目标导向的程序化镇痛镇静
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目标导向的程序化镇痛镇静
1
入院病情
持续性上腹痛20小时
在当地以急性胰腺炎入院 入院后迅速出现喘憋， 呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9℃，P：124次/分
Bp：85/62mmHg，R：45次/分
腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛
2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/L
4
主 要 治 疗 措 施
腹腔，肺部感染的预防控制 营养支持 肾脏功能替代
荣誉
责任
忠诚
5
重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 镇 痛 镇 静 的 目 的
荣誉
责任
忠诚
6
常 规 镇 痛 镇 静 的 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug
肌松
0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg
荣誉
责任
忠诚
8
如 何 实 现 医 嘱 目 标 ？
如何实现医嘱目标？
目标导向的程序化镇痛镇静
荣誉 责任 忠诚
9
目 标 导 向 的 程 序 化 镇 痛 镇 静
定义：以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛， 减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
目标-2≤RASS≤1 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug
荣誉
责任
忠诚
7
A R D S 的 镇 痛 镇 静 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
目标RASS≤ -4 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg
皱眉，面部肌肉紧张
动作慢而小心，按摩疼痛部 位 被动运动时有阻力，紧张僵 硬 呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
除以上表情外，双眼紧闭
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作 人员 被动运动时阻力异常大，无法完 成肢体伸缩运动 报警频繁，人机对抗
3.四肢肌肉紧张度 4a.人机同步（气插或气 切者） 4b.发声（针对无气插或 气切者）
被动运动时无阻力
呼吸机报警次数少，耐受 没有声音或说话时音调正 常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
12
镇 静 评 估 工 具
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值 +4 +3 +2
+1 0 -1 -2 -3 -4 -5
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安
TBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L， 甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L 腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现
胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。
血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69
荣誉
责任
忠诚
2
来自百度文库
一般情况
糖尿病史2年 未正规诊治
39岁男性，肥胖体型
吸烟20年 无酗酒
体重指数约29.76.
荣誉
责任
忠诚
3
入 院 诊 断
1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙）
3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病
5.高脂血症
荣誉
责任
忠诚
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
13
镇 痛 流 程 图
医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT≤3)
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）
首剂后首次效果评估
FPS/CPOT＞3（镇痛不足调整剂量）
每小时评估（维持剂量下的镇痛效果）
目标达到
14
镇 静 流 程 图
医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2≤RASS≤0）
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）
RASS＞0（镇静不足）
首剂后首次效果评估（RASS评分）
RASS＜2（镇痛/静过度）
处理：提高药物剂量或考虑联 合镇静
荣誉
责任
忠诚
10
疼 痛 评 估 工 具
• • • • •
无 意 识 障 碍
荣誉
责任
忠诚
11
疼 痛 评 估 工 具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标 0分 1分 2分
1.面部表情
2.身体运动
没有肌肉紧张，放松的
安静平躺/侧卧，正常体位
持续评估（维持剂量下的镇静效果）
处理：降低药物滴定速度或停 用并使用拮抗剂，更换另一种 药物，汇报医生。
-2≤RASS≤0
15
总 结
无评估 勿镇静
无监测 勿执行
系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的 前提与保证
荣誉 责任 忠诚
烦躁不安 清醒状态且平静 昏昏欲睡 轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec）
1
入院病情
持续性上腹痛20小时
在当地以急性胰腺炎入院 入院后迅速出现喘憋， 呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9℃，P：124次/分
Bp：85/62mmHg，R：45次/分
腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛
2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/L
4
主 要 治 疗 措 施
腹腔，肺部感染的预防控制 营养支持 肾脏功能替代
荣誉
责任
忠诚
5
重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 镇 痛 镇 静 的 目 的
荣誉
责任
忠诚
6
常 规 镇 痛 镇 静 的 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug
肌松
0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg
荣誉
责任
忠诚
8
如 何 实 现 医 嘱 目 标 ？
如何实现医嘱目标？
目标导向的程序化镇痛镇静
荣誉 责任 忠诚
9
目 标 导 向 的 程 序 化 镇 痛 镇 静
定义：以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛， 减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。
目标-2≤RASS≤1 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug
荣誉
责任
忠诚
7
A R D S 的 镇 痛 镇 静 医 嘱
镇痛
目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推
镇静
目标RASS≤ -4 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg
皱眉，面部肌肉紧张
动作慢而小心，按摩疼痛部 位 被动运动时有阻力，紧张僵 硬 呼吸机报警可自动停止，虽 咳嗽但可耐受
除以上表情外，双眼紧闭
拉管道，企图坐起或下床，四肢 活动剧烈，不听指令，攻击工作 人员 被动运动时阻力异常大，无法完 成肢体伸缩运动 报警频繁，人机对抗
3.四肢肌肉紧张度 4a.人机同步（气插或气 切者） 4b.发声（针对无气插或 气切者）
被动运动时无阻力
呼吸机报警次数少，耐受 没有声音或说话时音调正 常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
12
镇 静 评 估 工 具
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分
分值 +4 +3 +2
+1 0 -1 -2 -3 -4 -5
状态 攻击行为 非常躁动不安 躁动不安
TBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L， 甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L 腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现
胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。
血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69
荣誉
责任
忠诚
2
来自百度文库
一般情况
糖尿病史2年 未正规诊治
39岁男性，肥胖体型
吸烟20年 无酗酒
体重指数约29.76.
荣誉
责任
忠诚
3
入 院 诊 断
1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙）
3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病
5.高脂血症
荣誉
责任
忠诚
声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 对声音或身体刺激均无反应
13
镇 痛 流 程 图
医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT≤3)
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）
首剂后首次效果评估
FPS/CPOT＞3（镇痛不足调整剂量）
每小时评估（维持剂量下的镇痛效果）
目标达到
14
镇 静 流 程 图
医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2≤RASS≤0）
药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）
RASS＞0（镇静不足）
首剂后首次效果评估（RASS评分）
RASS＜2（镇痛/静过度）
处理：提高药物剂量或考虑联 合镇静
荣誉
责任
忠诚
10
疼 痛 评 估 工 具
• • • • •
无 意 识 障 碍
荣誉
责任
忠诚
11
疼 痛 评 估 工 具
意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标 0分 1分 2分
1.面部表情
2.身体运动
没有肌肉紧张，放松的
安静平躺/侧卧，正常体位
持续评估（维持剂量下的镇静效果）
处理：降低药物滴定速度或停 用并使用拮抗剂，更换另一种 药物，汇报医生。
-2≤RASS≤0
15
总 结
无评估 勿镇静
无监测 勿执行
系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的 前提与保证
荣誉 责任 忠诚
烦躁不安 清醒状态且平静 昏昏欲睡 轻度镇静状态 中度镇静状态 深度镇静状态 不可叫醒状态
临床症状 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec）