重症患者:目标导向性镇静 SSS

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全国重症医学年会

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五、脓毒症与多器官功能障碍综合征
血液循环中的微小RNA:脓毒症新的标记物 糖皮质激素在感染性休克中的应用:时机可能是关键 内皮祖细胞:脓毒症的潜在治疗手段
······
重组人血栓调节蛋白可能改善脓毒症DIC患者的预后
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容量管理存在争议
前负荷 低 高
CO 微循环障碍 器官功能障碍
低血容量 外源性丢失:失血、失液 内源性丢失:液体渗出
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前负荷 低 高
容量负荷过重 外源性:大量补液、输血 内源性:水重吸收、肾衰

警惕ICU内腹腔高压的危险因素
肥胖 BMI>30kg/m2时,IAP为8-10mmHg 器官功能不全、休克、代谢紊乱 ARDS(高的支持压力)休克(液体稽留第三间隙) 液体复苏 加重毛细血管渗出 腹部创伤、急性胰腺炎
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七、重症营养与代谢
重症患者营养评估:SGA、NRS还是NUTRIC 重症急性骨骼肌萎缩评估 重症免疫营养:能否获益 重症患者理想的营养途径:肠内还是肠外 补充维生素——哪些患者可能受益 体重对重症患者预后的营养 《2014欧洲低钠血症诊治指南》概要 《ESPEN重症烧伤营养指南》概要 《加拿大营养指南》更新点解读
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小剂量容量负荷试验
传统的容量负荷试验(快速补液试验) 30min给予500-1000ml晶体或者300-500ml胶体 缺点:容量反应性差的患者可能会增加肺水肿的风险 小剂量容量负荷试验 1min给予100ml的胶体溶液 更少剂量容量负荷试验 10秒给予50ml晶体 总之:补液速度越快,补液量越少,判断心脏容量反应性与耐受性越准确; 出现容量过负荷的风险越小,容量反应性差的患者受益越大

重症患者的镇静治疗及注意事项

重症患者的镇静治疗及注意事项

重症患者的镇静治疗及注意事项重症患者的镇静治疗是危急重症患者抢救和治疗过程中不可或缺的关键环节。

在抢救生命、治疗疾病的过程中,我们必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动而增加各器官的代谢负担、加重患者的病情或影响其接受治疗。

这要求重症医学专业人员应具备充分的知识和技能。

一、重症患者的特点(一)重症患者的概念重症患者通常被定义为需要接受特殊医疗护理的病人,他们的生命体征受到威胁,需要密切监测和积极的干预措施。

这一概念包括了各种疾病,如心脏病、中风、创伤、感染等,以及手术后复苏期。

通常,重症患者需要住院治疗,而重症医学科或危重病房(ICU)成为他们的主要治疗场所。

(二)重症患者的特点(1)多系统功能障碍:重症患者通常不仅仅受到单一系统的威胁,而是多系统功能出现障碍。

这可能涉及到心脏、呼吸、循环、肾脏、肝脏等多个器官,使得他们的生理状况异常复杂。

(2)生命体征不稳定:重症患者的生命体征,如血压、心率、呼吸率和体温,通常处于不稳定状态。

这需要医护人员时刻监测这些参数,以便及时干预。

(3)高度依赖机械支持:重症患者可能需要依赖呼吸机、心脏监测仪、输液泵等医疗设备来维持生命体征。

这也增加了医疗操作的复杂性。

(4)高感染风险:由于免疫系统的受损,重症患者容易感染。

因此,防控感染和抗生素的应用成为治疗中的重要环节。

(5)意识状态改变:许多重症患者会出现意识状态改变,包括昏迷、烦躁或精神错乱。

这需要医护人员特别的护理和关怀。

(6)高度个体化:每位重症患者的情况都有所不同,因此治疗必须高度个体化。

医护人员需要综合考虑患者的病史、症状和生理参数,以制定适当的治疗方案。

二、镇静的选择镇静的选择在重症患者治疗中至关重要,因为不同的药物和方法适用于不同的情况。

常用的镇静药物:在重症患者的镇静治疗中,苯二氮䓬类药物和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物(最佳实践声明)。

