重症患者目标导向性镇静PPT讲稿
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重症患者：目标导向性镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
-- 精品--
早期目标导向镇静关键因素
•整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
-- 精品--
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级
-- 精品--
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
-- 精品--
内容
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
-- 精品--
27
作用机制
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人； • 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5； • 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、
丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
2020/11/1
-- 精品--
9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
2020/11/1
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
-- 精品--
早期目标导向镇静关键因素
•整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
-- 精品--
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级
-- 精品--
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
-- 精品--
内容
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
-- 精品--
27
作用机制
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人； • 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5； • 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、
丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
2020/11/1
-- 精品--
9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
2020/11/1
重症患者：目标导向性镇静
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
多中心随机对照研究； 成年MV＞24h； 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2
～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
2020/2/4
作用位点：
大脑 (蓝斑核) 脊髓
交感神经
中枢神经系统
镇静/催眠 脑桥 抗焦虑
右镇美痛托咪定
交感神经
交感神经活性
BP, HR
大脑
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
2020/2/4
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发生谵妄的多危险因素
四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、 住ICU时病情严重(B)。 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。
谵妄的发病机制
• 发病机制不清，可能有多种机制
• 可能的发病机制： 中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱
酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴
胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。 应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。
Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65
镇痛、镇静与谵妄
成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据 相互矛盾(B)。 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间 的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输
目标导向的镇痛镇静方案PPT课件
Absence of movements 无运动
0
Body movements 肢体动作
Slow ， cautions movements ， touching or rubbing the pain site ， seeking attention 缓慢、谨慎移动、触碰痛处，通过运动寻求关注
Protection 防护
血气分析（FiO2 80%） ：PH 7.21，PaCO2 51mmHg，PaO2 74mmHg， Lac 8.1mmol/L
第4页/共23页
病例
case
是否实施镇痛镇静？ 如何实施程序化镇痛镇静？
第5页/共23页
重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Intensive care pain observation tool
Indicator
Description
Score
指标
描述
分值（0-8分）
No musculat tension observed 无明显面部肌肉紧张
Relaxed ， neutral 放松、自然
0
Facial expression 面部表情
Presence of frowning ,browlowering ，orbit tightening ，and levator contraction 皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩
Restlessness 坐立不安
2
Muscle tension 肌肉紧张度
（上肢的被动屈曲和伸展）
No resistance to passive movements 被动运动无抵抗
Resistance to passive movements 被动运动有抵抗
重症患者：目标导向性镇静ppt课件
2021/4/12
完整版课件
22
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
心肌缺血：
镇静可降低全 身氧耗，减轻心 脏负荷； 镇静降低心肌 氧耗，恢复心肌 氧供需失衡，改 善心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
2021/4/12
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6
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2021/4/12
完整版课件
7
ICU镇静策略的变化
2021/4/12
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8
变化的依据
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23
早期目标导向镇静关键因素
•整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
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24
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
2021/4/12
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13
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
2021/4/12
完整版课件
14
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
重症患者目标导向性镇静优选演示
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
•25 整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
全身氧耗 心肌氧耗
2021/4/16
7
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2021/4/16
8
ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
15
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
2021/4/16
13
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
2021/4/16
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
•25 整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
全身氧耗 心肌氧耗
2021/4/16
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心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2021/4/16
8
ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
15
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
2021/4/16
13
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
2021/4/16
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整合下列方案是可行的:
– 早期使用镇静药物干预治疗 – 有效镇痛 – 使用右美托咪定作为主要镇静药物 – 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. – 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
2020/10/6
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• 马来西亚11个ICU； • 259例患者
早期（48h）深 镇静显著高于 浅镇静
2020/10/6
18
启示
2020/10/6
19
早期目标性镇静可行性
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
• 多中心随机对照研究； • 成年MV＞24h； • 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012 15
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
• 澳大利亚和新西兰25个ICU • 251例患者
2020/10/6
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• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4
分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；
评估指标：ICU住院时间、心理健康。
2020/10/6
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PTSD：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、
丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
2020/10/6
9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
2020/10/6
10
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
2020/10/6
12
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
2020/10/6
13
早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
பைடு நூலகம்
2020/10/6
14
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
2～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定
• 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
2020/10/6
20
EGDS
实 施
2020/10/6
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早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是 早期目标早镇静期可目以减标少镇４静８小并时不内丙增泊加酚谵、咪妄达发唑仑生等率镇。静剂用量 “规范管理的浅镇静”。
脑桥
右美托咪定
交感神经
交感神经活性
大脑
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
– BP, HR
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
27
作用机制
alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交 感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
情况设定镇静目标。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
2020/10/6
8
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5；
频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140-150 次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术
后 心功能不全 NYHA IV级
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
内容
2020/10/6
壹 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 贰 镇静策略的变化及变化依据 叁 早期目标导向镇静实质、可行性 肆 镇静药物的选择
全身氧耗 心肌氧耗
2020/10/6
6
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
2020/10/6
7
ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
2020/10/6
22
早期目标导向型镇静, 理论基础
浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静
– 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 – > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
丙泊酚
• 初始0.5mg/kg.h； • 据反应：5 ~ 10分钟增加0.5 mg/kg； • 维持：0.5 ~ 3.0 mg/kg.h
2020/10/6
25
右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统
– 大脑 (蓝斑核) – 脊髓 – 交感神经
– 镇静/催眠 – 抗焦虑 – 镇痛
作用位点：
中枢神经系统
伍 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄
5
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）
全身和心肌 氧供降低
全身和心肌 氧耗增加
心脏重症患者病理生理
心衰：
镇静降低心脏 前后负荷； 镇静降低全身 氧耗
心肌缺血：
镇静可降低全 身氧耗，减轻心 脏负荷； 镇静降低心肌 氧耗，恢复心肌 氧供需失衡，改 善心功能
全身氧供 心肌氧供
重症患者目标导向性镇静课件
病例
• 患者王X，女，82岁 • 因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”
入院
• 入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸，
镇静状态，入科时血气分析：氧合指数96， PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入院前 CT：双肺广泛炎性改变。
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难，