofol as the leading to implement the early goal-directed sedation. The selected cases were randomly divided into three groups, two experimental groups were carried out the EGDS and one control group without the EGDS. To compare the time requirds of sedation, the incidence of adverse events such as bradycardia, hypotension, hyoxemia and so on, the efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation; the time of stay in the ICU, and so on.Results The group A compared with the control group: There was no statistically significant difference between the two groups about the incidence of adverse events (P>0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in the group A were lower than the control group, differences were statistically significant(P<0.05). The group B compared with the control group: The incidence of adverse events in group B was higher than the control group, difference was statistically signiifcant (P<0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in thegroup B were lower than the control group, differences were statistically signiifcant (P<0.05). The group A compared with the group B: The time requirds of sedation in group A was shorter than the group B, difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse events and the intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation in the group A were significantly lower than the group B, differences were statistically signiifcant (P<0.05). There were no statistically signiifcant differences between the two groups about the efficient rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU (P>0.05).Conclusion The EGDS with dexmedetomidine as the leading drug is safe and feasiblein the ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. EGDS can elevate the tolerance of non-invasived mechanical ventilation, improve the efifcacy of therapy and shorten the time of stay in the ICU.%目的：探讨在ICU无创机械通气患者中实施早期目标导向镇静（EGDS）的临床意义。
ICU机械通气患者实施早期目标导向性镇静的临床效果分析
ICU机械通气患者实施早期目标导向性镇静的临床效果分析陈芳【期刊名称】《中国医学创新》【年(卷),期】2022(19)19【摘要】目的:探析重症加强护理病房(ICU)机械通气患者接受早期程序化目标镇静的效果及对镇静达标率、谵妄发生率、机械通气时间的影响。
方法:选取2019年8月-2021年5月抚州市第一人民医院收治的100例ICU住院适合浅镇静机械通气的患者,采用随机数字表法将其分为两组,每组50例。
对照组采取标准镇静方案,观察组患者采取早期程序化目标镇静方案,比较两组患者浅镇静达标率、谵妄发生率、机械通气时间、ICU住院日、Rich-mond躁动镇静评分(RASS)以及治疗期间不良反应的发生情况。
结果:观察组浅镇静达标率高于对照组,谵妄发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
观察组机械通气时间与ICU住院时间均短于对照组,RASS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
观察组低血压、心跳过缓、意外拔管、呼吸抑制发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
结论:对ICU机械通气患者实施早期程序化目标镇静效果较好,可明显提高镇静达标率,降低不良反应发生率,缩短患者住院时间,具有较高的临床推广价值。
【总页数】4页(P166-169)【作者】陈芳【作者单位】江西省抚州市第一人民医院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.早期目标导向型镇静用于ICU机械通气患者的效果评价2.早期目标导向型镇静用于ICU机械通气患者的效果评价3.早期目标导向性镇静在ICU机械通气患者中的应用4.浅析机械通气重症患者治疗中以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案的效果5.机械通气重症患者实施以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛的效果分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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安全性：减少 物理约束的使 用，没有其他 安全性事故， EGDS的外部 有效性