中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读(2024版)

中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读(2024版)

问题g: Q、
实行镇痛后 ,还需要对镇痛效果进行密切评估吗?
推荐意见
推荐在实行镇痛后 ,要对镇痛效果进行密切评估 ,并根据评估成果 进一步调节治疗方案( BPS)。
镇痛效果评估的办法及预期目的
对于能自主表达的患者:
应用 NRS 评分, 其目标值为< 4 分;
厂 对于不能表达、运动功能良好、行为可以
观测的患者: 应用 BPS 评分或 CPOT 评分, 其目标值分别为 BPS<5 分和 CPOT<3 分。
(BPS)。
第11页
一、概述
Q 1: 问题
镇痛和镇定与否应作为 ICU 治疗旳重要构成部分?
推荐意见
推荐镇痛、镇定作为 ICU 治疗的重要构成部分( BPS)。
本指南中 ,镇痛镇定治疗特指应用药物手段减轻 / 解除患者的 疼痛、 焦急及躁动。
第12页
一、概述
镇痛和镇定 治疗的
目的和意义
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 ,减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋; 协助和改善患者睡眠 ,诱导遗忘 ,减少或消除患
(BPS) 。(同旧版推荐意见22)
第18页
二、疼痛旳评估治疗与监测
Q : 问题4 ICU 患者是否应常规进行疼痛评估?
推荐意见
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估(强推荐,中级证据质量)。
Georgiou 等[1]旳系统综述指出 ,对患者定期进行疼痛评估 ,有助于进行恰当的镇痛治疗, 并可以减少镇痛药物的使用剂量。
第23页
二、疼痛旳评估治疗与监测
Q问题 7 :常用旳阿片类药物有哪些?其药理特性、用法、不良反应如何?
推荐意见
ICU患者非神经性疼痛 ,建议首选阿片类药物作为镇痛药物(弱推 荐 ,低档证据质量)。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房(ICU)中,对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。

这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗,还能提高患者的舒适度和治疗效果,减少并发症的发生。

接下来,让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。

一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。

它将镇静程度分为六级:1 级:患者焦虑、躁动不安;2 级:患者配合,有定向力、安静;3 级:患者对指令有反应;4 级:患者入睡,轻叩眉间反应敏捷;5 级:患者入睡,轻叩眉间反应迟钝;6 级:患者对刺激无任何反应。

Ramsay 镇静评分简单易行,但对于深度镇静的评估可能不够敏感。

2、 Richmond 躁动镇静评分(RASS)RASS 评分从-5 到+4 共 10 个等级。

-5 分:昏迷;-4 分:对疼痛刺激有反应,但无法交流;-3 分:处于深度镇静状态;-2 分:处于中度镇静状态;-1 分:处于轻度镇静状态;0 分:清醒平静;+1 分:焦虑不安;+2 分:躁动焦虑;+3 分:非常躁动;+4 分:有攻击性。

RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度,尤其是在轻中度镇静方面。

二、镇痛评分量表1、数字评分法(NRS)NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度,0 表示无痛,10 表示最剧烈的疼痛。

这种方法简单直观,患者容易理解和表达。

2、视觉模拟评分法(VAS)VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线,一端标记为“无痛”,另一端标记为“最痛”。

患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。

VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受,但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。

3、面部表情疼痛评分法(FPS)FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度,适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。

