早期目标导向性镇静

或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（
4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与
担心等。
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足
疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重
心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
•临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处 理(2013)
– 镇静与镇痛
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专 家意见不做为证据采用。
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理
•一、疼痛和镇痛
•推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治 疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C) 。
•当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时 ，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
•一、疼痛和镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛
药，以减少阿片类药物用量（ 或避免使用IV阿片类药物）以 及药物相关副作用(+2C)。
镇静与脑保护
• 避免躁动加重颅内高压 • 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 • 抗脂质过氧化作用 • 通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨
酸的传导路径 • 抑制钙超载 • 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡
•二、躁动与镇静
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 镇静目标明确为轻度镇静，
善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 而之前的指南仅提出需要根据
•一种副作用较多的解经止痛剂
•19
•二、躁动与镇静
•焦虑 • 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上 的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如 心慌、出汗）和紧张感。 •
•二、躁动与镇静
•躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 •引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不 良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒 断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研 究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、 失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐 惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。
•二、躁动与镇静
•躁动： • 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外
拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时 发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如： 低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适 的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意 义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
•
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l
）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自
身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不
分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救
•二、躁动与镇静
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美托 无论镇静时间长短，新 咪定[dexmedetomidine]）而不是 指南不再推荐使用苯二氮 苯二氮卓类(benzodiazepine)药物 卓类药物，转而推荐异丙 （咪达唑仑[midazolam]或劳拉西 酚或右美托咪啶 泮[lorazepam]），以改善临床预后 (+1A)。
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观 察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。
住院日）(B)。
患者情况设定镇静目标
维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调
整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。
•二、躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, 既往指南推荐使用所有 RASS)和镇静躁动评分(Sedation- 经过验证的镇静评分量表 Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 新指南仅推荐使用SAS 患者镇静质量与深度最为有效和 或RASS 可靠的工具(B)。
•二、躁动与镇静
对于未昏迷且未接受肌松治疗
的成年危重病患者，反对采用脑
功能的客观评估指标（如听觉诱
发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS] 、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指 数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静
仍不建议使用客观评估 指标，包括BIS等
深度的主要监测方法，这是由于 这些监测手段尚不足以替代主观 镇静评分系统(-1B)。
•二、躁动与镇静
•Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）
分值
7 危险躁动 床上
描述
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在
6 非常躁动 5 躁动 4 安静合作 3 镇静
睡
挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入
•有关镇静的客观评估指标仅用 于无法进行主观镇静评估的情况 ，如使用神经肌肉阻滞剂后
•二、躁动与镇静
– 镇静与镇痛
•对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患 者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性 痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升 高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物 以达到爆发抑制(+1A)。
•二、躁动与镇静
•由于强调保持轻度镇静 ，因此无需进行每日唤 醒
•三、谵妄
•谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时 间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意 识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 • 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集 中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态； 还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或 昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过 于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪 活跃型谵妄比较容易识别。
谵妄的发病机制
• 病机制不清，可能有多种机制
• 可能的发病机制： 中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱
酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴
胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。 应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。
•不再推荐采用NRS评估 •不再根据生理指标评估疼痛
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
面部表情
上肢
呼吸机的 顺应性
分值 1 2 3 4 1 2
3 4 1 2 3 4
描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体 ） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
临床实践指南
• 【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症 医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院 （ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC ）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审 稿。关于该指南的联系人：barrj@ ，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】
•无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU 、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼 痛(B)。 •心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治 疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更 多疼痛(B)。 •操作相关的疼痛也很普遍(B)。
•不再推荐采用NRS评估 •不再根据生理指标评估疼痛
•一、疼痛和镇痛
早期目标导向性镇静
2020年7月16日星期四
•概述
– 镇静与镇痛
•（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
•
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者
提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持
患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减
2 非常镇静 1 不能唤醒
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
Ramsay评分
分值 1 2 3 4 5 6
描述 患者焦虑、躁动不安 患者配合，有定向力、安静 患者对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
仍然推荐考虑使用非 阿片类药物，以减少 阿片类药物用量