EGDS非常重要，而且使用以右美托咪定作为基础用
药相比传统镇静用药更为容易实施 镇静用药选择是EGDS策略不可分割的一部分 在澳大利亚新西兰意外的ICU实施EGDS的随机对照 研究是可行的
小结
可行性、可实 施的：随机对 照研究早期
有效性：减少 早期深镇静达 到浅镇静目的， 减少传统镇静 用药
早期深度镇静不利于机械通气的重症患者预后
深镇静（RASS-4~-3）vs浅镇静（RASS-2~+1） ICU住院时间增加1.2天 ICU病死率增加23.4% （7.7天vs6.5天，P=0.35） （30.1% vs6.7%，P=0.001）
机械通气时间延长2.7天 28天昏迷与谵妄时间 180天病死率增加27.7% （6.7天vs4天，P=0.008）增加5天（28天vs23天） （52.1%vs24.4%） Shehabi,etal..Crit Med.2013;41(1):263-306
右美托咪定用于ICU镇静常见错误
起始剂量太低
事实上：低剂量与低的心血管事件无关，低剂量要更长时间达 到目标血浆水平
开始输注太晚
事实上：有美托咪定不是一个补救性药物
使用右美托咪定作为单一用药
事实上：不能给负荷剂量；不能用于控制急性躁动；不能单独 使用右美达到深度镇静水平。
镇静目标不当
交感神经： ↓交感神经活性 ↓血压， ↓HR
作用机制
α 2A受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神
经保护及抑制胰岛素分泌； α 2B受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用， 诱导周围血管收缩； α 2C受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性 刺激诱导自主活动，调节肾上腺髓质外流。
事实上：右美最好用于清醒镇静，不能单独应用于深度镇静
错误的药代动力学期望：
事实上：需要45~60min达到稳定的血浆浓度
什么时候不能使用右美托咪定
尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血压;
无神经阻滞的情况下心动过缓，心率<55次/min; 未安装起博器的情况下高度房室传导阻滞;
微血管游离移植;
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
可唤醒的镇静 更好的合作交流能力 减少镇静过度 便于觉醒 促进撤机（机械通气时间更短） 减少镇静药物用量 减少阿片类药物用量 减轻躁动和谵妄
右美托咪定的药理机制
作用位点：大脑（蓝核斑），脊髓，交感神经
中枢神经系统 镇静、催眠，抗焦虑，镇痛
与其他药物的协同作用
Байду номын сангаас 剂量依赖性的镇静效果（深度和时间）
减少吸入麻醉药30%~50%以上 减少丙泊酚诱导剂量40%~70%以上
减少咪达唑仑有效剂量50%以上
与麻醉药有显著的协同作用 减少有效剂量达50%
ICU哪些患者适合应用右美托咪定
综合ICU患者需要镇静和机械通气超过24小时 由其他镇静药物替换成右美托咪定 高危复杂手术后患者 急性发作的谵妄或躁动
如何选择镇静药物
右美托咪定
维持剂量：1μg/kg/hr，逐渐减量 起效时间：5-10min 丙泊酚 初始0.5g/kg/hr； 据反应：5~10分钟增加0.5mg/kg； 维持：0.5~3.0mg/kg/hr
早期目标导向型镇静（EGDS）具体实施流程图
A: 可以根据需要间断静推或者静脉持续泵入阿片 类药物。
B:避免使用苯二氮卓类药物
C:优先降低丙泊酚至最低有效剂量
D：如果持续RASS ≥ 2，可逐渐设定丙泊酚至
150mg/h.
理想镇静药物的条件
药效快—剂量-效应可预测 清除快—半衰期短，无蓄积停药后能迅速恢 复 代谢方式不依赖肝肾功能 联合应用，扬长避短 对呼吸循环抑制最小 常用镇静药物 苯二氮卓类：咪达唑仑，安定 抗焦虑与遗忘作用可预测 丙泊酚 中枢性α受体激动剂：右美托咪定 性价比高
镇痛和镇静在ICU患者基本治疗中的地位
镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛， 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强 烈的应激环境之中，其常见原因：
（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创
诊治操作，自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各 种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，临床患者抢救 或去世。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家 人的思念与担心等。
镇静深度与临床结局
维持浅镇静有利于临床结局（如缩短机 械通气时间、ICU停留时间）
维持浅镇静增加生理应激反应，但并不伴随心 肌缺血发生率增加 此类病人中镇静深度与心理应激之间的关系还 不清楚
推荐在成人ICU患者镇静用药应该维持轻度， 而不是深度水平，除非有临床指征
2013版IPAD指南推荐
对成人ICU 患者调整镇静药输注速率维持浅镇静 而非深镇静，除非有临床禁忌。（+1B） 在镇静策略中，优先选用非苯二氮卓类镇静药（右 美托咪定或丙泊酚）而不是苯二氮卓类药物（咪达 唑仑或劳拉西泮）。
早期目标导向型镇静（EGDS）是通往未来的桥梁
过去
深镇静 ----舒适 传统药物 ---苯二氮卓类，丙
泊酚
现在
浅镇静
---- 舒适
新型药物
----α2受体激动剂
从麻醉衍生而来
---催眠、健忘
重症患者回顾研究
----目标镇静
着眼于短期 ---通气、有效性
长期效果
----以患者为中心 ----认知功能
重视机械通 气后前48至 72小时内药 物管理
核心 要点
以右美托咪定 为主导药 避免使用苯二 氮卓类药
推荐浅镇 静 RASS2至+1
早期目标导向镇静（EGDS)本质是“规范管理的浅镇
静”。 一旦入ICU后评估需要镇静：镇痛完善后就输注α2受 体激动剂（右美托咪定）镇静至RASS评分-2到1； 需要时辅以低剂量丙泊酚。
早期目标导向型镇静（EGDS）---理论基础
浅镇静是理想的
平均通气时间通常为5-7天 机械通气早期普遍是进行深镇静
79%患者在机械通气一开始就深镇静
>50%患者在镇静后4天仍然深镇静 之前的镇静研究忽略了通气开始后的48-72小时内的
镇静管理
早期目标导向型镇静（EGDS）核心要点
在镇痛完 善的基础 上镇静
脑血管痉挛高危; 爆发性肝衰竭
什么时候不能单独使用右美托咪定
不适合的情况（相对的）
深镇静 控制颅内压
脑创伤
抽搐状态 手术麻醉 姑息治疗 神经肌肉阻滞剂 无监测环境
右美托咪定禁止事项
切勿! 任何时候都给负荷剂量 用于控制急性躁动
我们从早期目标导向型镇静(EGDS)中学 到什么？