三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。

重症医学科镇静评分

重症医学科镇静评分
• 主观镇静评分为主要手段,客观评估仅为辅助
BIS(脑电双频指数)
• 定义: 一种脑电信号分析方法,通过分析脑电信号 频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标,通过 计算机技术转化为一个量化指标。
• BIS值是一个无单位的简单数值,范围0(完全无脑 电活动)~100(清醒状态)
➢ 65~85:患者处睡眠状态 ➢ 40~65:处于全麻状态 ➢ < 40:大脑皮层处于抑制状态 • 建议:临床适度镇静的BIS值范围:58.5~82.5
RASS评分 q2h- q3h及prn
Riker镇静、躁动评分(SAS)
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 RASS评分
RASS评分
RASS评分
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者2-,4分推荐使用脑电图(EEG+)1监至测-2非分抽搐性痫样发作,-E3E至G监-5测分也可用于颅内压升高的成年ICU患者调
心率变异性 安静,容易唤醒服从指令 呼叫病人名字并嘱睁开眼睛与检查者对视 维持短暂的眼神接触(<10s) 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 2.假如病人没有清醒,呼叫病人的名字,让病人睁开眼睛并看着讲话者。 规范的评估是镇静的基础 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标(如AEPs, BIS, NI, PSI或SE)做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
EEG的应用
评估成年• ICU对患者于镇已静知质量或与怀深疑度最癫为痫可发靠有作效的的成工具年(ICB)U患者,推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发 b.病人醒来作,有,睁E眼EG和监眼睛测接也触可,但用不于能颅维持内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑 安b.静病,人容对易任唤制何醒刺(服+激从1都A指没)令。有反应

RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用

RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用

RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用一、Richmond镇静躁动评分(RASS)注:2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄指南指出:1、躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS )和镇静躁动评分(Sedation Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。

2、对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者,反对采用脑功能的客观评估指标(如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NIl]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等)做为镇静深度的主要监测方法,这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统。

3、浅镇静的意义:(1)对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气时间及ICU住院日。

(2)维持轻度镇静增加生理应激反应,但并不增加心肌缺血的发生率。

(3)轻度镇静成为镇静目标,浅镇静可以减少ICU住院日。

(镇痛镇静治疗的ABCDE——浅而有效:A wakening(神智)可唤醒B reathing 主动呼吸C oordination, Choice合作抉择能力D elirium monitoring/ management监测并处理谵妄E arly mobility and Exercise早期活动与功能锻炼)二、RASS评估步骤三、文献1、早期目标导向镇静下不同镇静药物对谵妄发生的影响【摘要】目的研究在早期目标导向镇静策略下,右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚三种药物对谵妄发生的影响。

方法选取川北医学院附属医院重症医学科需要接受镇静治疗的患者100 例(2016 年1 月至2017 年6 月),随机分配接受右美托咪定(A 组)、咪达唑仑(B 组)、丙泊酚(C 组)镇静治疗。

躁动镇静评分量表评估各组镇静的水平,以达到躁动镇静评分-2 ~+1 分镇静目标。

中国神经外科重症管理专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识(2020版)意识评估(consciousness assessment)是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍(disorder of consciousness,DOC)评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来,国内外神经重症医学经验积累和理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(2013版)》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(neurosurgical intensive care unit,NICU)是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)等,NICU作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1.人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理

危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理

危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理在医疗领域中,危重病人的意识障碍一直是需要紧急关注和评定的重要问题。

评定病人的意识状态以及合理使用镇静评分护理措施是提供高质量、安全医疗护理的关键。

本文将介绍危重病人意识障碍的评定方法,并探讨适当使用镇静评分护理的重要性。

一、危重病人意识障碍的评定方法危重病人的意识状态是评估病情严重性和预测疾病进展的重要指标。

以下是几种常用的意识障碍评定方法:1. 格拉斯哥昏迷评分(GCS)格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估意识障碍程度的方法。

