镇痛镇静

加拿大一项多中心ICU医生的调查显示：
吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）， 芬太尼第二位（32%）。
常用镇静药物
咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
• 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静
水溶性
效
局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
药效为安定的3倍，30-90s起
镇静、抗焦虑作用强
护理疑难病例讨论
---ICU程序化镇痛镇 静
重症患者处于强烈的应激环境中 „
ICU患者不良经历的现状
强烈持久的应激反应对机体造成的损害„
♥ 应激反应增强： 高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加 ♥ 干扰疾病的诊断、治疗不配合 ♥ 增加患者自残发生率、意外拔管率
♥ .........
镇痛与镇静治疗是 ICU病人治疗的重要部分
65—85：患者处于睡眠状态
40—65：处于全麻状态 ＜40：大脑皮层处于抑制状态 临床适度镇静的BIS值范围：58.5—82.5
脑电双频指数监测
BIS数值的临床意义
深度镇静 深度镇静 中度镇静 清醒
20
爆发性抑制 清醒可能性很小， 对声音刺激无回应 高声命令或轻微 刺痛/摇晃有回应 可回应正常声音
注意患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和
疼痛等）
减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）
建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇静镇痛的护理策略
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤。
镇静镇痛药物的撤离
使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周会产生 神经性适应或生理性依赖 快速中断这些药物能导致戒断症状 停药应该系统性的逐渐减少
戒断症状
阿片类药物戒断症状和体征： 瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、心动过速、呕吐、腹泻、 高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、疼痛敏感 性增加、痉挛、焦虑等 咪达唑仑药物戒断症状和体征： 烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、感 觉异常、肌肉痉挛、瞻望和癫痫等 丙泊酚药物戒断症状和体征类似咪达唑仑
每日唤醒 ——
镇静治疗中的安全保障
每日唤醒---目的
• 判断患者的意识状态
• 机械通气患者尽早脱机
• 配合某些必须的治疗 • 可减少镇静药物的用量 • 避免药物可能产生的呼吸抑制、低血压 • 避免药物依赖性 • 缩短ICU的住院时间
每日唤醒----实施
每日唤醒---观察指标
基本观察指标： 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生 命体征
• 高度脂溶性 • 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。
• 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
质量高，不良反应发生率低 • 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－3.0 mg/kg.h
ICU病人镇痛镇静治疗指南--2010
镇静镇痛的护理策略
组织器官功能监测
• 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚 持每日唤醒以评估神经系统功能。 • 长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉
活动减少，增加深静脉血栓形成的危险，应给予积极的物
理治疗。 • 加强血糖监测和调控 • 肝肾功能的监测等
镇静镇痛的护理策略
实施治疗简单、药供方便且价格低廉
具有拮抗剂
镇静镇痛治疗的药物选择 镇痛常见药物
吗啡：作用时间较长，可间断给药；大剂量时可 引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功 能不全时期代谢产物有延时镇静。 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80 倍，大剂量使用时可发生肌肉强直。
哌替啶：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄 积可导致神经兴奋状态，不宜重复使用。 氢溴酸高乌甲素:为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇 痛作用。本品还具有局部麻醉、降温、解热和抗 炎消肿作用。本品与哌替啶相比，镇痛效果相当， 起效时间稍慢，而维持时间较长；镇痛作用为解 热镇痛药氨基比林的7倍。
定义
镇痛与镇静治疗是特指应用药 物手段以消除病人疼痛，减轻病 人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行 性遗忘的治疗。
ICU镇静镇痛的目的和意义
减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适
应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病 理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时 间创造条件；
控制抽搐
ICU镇静镇痛的目的和意义
• 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min ，再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴 0.03-0.2mg/kg/h。
• 经验用药的剂量调整：
–白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识 情况 ； –晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。
异丙酚（丙泊酚）
顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用
咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
• 副百度文库用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加
重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 维持量 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg.h
力月西在ICU的给药方法
60 80 100
选择镇痛和镇静药的原则
• • • • 药物的起效时间 药物的不良反应 药物的半衰期 病人的特殊情况
理想的镇静药和镇痛药
• 理想的镇痛药物应：
起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉
• 理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测
对呼吸、循环影响小
具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用
镇静镇痛的护理策略
每日唤醒计划
每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病 人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管
插管或其它装置
镇静镇痛的护理策略
谵妄状态必须及时治疗
一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。
让病人得到舒适的治疗 是每位医务人员的职责
病史
• 患者李某，因“车祸致人事不醒3小时"于10月13日入院，
入院后急诊在全麻下行“后颅窝血肿清除侧脑室外引流
术”，术后患者时有烦躁，多次给予冬非合剂肌肉注射。
• 10月20日，系患者拔除气管插管后第二天，患者出现呼吸 困难，痰多，不易咳出及吸出，继而出现缺氧的表现，心 率快，肢端发绀，氧饱和度80%左右，患者极烦躁。经气 管切开后给予静脉镇静处理。
镇静过度的危害：
抑制胃肠蠕动和心血 管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 谵妄 睡眠障碍 耐药
！
程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略
定义：以镇痛为基础，有计划和目标， 并根据镇静深度评分调节 镇静剂用量的系统镇静。
镇痛的监测与评估
面部表情疼痛评分法
数字评分法
特别关注指标：
（1）呼吸机的工作状态、使用模式、参数、人机协调情况 （2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之 间的关系
镇静镇痛的护理策略
呼吸道的管理及监测
镇静患者呼吸道阻塞和肺部感染的机会增加
原因：镇静患者呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降
低，肺部分泌物不能有效排出，且ICU患者大多为呼吸道
病史
• 镇静药物：咪达唑仑 50mg加入50ml生理盐水，微泵泵入， 5ml/h，泵入后视患者情况进行调整。
• 使用时间：10月20日—10月24日。无药物剂量递减过程。
讨论问题
1. 什么情况下给予镇痛镇静？其指征有哪些？ 2. 常用镇静、镇痛药物的选择及量？ 3. 如何判断镇静是否恰当？ 4. 镇静药物如何撤离？ 5. 镇静镇痛后的护理策略？
帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病 人对其在ICU治疗期间病痛的回忆； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至 谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证
治疗的顺利；
ICU病人镇痛镇静指征
疼痛 指征 躁动 谵妄
焦虑
睡眠 障碍
镇静是一名艺术,镇静不适危害大
镇静不足的危害：
焦虑、躁动、增加护理 工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺 血 创伤后应激综合征：幻 觉 人机对抗
对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以
控制，防止意外发生 镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状
小结
• 镇静镇痛不是目的，是治疗手段
• 随时评估患者，酌情撤除
• 镇痛镇静不仅是一项安全的临床措施，而且是重
症患者安全之必需。
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不 稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。（B级） • 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级） • 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人， 也可用在肝肾功不全病人。（C级） • 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） • 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级） • 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。（A级）
暴露患者 加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅尤为重要
镇静镇痛的护理策略
循环功能监测
• 低血压是镇静治疗中最常见的副作用
• 原因：与组胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关；在 MV时由于其正压通气作用，特别是使用PEEP时，可使胸腔 内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，出现低血 压
镇静初期密切监测心率、血压变化
镇静的监测与评估
主观评分系统 • Ramsay评分 • Riker镇静躁动评分 （SAS) • 肌肉活动评分法 • Richmond镇静躁动 评分（RASS) 客观评分系统 • 脑电双频指数 （BIS) • 心率变异系数 • 食管下断收缩性
脑电双频指数（BIS)
脑电双频指数(bispect ral index , BIS) 是将脑电图的 功率和频率经双频分析作出的混合信息拟合成一个最佳数 字,用0～100 分度表示 。