2020年EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别参照模板
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究
机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物配伍优化研究贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【摘要】目的:探讨机械通气患者早期目标导向型镇静镇痛药物的理想配伍方案.方法:选取120例机械通气患者,随机分为A组、B组和C组,各40例.所有患者均实施早期目标导向型镇静镇痛干预,且均给予常规药物,此外,3组患者均分别配伍布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼.对比循环指标、呼吸指标、镇静镇痛评分变化、镇静镇痛药物费用以及不良反应发生情况.结果:3组给药前和给药30min后收缩压、乳酸和血氧饱和度本组内均无显著性变化(P>0.05),而舒张压、心率和呼吸频率均有减慢(P<0.05).给药30min后C组呼吸频率均明显低于A组和B组(P<0.05);给药30min后3组RASS评分和VAS评分均较给药前显著降低(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);C组镇静镇痛药物费用明显低于A组和B组,且B组镇静镇痛药物费用明显高于A组(P<0.05);C组腹胀发生率明显高于A组和B组(P<0.05).结论:对机械通气患者在早期目标导向型镇静镇痛药物的配伍上布托啡诺、地佐辛和舒芬太尼都可达到满意的镇痛效果;舒芬太尼存在呼吸抑制及腹胀等不良影响,但镇痛费用最低.布托啡诺与地佐辛不良反应少,地佐辛镇痛费用高.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)014【总页数】3页(P2126-2128)【关键词】机械通气;早期目标导向型镇静镇痛;药物配伍;不良反应;安全性【作者】贵春梅;黄绍华;陈智峰;李俊蓉;龚芳;洪斌;粟蕾【作者单位】湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000;湖南省常德市第一人民医院 415000【正文语种】中文【中图分类】R614机械通气患者常常因为身体疼痛、内心焦虑、情绪紧张等，不能很好地配合ICU的各种治疗，往往出现人机对抗、意外脱管、呼吸及循环不稳定等严重后果[1]。
几种术后镇痛药物的比较
禁忌症
1、对氢吗啡酮，氢吗啡酮盐过敏 者； 2、本身有呼吸抑制，缺少心肺复 苏装置； 3、患有严重、急性哮喘者； 4、肠梗阻，麻痹性肠梗阻者。 1、起效快，和吗啡相比； 2、镇痛效果好，镇痛作用不封 顶； 3、代谢产物无活性，对器官无毒 性，副作用小； 4、抗癌首选药物之一，中重度镇 痛的一线用药。
恶心、呕吐、镇静及注射部位反应发生率 为3～9%，头晕发生率在1～3%。 出汗、寒战、脸红、血红蛋白低、水肿、 高血压、低血压、心率不齐、胸痛、苍白、血 栓性静脉炎、嘴干、便秘、腹泻、腹痛、紧 张．焦虑、神志不清、叫喊、错觉、睡眠不好 、头痛、谵语、抑郁、呼吸抑制、呼吸系统症 状、肺不张、复视、语言含糊、视力模糊．尿 频、尿等待、尿潴留、瘙痒、红斑等发生率<1% 。
类别\通用名 商品名 生产厂家 价格(元/支) 药物管理学分类 规格 受体 治疗指数 起效时间 达峰时间 药效持续时间 半衰期 给药方式 代谢方式
镇痛强度 （对比吗啡）
盐酸氢吗啡酮注射液 锐宁 宜昌人福 97.63元/支 麻醉药(红处方) 2ml:2mg*10支/盒 μ 232 10-15min 15-30min 2-5H 2-3H
静脉、肌肉、皮下
肝脏代谢、肾脏清除 8-10倍
盐酸纳布啡注射液 瑞静 宜昌人福 99.3元/支 二精（白处方） 2ml:20mg*10支/盒 激动κ 受体、部分拮抗μ 受体 1034 2-3min 30min 3-6H 5H 静脉、肌肉及鞘内、硬膜外 肝脏代谢，肠道排出 1倍
酒石酸布托啡诺 诺扬 江苏恒瑞 15.3元/支 二精（白处方） 1ml:1mg*10支/盒 κ 、μ 、δ 45 10-15min 30-60min 3-4H 2.5-4H 静脉、肌肉、硬膜外 肝脏代谢，尿道排出 1/8倍 用于治疗各种癌性疼痛、手术后疼痛。
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时 内的镇静管理
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早期目标导向镇静关键因素
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
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与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
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右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
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新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
21-Apr-20
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酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
酒石酸布托啡诺(诺扬)与芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较姜华;左云霞;周齐鸣【期刊名称】《现代预防医学》【年(卷),期】2008(35)18【摘要】[目的]评价新型镇痛药诺扬用于腹腔镜下胆囊切除术后镇痛的临床疗效、安全性及不良反应。
[方法]45例接受腹腔镜胆囊切除术后的患者随机分成3组,每组15例,诺扬组1mg静脉滴注,芬太尼组50μg静脉滴注,空白对照组。
观察静脉给药前,给药后0,5,10,15,30min时镇痛,镇静评分,心率,收缩压,呼气末二氧化碳,呼吸频率。
术后1,2,3,4h镇痛评分(VAS),使用杜冷丁人数及不良反应。
[结果]使用诺扬或芬太尼后,患者的疼痛评分降低(P=0.001),镇静评分升高(P=0.006)呼气末二氧化碳升高(P=0.02)。
诺扬组患者的镇静评分高于芬太尼组(P﹤0.05),恢复室内诺扬组需追加止痛药的患者人数低于芬太尼组(13%vs33%,P﹥0.05),术后使用杜冷丁的人数低于芬太尼组(0vs13%,P﹥0.05)两组患者术后的不良反应无统计学差异。
空白对照组患者的杜冷丁使用量,不良反应发生率高于诺扬组和芬太尼组(P﹤0.05)。
[结论]腹腔镜术后病人按常规临床剂量使用诺扬镇痛能有效缓减术后疼痛,不良反应发生率低,诺扬临床镇静效果强于芬太尼,镇痛维持时间较长。
【总页数】3页(P3658-3660)【关键词】诺扬;芬太尼;腹腔镜胆囊切除术;镇痛;随机对照研究【作者】姜华;左云霞;周齐鸣【作者单位】四川大学华西医院麻醉科;成都市第三人民医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛(PCIA)的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴2.酒石酸布托啡诺复合舒芬太尼与单纯舒芬太尼用于腹部手术后静脉镇痛（PCIA）的临床观察 [J], 张月玲;林孟兰;郭玉琴3.酒石酸布托啡诺与芬太尼用于妇科腹腔镜术后镇痛的比较 [J], 齐孟娜4.酒石酸布托啡诺与地佐辛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较 [J], 熊璐;沈伟;夏向锋;张士民;吴华斌;朱军5.酒石酸布托啡诺和芬太尼用于乳腺癌术后镇痛的临床比较 [J], 陈菲;赵光瑜;王忠慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
PAD指南在CICU的再解读及EGDSppt课件
20
Richmond Agitation-Sedation Scale
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Riker Sedation-Agitation Scale
保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同 时不增加心肌缺血的发生率（B）
推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度， 无需进行每日唤醒
而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
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监测镇静深度与脑功能
Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评 分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的 最真实与可靠的镇静评估工具（B）
Chest wall compliance↓ Deep coughing ↓
Retention of secretion Pulmonary atelectasis
Hypoxia
Pneumonia
Hypercarbia 4
躁动对神经-内分泌系统的影响
Sympathetic nerve tension↑ Hypothalamic stimulation↑
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The Behavior Pain Scale
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Critical Care Pain Observational Tool
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疼痛的治疗
拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如： 放松），以减轻患者疼痛（+1C）
推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗 非神经病理性疼痛（+1C）
ACTH ADH Aldosterone Angiotensin-II Catecholamines Cortisol Glucagon
EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
• 保持颅内压平衡
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
【名称】 商品名称：诺扬 通用名称：酒石酸布托啡诺注射液
【规格】 1ml∶1mg；2ml：4mg
【性状】 无色的澄明液体
【包装】 棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒
躯体依赖性 极低，在麻 醉药品管理 条例中为二 类精神药 品。
在具有阿片类药物的良好镇痛
作用的同时，很少有临床意义
1
的呼吸抑制；
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇 静的优势相结合的措施；
• 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静 深度，以及谵妄；
• 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜 在的优势最大化;
• 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前 ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
《2024年布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》范文
《布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》篇一一、引言痛觉过敏是一种常见的疼痛病症，常与多种医疗操作及疾病过程相关。
近年来，瑞芬太尼作为常用的止痛药物在治疗过程中往往引发痛觉过敏现象，因此，寻找有效的药物组合以减轻或避免此现象成为研究的热点。
布托啡诺、地佐辛和右美托咪定作为镇痛药物，常被用于复合治疗以缓解疼痛。
本文旨在对比观察布托啡诺与地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的疗效及安全性。
二、方法1. 研究对象本研究共纳入XX名因手术或其他医疗操作需要使用瑞芬太尼的患者，按照随机、双盲、对照的原则分为三组，分别为布托啡诺复合右美托咪定组、地佐辛复合右美托咪定组以及瑞芬太尼对照组。
2. 药物及给药方式布托啡诺和地佐辛分别与右美托咪定进行复合，按照标准剂量进行静脉注射。
对照组则仅使用瑞芬太尼。
3. 观察指标主要观察指标为痛觉过敏的发生率及程度，同时记录各组患者的镇痛效果、不良反应及生命体征变化。
三、结果1. 痛觉过敏发生率及程度布托啡诺复合右美托咪定组和地佐辛复合右美托咪定组在痛觉过敏的发生率及程度上均明显低于瑞芬太尼对照组（P<0.05）。
其中，布托啡诺组的疗效略优于地佐辛组，但差异无统计学意义。
2. 镇痛效果两组药物复合右美托咪定的镇痛效果均明显优于瑞芬太尼组（P<0.05）。
其中，布托啡诺组在术后早期镇痛效果更为显著，地佐辛组则在长时间内维持较好的镇痛效果。
3. 不良反应及生命体征变化两组药物复合右美托咪定在治疗过程中均未出现严重的不良反应，生命体征稳定。
与瑞芬太尼组相比，两组药物复合组的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率较低（P<0.05）。
四、讨论本研究结果显示，布托啡诺和地佐辛复合右美托咪定均能有效降低瑞芬太尼痛觉过敏的发生率及程度，且在治疗过程中未出现严重的不良反应。
其中，布托啡诺组的镇痛效果在术后早期更为显著，而地佐辛组则能长时间内维持较好的镇痛效果。
《2024年布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》范文
《布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》篇一一、引言在临床麻醉与镇痛治疗中，瑞芬太尼作为一种强效的镇痛药物，常用于手术及术后镇痛。
然而，其使用过程中可能引发痛觉过敏等不良反应，这给患者带来了额外的痛苦。
为了有效缓解这一现象，临床医生常采用布托啡诺、地佐辛等镇痛药物与右美托咪定等镇静药物进行复合治疗。
本文旨在对比观察布托啡诺与地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的治疗效果。
二、方法本研究采用随机、双盲、对照的研究设计，选取了需要进行手术并接受瑞芬太尼镇痛治疗的患者共计XX例。
将患者随机分为三组，分别接受布托啡诺复合右美托咪定（布托组）、地佐辛复合右美托咪定（地佐组）以及仅瑞芬太尼治疗的对照组。
对三组患者在治疗前、治疗过程中及治疗后进行详细的疼痛程度和不良反应观察记录。
三、结果1. 疼痛程度对比通过对患者的疼痛程度进行评估，我们发现布托组和地佐组在治疗过程中疼痛程度明显低于对照组。
在治疗结束后，布托组和地佐组患者的疼痛程度均有所减轻，但布托组在减轻程度上略优于地佐组。
2. 痛觉过敏对比在观察痛觉过敏方面，我们发现对照组出现痛觉过敏的患者比例较高，而布托组和地佐组出现痛觉过敏的患者比例明显降低。
其中，布托组在预防和治疗痛觉过敏方面的效果略好于地佐组。
3. 不良反应对比在不良反应方面，三组患者均出现了一定程度的不良反应，包括恶心、呕吐、嗜睡等。
其中，布托组和地佐组由于添加了镇静药物，其不良反应发生率略高于仅使用瑞芬太尼的对照组。
然而，两组间的不良反应程度差异并不显著。
四、讨论本研究结果表明，布托啡诺和地佐辛复合右美托咪定均能有效减轻瑞芬太尼引起的疼痛和痛觉过敏。
然而，在疼痛缓解和预防痛觉过敏方面，布托组略优于地佐组。
这可能与两种药物的镇痛机制和药效动力学特点有关。
此外，虽然布托组和地佐组添加了镇静药物，导致不良反应发生率略有增加，但整体上并未出现严重的不良反应。
五、结论综上所述，布托啡诺和地佐辛复合右美托咪定均能有效减轻瑞芬太尼引起的疼痛和痛觉过敏。
围手术期主要镇痛药物对比(最新)
保护胃肠 调节血小板聚集
抗炎镇痛
药物选择
• 《美国术后疼痛管理指南》（2016 年）指出：术前可给予患者口 服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量。
• 不推荐在术前给予阿片类药物或非选择性 NSAIDs，因为不能从中 获益。
• 《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017 年）指出：术前使用 COX-2 抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、 抑制中枢和外周敏化作用。
不同NSAIDs的作用机制不同，安全性不同
选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性好，不影响血小板聚集
非选择性NSAIDs（酮洛酸、氟比洛芬酯）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
前列腺素
前列腺素
前列腺素
前列腺素
消化道损伤 血小板功能抑制
抗炎镇痛
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物的选择
• 1. 急性躁动患者使用咪达唑仑或安定来快速镇静 • 2.丙泊酚适用于需要快速清醒的患者 • 3.谵妄状态首选氟哌啶醇
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物对比
内容 类别 作用机制
适应症 首剂后起效时间
不良反应
咪达唑仑注射液 苯二氮卓类
→作 用 于 下 丘 脑 ， 产 生 非 自 然 睡 眠 → 不易唤醒
药物合理使用
• 临床药师需从配伍禁忌、药物特点、患者情况、不同 PCA 给药方式等多 个方面评估镇痛泵中药物使用是否合理。
• 配伍禁忌：虽然多项指南对多种药物在术后 PCA 中的使用方式进行了推 荐，但仍需分析这几种药物合用是否存在配伍禁忌，尤其是长时间混合 的稳定性。
《2024年布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》范文
《布托啡诺或地佐辛复合右美托咪定对瑞芬太尼痛觉过敏的对比观察》篇一一、引言随着医学的进步，镇痛治疗在临床上的地位愈发重要。
其中，瑞芬太尼作为一种有效的镇痛药物广泛应用于各种手术和癌症治疗后的镇痛管理中。
然而，在使用瑞芬太尼时，疼痛感减弱的同时也会出现一种叫做痛觉过敏的副作用，严重影响了患者的生活质量和手术预后效果。
为此，越来越多的药物和治疗手段被尝试用以对抗这一现象。
其中，布托啡诺、地佐辛以及右美托咪定三种药物，在治疗痛觉过敏中显现出一定疗效。
本篇文章将对这三种药物复合使用时，对于缓解瑞芬太尼引起的痛觉过敏的效果进行对比观察。
二、研究目的和研究对象本研究的目的是对使用布托啡诺、地佐辛及两者复合右美托咪定的情况下，观察其与瑞芬太尼在减轻或控制痛觉过敏的效果。
研究选择在医院的麻醉和镇痛管理部，并选用了相同的治疗指征的病人，排除其它复杂影响因素，使得观察数据更准确有效。
三、药物简介及工作原理（一）布托啡诺布托啡诺是一种局部麻醉药，主要作用于中枢神经系统，具有显著的镇痛效果。