它通过评估病人的眼睛反应、口头反应和运动反应来计算得分。

根据得分的高低,可以判断病人的意识状态,评估疾病的严重程度。

2. 美国风险预测方法(RASS)RASS是一种常用的镇静深度评定工具,适用于机械通气或镇静治疗的危重病人。

通过评估病人对刺激的反应程度来判断其镇静状态。

RASS评分范围从-5到+4,-5表示昏迷,+4表示极度焦虑兴奋。

3. 利用脑电图(EEG)评估意识状态脑电图是一种非常有价值的评估意识状态的工具,可以显示病人的大脑电活动。

在危重病人中,脑电图可以帮助医护人员确定意识丧失的原因,以便采取相应的治疗措施。

二、适当使用镇静评分护理的重要性镇静评分护理是对危重病人进行恰当镇静和舒适维护的关键措施。

以下是合适使用镇静评分护理的重要性:1. 减轻病人的焦虑和痛苦危重病人常常在治疗过程中面临巨大的痛苦和焦虑。

适当使用镇静评分护理可以有效减轻病人的痛苦和焦虑感,提高治疗效果和病人满意度。

2. 避免并发症的发生危重病人常常需要机械通气和其他侵入性治疗措施,但过度镇静可能增加并发症的风险。

通过适当使用镇静评分护理,可以避免过度镇静,降低机械通气相关并发症的发生率。

3. 个体化治疗方案每个危重病人的病情和需求都不同,因此,个体化的治疗方案是至关重要的。

通过使用镇静评分护理,医护人员可以针对每个病人的特点进行合理的镇静措施,提高治疗效果。

结论危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理是确保危重病人安全和提供优质医疗护理的重要工具。

早期目标导向型镇静理念用于ICU机械通气患者的分析

早期目标导向型镇静理念用于ICU机械通气患者的分析

早期目标导向型镇静理念用于ICU机械通气患者的分析王韧; 陈晨松; 陈珊【期刊名称】《《现代实用医学》》【年(卷),期】2019(031)011【总页数】2页(P1516-1517)【关键词】重症监护室; 机械通气; 早期目标导向型镇静; 浅镇静【作者】王韧; 陈晨松; 陈珊【作者单位】315700宁波宁波市第四医院【正文语种】中文【中图分类】R614重症监护室(ICU)患者进行机械通气(MV)时,给予适当的镇痛镇静策略一直是ICU 医护人员需要面临的重要课题。

Shehabi 等[1]在2013 年首次提出早期目标导向镇静(EGDS),其本质是对浅镇静和镇痛的规范化管理,从而进一步减少镇静相关并发症。

然而,EGDS 在国内并未得到广泛地推广应用。

为了验证EGDS 策略在ICU 实施的可行性、有效性及安全性,笔者对84 例MV患者进行研究,报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2018 年1―12 月在宁波市第四医院ICU适合浅镇静的机械通气患者。

纳入标准:(1)入住ICU 时气管插管时间在12 h 内;(2)预计机械通气时间≥48 h;(3)预计将接受持续或间歇性的镇痛镇静治疗;(4)取得受试者或其家属同意。

剔除标准:(1)年龄<18岁;(2)妊娠或哺乳期;(3)确诊或怀疑急性原发性颅脑神经损伤、精神或心理疾病;(4)长期肌无力;(5)严重烧伤;(6)肝衰竭;(7)严重呼吸窘迫综合征;(8)严重休克;(9)吸毒、酗酒或存在镇静镇痛药物依赖者。

共纳入84 例。

根据入住顺序分为对照组和试验组,各42 例。

两组一般资料差异均无统计学意义(均P >0.05),见表1。

1.2 方法患者均评估重症监护疼痛观察工具(CPOT)和镇静躁动评分工具(RASS)。

行镇静方案前,先给予充分地镇痛治疗,镇痛目标评分为0 ~4 分。

1.2.1 对照组实施标准镇静方案(STDS):充分镇痛治疗后,予以适宜剂量的咪达唑仑或丙泊酚等药物,使患者处于浅镇静状态(RASS 评分维持在―2~1 分)。

镇痛镇静目标导向治疗护理课件

镇痛镇静目标导向治疗护理课件
镇痛镇静目标导向治疗护理课件
• 镇痛镇静目标导向治疗护理概述 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的基本
原则 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的实施
方法 • 镇痛镇静目标导向治疗护理的注意
事项
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的案例 分享
• 镇痛镇静目标导向治疗护理的未来 展望
01
镇痛镇静目标导向治疗护理概述
定义与特点
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会支持系统积极 参与,提供情感支持和实际帮助。
04
镇痛镇静目标导向治疗护理别、体重和健康状况等因 素可能影响镇痛镇静药物的吸收、分布 、代谢和排泄,因此需要根据个体差异
制定个性化的治疗方案。
对于老年患者和儿童患者,由于身体机 能下降或尚未发育完全,需谨慎选择镇
提高患者舒适度和满意度
通过快速、有效的镇痛镇静治疗,减 轻患者疼痛和焦虑,提高患者的舒适 度和满意度。
降低并发症发生率
促进患者康复
良好的镇痛镇静状态有助于患者更好 地休息和康复,缩短住院时间,提高 治疗效果。
精准的镇痛镇静治疗有助于降低并发 症的发生率,如呼吸抑制、感染等。
镇痛镇静目标导向治疗护理的历史与发展
镇静评估应定期进行,及时调整镇静药物的种类和剂量,以达到最佳镇静效果。
目标导向治疗
目标导向治疗是镇痛镇静治疗 的核心,需要根据患者的具体 情况制定个性化的治疗方案。
治疗目标应明确,包括镇痛、 镇静、改善睡眠等,以达到提 高患者舒适度和生活质量的目 的。
治疗过程中应密切监测患者情 况,及时调整治疗方案,以确 保患者的安全和治疗效果。
非药物镇痛镇静
物理疗法
如冷敷、热敷、按摩等, 可缓解疼痛和肌肉紧张。
休息与运动

危重病人意识状态评定与镇静护理

危重病人意识状态评定与镇静护理

危重病人意识状态评定与镇静护理随着医疗技术的进步和医学科学的发展,对危重病人的护理要求也越来越高。

其中,对危重病人的意识状态评定和镇静护理显得尤为重要。

本文将重点探讨危重病人意识状态评定与镇静护理的相关内容。

一、危重病人意识状态评定危重病人的意识状态评定是对病人神经系统功能的评估,可以帮助护士判断病人的意识水平及意识状态的变化。

常用的方法有格拉斯哥昏迷评分(GCS),包括评估眼睛反应、言语反应和运动反应三个方面,以及意识水平观察表等。

1. 格拉斯哥昏迷评分(GCS)格拉斯哥昏迷评分是一种全面评估病人意识状态的方法,通过三个方面的评估得分来判断病人的意识状态。

其中,眼睛反应评分以1-4分进行评估,言语反应评分以1-5分进行评估,运动反应评分以1-6分进行评估。

总分分为3-15分,分值越低,表示病人的意识状态越低。

2. 意识水平观察表意识水平观察表是一种通过观察病人的生理指标和行为反应来评定其意识状态的方法。

包括观察病人的眼睛活动、语言表达、肢体活动、呼吸状况等指标,通过判断这些指标的改变来评估病人的意识水平。

二、危重病人镇静护理危重病人的镇静护理是为了减轻病人的疼痛和不适感,并提供良好的治疗环境,促进病人的康复和恢复。

常用的方法有药物镇静和非药物镇静两种。

1. 药物镇静药物镇静是通过给予适当的镇静药物来降低病人的意识状态,减轻病人的疼痛和不适感。

常用的药物包括苯二氮䓬类药物、镇静安定、镇静催眠药物等。

在使用药物镇静时,需要根据病人的具体情况和需要,合理选择药物种类和剂量,并密切监测病人的反应和副作用。

2. 非药物镇静非药物镇静是通过创造安静舒适的治疗环境,提供心理支持和情绪疏导等方式来减轻病人的焦虑和不适感。

常用的方法包括提供舒适的床位和环境,定期交流和沟通,给予病人心理支持和鼓励等。

三、危重病人意识状态评定与镇静护理的配合危重病人的意识状态评定和镇静护理是相辅相成的,二者需要密切配合,共同为病人提供全面的护理。

呼吸重症患者目标化镇静课件

呼吸重症患者目标化镇静课件

免过浅或过度镇静。
评估机械通气条件和呼吸机设置调节
Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, et al.
breath stacking; and 2) how effective these measures were.
Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2177-87