它能够抑制疼痛的传导和感知，从而达到缓解疼痛的目的。
（二）地佐辛地佐辛是一种合成的非甾体类抗炎药，主要通过抑制体内的炎症反应来达到镇痛效果。
其优点在于不抑制呼吸中枢，且无成瘾性。
（三）右美托咪定右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，主要作用是抑制中枢神经系统的兴奋性，产生镇静和镇痛效果。
（四）瑞芬太尼痛觉过敏瑞芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，然而在用药过程中可能出现痛觉过敏的现象。
痛觉过敏主要表现为患者对原本不会引起疼痛的刺激变得敏感，甚至轻微触碰都会引起疼痛感。
四、方法与材料本研究采用随机对照试验的方法，将患者随机分为四组：布托啡诺组、地佐辛组、布托啡诺复合右美托咪定组和地佐辛复合右美托咪定组。
每组患者均接受瑞芬太尼治疗，并观察其痛觉过敏的情况。
主要观察指标包括患者的疼痛评分、痛觉过敏的发生率以及需要额外镇痛药物的次数等。
五、结果与讨论经过一段时间的观察和记录，我们发现：1. 布托啡诺组和地佐辛组在缓解瑞芬太尼引起的痛觉过敏方面有一定的效果，但效果并不显著。
诺扬术后镇痛专家共识讨论稿
诺扬（酒石酸布托啡诺）术后镇痛专家小组意见讨论稿目录一、 疼痛的危害及术后镇痛的必要性二、 诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础三、 诺扬（酒石酸布托啡诺）推荐用药方案四、 诺扬（酒石酸布托啡诺）临床应用常见副作用及处理五、 几类特殊人群该如何使用诺扬（酒石酸布托啡诺）一、疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
二、诺扬（酒石酸布托啡诺）的药理学基础诺扬，通用名：酒石酸布托啡诺注射液，是阿片受体的激动拮抗剂，国际上一般认为阿片受体激动拮抗剂的镇痛作用排序为：纳布啡>布托啡诺>喷他佐辛>地佐辛>丙烯吗啡。
诺扬（酒石酸布托啡诺）主要作用κ受体，对δ受体有作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对三种受体的激动作用强度为，25：4：1 。
由于它对阿片受体的这种独特作用，因此其具有以下的特点：1、在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，几乎没有呼吸抑制；2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；3、不会引起皮肤瘙痒4、很少引起尿潴留的发生；5、躯体体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中仅为二类精神药品。
目前在临床上诺扬（酒石酸布托啡诺）广泛应用于静脉自控镇痛、术前镇痛、术中镇痛、硬膜外自控镇痛、一些短小手术辅助镇痛等领域。
诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较
诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较余翠娥;梁君荣;钟慧【期刊名称】《医学信息：下旬刊》【年(卷),期】2009(000)012【摘要】目的：探讨诺扬与曲马多用于病人自控静脉镇痛（PCIA）的临床效果的比较。
方法：选择择期手术的病人ASAⅡ-Ⅲ级，年龄18—55岁，随机将40例病人分为N组（Ⅰ组诺扬组：n=20）：诺扬10mg、0．9％生理盐水加至100ml；和Q组（Ⅱ组曲马多组：11=20）：曲马多1g、枢丹8mg、0．9％生理盐水加至100mL。
选择负荷剂量加维持剂量即微泵持续给药方式行静脉镇痛（持续注药速度为2．0ml／h，单次PCA剂量为1ml，锁定时间60min）。
结果：诺扬组与曲马多组相比镇痛评分（VAS）无显著差异（P〉0．5）；镇静评分、恶心、呕吐均有显著差异（P〈0．01）。
两组病人均无呼吸抑制发生。
结论：诺扬用于术后静脉镇痛效果确切，不良反应少，值得在临床推广应用。
【总页数】2页(P240-241)【作者】余翠娥;梁君荣;钟慧【作者单位】江西省修水县中医院,332400;四川攀钢总医院,617066【正文语种】中文【中图分类】R971.3【相关文献】1.地佐辛与曲马多应用于术后静脉镇痛的临床效果比较 [J], 朱发龙2.布托啡诺与舒芬太尼应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 陈潭;刘景和3.布托啡诺与芬太尼应用于妇科术后静脉镇痛临床效果比较 [J], 杨雪峰;宋杰4.诺扬与芬太尼应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 宫建国5.诺扬与曲马多应用于静脉镇痛的临床效果比较 [J], 余翠娥;梁君荣;钟慧因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2020年国内外镇痛镇静指南理念的进展(全文)
2020年国内外镇痛镇静指南理念的进展(全文)2020年国内外镇痛镇静指南理念的进展（全文）2018年XXX(SCCM)发布了新版的《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》[1](以下简称PADIS指南)，同时提出了以患者为中心的舒适化(eCASH)镇静治疗原则[2]，2018年XXX更新修订并发布了《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》(第二版)[3]，2019年XXX、XXX 儿科学组和XXX也更新修订并发表《中国儿童重症加强治疗病房患儿镇痛镇静治疗专家共识(2018版)》[4]。
在这些新的指南中，一些新的理念逐渐行成，本文围绕这些新的指南做一总结，以供同道参考。
1镇痛镇痛是最受重视的部分，所有指南突出了镇痛治疗的重要性，强调镇痛治疗是镇静治疗的基础。
在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，实行镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标[1,3,4]。
新指南强调了疼痛的预防，对一些可能引起疼痛的操作宜预防性镇痛，镇痛治疗前后应动态连续评估疼痛的程度及其变化，调整镇痛治疗。
儿童2018版新共识增加了镇痛药瑞芬太尼(remifentanil)在PICU的应用推荐[4]。
2镇静新版指南没有自觉强调"浅镇静"问题，提出了方针指导的镇静，建议按照患儿特点及其器官功能状态个体化选择镇静方针，并按照所评估的镇静状态随时调整镇静深度，即"动态评估，动态调整"[1,3]。
理想的镇痛镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标指导、与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛镇静。
成人精准化镇痛镇静已经以呼吸、循环、中枢神经系统功能相关的指标决定镇痛镇静目标，但儿童精准化镇痛镇静尚停留在理念的发展中，目前仍无具体评价指标[4]。
儿童2018版新共识增加了镇静药右美托咪定(dexmedetomidine)在PICU的应用推荐[4]。
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➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
15-Aug-20
右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
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镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
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早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
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EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
15-Aug-20
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
15-Aug-20
IPAD
15-Aug-20
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
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右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
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右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
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疼痛对重症患者的危害
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
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3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
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ICU护理实践。
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为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
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早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
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Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
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右美治疗睡眠障碍
➢ DEX独特的“清醒镇静” ➢ 类似于自然睡眠的非快速动眼相
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
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新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
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早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
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右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
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与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
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右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
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颅脑保护
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
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模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
151-5A-Augu-g2-020 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
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• 保持颅内压平衡
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机 ➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力 ➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
酚达到快速镇静，然后用右美维持。）