CONCLUSIONS: Compared with increasing sedation-analgesia,
给呼吸系统带来新的器质性损害
呼吸病理生理(功能)的变化
全身病理生理的变化(炎症反应)
呼吸重症患者的镇静目的
保证机械通气的有效性
降低机械通气的损害作用
避免镇静治疗的不良影响
内容提要:呼吸重症患者的目标镇静
急性呼吸衰竭的经典代表
通气:AECOPD(PaCO2 上升) 氧合:ALI/ARDS(PaO2下降)
有创或无创通气时的镇静策略
1
AECOPD患者的镇静
呼吸生理改变
1
AECOPD患者的镇静
呼吸生理改变
用力呼气增加呼吸做功
痰 咳 喘
Stress
AECOPD患者的镇静
保证机械通气有效改善肺泡通气
降低交感应激反应
降低机械通气的损害作用(气压伤)
避免镇静的不良作用
AECOPD患者的镇静

重症患者的镇痛和镇静以疾病为导向

重症患者的镇痛和镇静以疾病为导向

总之,镇痛、镇静已成为重症患者的常规治疗, 在实现器官功能保护的前提下,镇痛、镇静的策略应
以疾病为导向,根据不同疾病的特点、突出的问题, 及疾病的不同阶段实施不同的镇痛、镇静策略。当 然,所有的镇痛、镇静剂均有不同程度的呼吸、循环 抑制,需要严密监测。
参考文献
[1]Barr J,Fraser
for the GL,Puntillo K,et a1.Clinical practice guidelines of pain,agitation,and
空堡囱型苤查!Q!!芏!旦笠!!鲞筮!塑堡!i!』!!!!塑丛型:垒四!!!!i:∑!!:!!:盟!:兰
.专论.
重症患者的镇痛和镇静:以疾病为导向
邱海波
近些年,重症医学取得了突飞猛进的发展,以患 者为整体的整合医学救治模式成为目前治疗的重要 方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要 部分。纵观国内外关于重症患者镇痛、镇静指南,多 推荐轻度镇静,使得轻度镇静在临床上成为重症患 者的镇静目标而广为应用。1。。毋庸置疑,轻度镇静 可以维持患者对疾病的生理应激反应,减少对呼吸、 循环的抑制,同时也有大量研究显示,轻度镇静可缩 短机械通气时间、住重症医学科(ICU)时间等拉。。 但不同疾病具有不同特点,同一疾病在病情不同阶 段具有不同的病理生理改变,一概而论的给予一种 镇静目标,势必违背患者的病理生理改变,必然带来 不利影响。因此,重度患者的镇痛、镇静不应统一一
use.costs
randomized
prospective comparison.Intensive 1263.
Care
Med,1997,23:1258—
[5]HajGhanbari
chronic
B,Holsti 1。,Road pulmonary

2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点

2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点

2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段,缓解患儿的疼痛、焦虑,促进睡眠,诱导顺行性遗忘,改善舒适度,核心目的是支持和保护器官功能。

主要目的和意义包括:1,使身体不适和疼痛最小化,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;2.减轻焦虑,改善睡眠,诱导遗忘,使心理创伤最小化;3.控制躁动,消除患儿无意识行为带来的隐患,保证检查、治疗顺利完成,保护生命安全;4.降低代谢率,减轻代谢负担,减少氧耗,实现器官支持与功能保护;5.减轻家长焦虑,改善医患合作。

一、镇痛的原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上,以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。

目标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。

所有需要镇痛和(或)镇静的PlCU患儿均应使用目标导向性镇痛镇静策略。

在器官功能“不稳定期”,应予深度镇痛镇静,目的是降低机体代谢率和氧耗,避免过度应激导致器官功能衰竭;在器官功能“相对稳定期”,应予浅镇痛镇静,目的是抑制躁动,减少不良事件发生,促进器官功能早日康复。

镇痛镇静治疗之前,应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因,在针对原因进行处理的同时,实施以镇痛为基础的镇静,只有充分镇痛,才能实现理想镇静目标。

关注照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响,任何引起患儿不适的环境及生理因素均应及时处理,强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀。

对机械通气并接受持续镇痛镇静的PICU患儿,不建议常规实施每日镇静中断[4,16]o为避免镇静过度或不足,应根据患儿病情制定相应的镇静目标,并定时评估和调整。

二、PICU中常用镇痛药PICU中常用镇痛药物有阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药(表3)[3,4,6,7,8,9,10]o 阿片类镇痛药仍然是治疗PICU患儿急性手术和医疗疼痛的主要镇痛药[3,4,18],常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制等。

早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究

早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究

早期目标导向镇静在ICU无创机械通气患者中的应用研究金涛;辛绍斌;苏毅【摘要】Objective To assess the cl inical significance of early goal-directed sedation in ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. Methods Selected the 104 patients into the study with the approval of the patients or their family members , who accepted non-invasive mechanical ventilation in ICU from March 2015 to June 2016. Using dexmedetomidine or propofol as the leading to implement the early goal-directed sedation. The selected cases were randomly divided into three groups, two experimental groups were carried out the EGDS and one control group without the EGDS. To compare the time requirds of sedation, the incidence&nbsp;of adverse events such as bradycardia, hypotension, hyoxemia and so on, the efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation; the time of stay in the ICU, and so on.Results The group A compared with the control group: There was no statistically significant difference between the two groups about the incidence of adverse events (P>0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in the group A were lower than the control group, differences were statistically significant(P<0.05). The group B compared with the control group: The incidence of adverse events in group B was higher than the control group, difference was statistically signiifcant (P<0.05). The efficient and intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU in thegroup B were lower than the control group, differences were statistically signiifcant (P<0.05). The group A compared with the group B: The time requirds of sedation in group A was shorter than the group B, difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse events and the intolerant rate of non-invasive mechanical ventilation in the group A were significantly lower than the group B, differences were statistically signiifcant (P<0.05). There were no statistically signiifcant differences between the two groups about the efficient rate of non-invasive mechanical ventilation and the time of stay in the ICU (P>0.05).Conclusion The EGDS with dexmedetomidine as the leading drug is safe and feasiblein the ICU patients with non-invasive mechanical ventilation. EGDS can elevate the tolerance of non-invasived mechanical ventilation, improve the efifcacy of therapy and shorten the time of stay in the ICU.%目的:探讨在ICU无创机械通气患者中实施早期目标导向镇静(EGDS)的临床意义。

重症患者:目标导向性镇静

重症患者:目标导向性镇静

Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
多中心随机对照研究; 成年MV>24h; 早期目标性镇静组(EGDS):右美托咪定输注RASS -2
~+1;标准镇静组:应用丙泊酚或咪唑安定 评价指标:两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
2020/2/4
作用位点:
大脑 (蓝斑核) 脊髓
交感神经
中枢神经系统
镇静/催眠 脑桥 抗焦虑
右镇美痛托咪定
交感神经
交感神经活性
BP, HR
大脑
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
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发生谵妄的多危险因素
四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关,既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、 住ICU时病情严重(B)。 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。
谵妄的发病机制
• 发病机制不清,可能有多种机制
• 可能的发病机制: 中枢胆碱能系统功能降低:抗胆碱能药物导致谵妄,胆碱
酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强:左旋多巴可诱发谵妄,多巴
胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质:增加血脑屏障通透性,改变神经传递。 应激反应:儿茶酚胺释放,皮质醇过度分泌。
Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65
镇痛、镇静与谵妄
成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系,临床证据 相互矛盾(B)。 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间 的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者,与输
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早期目标导向型镇静, 理论基础
浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静
79% 患者在机械通气一开始就深镇静 > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
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整合下列方案是可行的:
~+1;标准镇静组:应用丙泊酚或咪唑安定 • 评价指标:两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
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EGDS
实 施
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早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是 早期目标早镇静期可目以减标少镇4静8小并时不内丙增泊加酚谵、咪妄达发唑仑生等率镇。静剂用量 “规范管理的浅镇静”。
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心脏重症患者为什么要镇痛镇静(一)
全身和心肌 氧供降低
全身和心肌 氧耗增加
心脏重症患者病理生理
心衰:
u镇静降低心脏前 后负荷;
u镇静降低全身氧 耗
心肌缺血:
u镇静可降低全身 氧耗,减轻心脏 负荷;
u镇静降低心肌氧 耗,恢复心肌氧 供需失衡,改善 心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
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右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统
作用位点:
大脑 (蓝斑核) 脊髓
交感神经
中枢神经系统
镇静/催眠 脑桥 抗焦虑
右镇美痛托咪定
交感神经
交感神经活性
BP, HR
大脑
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
• 第4日镇静评分:>50%患者处于深镇静
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• 马来西亚11个ICU; • 259例患者
早期(48h)深 镇静显著高于 浅镇静
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启示
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早期目标性镇静可行性
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
• 多中心随机对照研究; • 成年MV>24h; • 早期目标性镇静组(EGDS):右美托咪定输注RASS -2
研究对象:MV清醒成人患者; 改良Ramsy评分:浅镇静1 ~2分(清醒合作),深镇静3 ~4
分(睡眠状态,物理刺激可苏醒); 评估指标:ICU住院时间、心理健康。
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PTSD:posttraumatic stress disorder
结论:本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间, 对患者心理健康和安全没有负面影响
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心脏重症患者为什么要镇痛镇静(二)
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ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后(如缩短机械通气时间
及ICU住院日)(B)。
镇静,而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应,但
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
• 所用药物:镇痛:芬太尼、吗啡、氯胺酮等;镇静:咪达唑仑、 丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
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深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组, 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9),P<0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组,P =0.001
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Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
情况设定镇静目标。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症,推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
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变化的依据
• 多中心研究,纳入259例MV≥24h镇静病人;
• 浅镇静为RASS -2~+1,深镇静RASS -3~-5;
重症患者:目标导向性镇静 ppt课件
病例
• 患者王X,女,82岁 • 因“胸闷憋喘2天,心肺复苏术后5小时”
入院 • 入院时情况:气管插管,呼吸机辅助呼吸
,镇静状态,入科时血气分析:氧合指数 96,PCT 6.16ng/ml,BNP 14034ng/L,入 院前CT:双肺广泛炎性改变。
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ,频繁呛咳,SPO2下降,心率增快,140150次/分,伴室性早搏,循环指标剧烈变化
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
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目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
• 澳大利亚和新西兰25个ICU • 251例患者
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• 第一次(day 0)镇静评分:76%(191/251)患者处于深镇静;
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛
使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标:RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物:
右美托咪定
• 维持剂量:1g/kg/hr ,逐渐减量 • 起效时间:5 ~ 10 min
丙泊酚
• 初始0.5mg/kg.h; • 据反应:5 ~ 10分钟增加0.5 mg/kg; • 维持:0.5 ~ 3.0 mg/kg.h
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Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
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早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
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早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
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作用机制
alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保
护以及抑制胰岛素分泌
alpha-2B 受体抑制寒颤,作用脊髓背角位点产生镇痛作用,诱
• 诊断:1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级

如何镇静? 镇静目标,如何操作?
内容
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壹 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 贰 镇静策略的变化及变化依据 叁 早期目标导向镇静实质、可行性 肆 镇静药物的选择
伍 深镇静一定不需要么? 陆 镇静与谵妄
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