镇痛镇静

对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以
控制，防止意外发生 镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状
小结
• 镇静镇痛不是目的，是治疗手段
• 随时评估患者，酌情撤除
• 镇痛镇静不仅是一项安全的临床措施，而且是重
症患者安全之必需。
镇静镇痛的护理策略
组织器官功能监测
• 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚 持每日唤醒以评估神经系统功能。 • 长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉
活动减少，增加深静脉血栓形成的危险，应给予积极的物
理治疗。 • 加强血糖监测和调控 • 肝肾功能的监测等
镇静镇痛的护理策略
护理疑难病例讨论
---ICU程序化镇痛镇 静
重症患者处于强烈的应激环境中 „
ICU患者不良经历的现状
强烈持久的应激反应对机体造成的损害„
♥ 应激反应增强： 高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加 ♥ 干扰疾病的诊断、治疗不配合 ♥ 增加患者自残发生率、意外拔管率
♥ .........
镇痛与镇静治疗是 ICU病人治疗的重要部分
定义
镇痛与镇静治疗是特指应用药 物手段以消除病人疼痛，减轻病 人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行 性遗忘的治疗。
ICU镇静镇痛的目的和意义
减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适
应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病 理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时 间创造条件；
控制抽搐
ICU镇静镇痛的目的和意义
暴露患者 加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅尤为重要
镇静镇痛的护理策略
循环功能监测
• 低血压是镇静治疗中最常见的副作用
• 原因：与组胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关；在 MV时由于其正压通气作用，特别是使用PEEP时，可使胸腔 内压明显上升，回心血量减少，心排血量下降，出现低血 压
镇静初期密切监测心率、血压变化
60 80 100
选择镇痛和镇静药的原则
• • • • 药物的起效时间 药物的不良反应 药物的半衰期 病人的特殊情况
理想的镇静药和镇痛药
• 理想的镇痛药物应：
起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉
• 理想的镇静药物应： 作用迅速且持续时间可预测
对呼吸、循环影响小
具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用
帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病 人对其在ICU治疗期间病痛的回忆； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至 谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证
治疗的顺利；
ICU病人镇痛镇静指征
疼痛 指征 躁动 谵妄
焦虑
睡眠 障碍
镇静是一名艺术,镇静不适危害大
镇静不足的危害：
焦虑、躁动、增加护理 工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺 血 创伤后应激综合征：幻 觉 人机对抗
• 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min ，再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴 0.03-0.2mg/kg/h。
• 经验用药的剂量调整：
–白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识 情况 ； –晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。
异丙酚（丙泊酚）
镇静镇痛药物的撤离
使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周会产生 神经性适应或生理性依赖 快速中断这些药物能导致戒断症状 停药应该系统性的逐渐减少
戒断症状
阿片类药物戒断症状和体征： 瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、心动过速、呕吐、腹泻、 高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、疼痛敏感 性增加、痉挛、焦虑等 咪达唑仑药物戒断症状和体征： 烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、感 觉异常、肌肉痉挛、瞻望和癫痫等 丙泊酚药物戒断症状和体征类似咪达唑仑
注意患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和
疼痛等）
减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）
建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇静镇痛的护理策略
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤。
病史
• 镇静药物：咪达唑仑 50mg加入50ml生理盐水，微泵泵入， 5ml/h，泵入后视患者情况进行调整。
• 使用时间：10月20日—10月24日。无药物剂量递减过程。
讨论问题
1. 什么情况下给予镇痛镇静？其指征有哪些？ 2. 常用镇静、镇痛药物的选择及量？ 3. 如何判断镇静是否恰当？ 4. 镇静药物如何撤离？ 5. 镇静镇痛后的护理策略？
• 高度脂溶性 • 起效迅速（1—2 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。
• 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，
质量高，不良反应发生率低 • 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－3.0 mg/kg.h
ICU病人镇痛镇静治疗指南--2010
每日唤醒 ——
镇静治疗中的安全保障
每日唤醒---目的
• 判断患者的意识状态
• 机械通气患者尽早脱机
• 配合某些必须的治疗 • 可减少镇静药物的用量 • 避免药物可能产生的呼吸抑制、低血压 • 避免药物依赖性 • 缩短ICU的住院时间
每日唤醒----实施
每日唤醒---观察指标
基本观察指标： 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生 命体征
镇静过度的危害：
抑制胃肠蠕动和心血 管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 谵妄 睡眠障碍 耐药
！
程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略
定义：以镇痛为基础，有计划和目标， 并根据镇静深度评分调节 镇静剂用量的系统镇静。
镇痛的监测与评估
面部表情疼痛评分法数字评分法镇镇痛的护理策略每日唤醒计划
每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病 人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管
插管或其它装置
镇静镇痛的护理策略
谵妄状态必须及时治疗
一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。
让病人得到舒适的治疗 是每位医务人员的职责
病史
• 患者李某，因“车祸致人事不醒3小时"于10月13日入院，
入院后急诊在全麻下行“后颅窝血肿清除侧脑室外引流
术”，术后患者时有烦躁，多次给予冬非合剂肌肉注射。
• 10月20日，系患者拔除气管插管后第二天，患者出现呼吸 困难，痰多，不易咳出及吸出，继而出现缺氧的表现，心 率快，肢端发绀，氧饱和度80%左右，患者极烦躁。经气 管切开后给予静脉镇静处理。
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不 稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。（B级） • 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级） • 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人， 也可用在肝肾功不全病人。（C级） • 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） • 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级） • 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。（A级）
65—85：患者处于睡眠状态
40—65：处于全麻状态 ＜40：大脑皮层处于抑制状态 临床适度镇静的BIS值范围：58.5—82.5
脑电双频指数监测
BIS数值的临床意义
深度镇静 深度镇静 中度镇静 清醒
20
爆发性抑制 清醒可能性很小， 对声音刺激无回应 高声命令或轻微 刺痛/摇晃有回应 可回应正常声音
顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用
咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
• 副作用 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可能血压下降，脉搏增加
重症肌无力者慎用
使用剂量 负荷量 维持量 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg.h
力月西在ICU的给药方法
镇静的监测与评估
主观评分系统 • Ramsay评分 • Riker镇静躁动评分 （SAS) • 肌肉活动评分法 • Richmond镇静躁动 评分（RASS) 客观评分系统 • 脑电双频指数 （BIS) • 心率变异系数 • 食管下断收缩性
脑电双频指数（BIS)
脑电双频指数(bispect ral index , BIS) 是将脑电图的 功率和频率经双频分析作出的混合信息拟合成一个最佳数 字,用0～100 分度表示 。
实施治疗简单、药供方便且价格低廉
具有拮抗剂
镇静镇痛治疗的药物选择 镇痛常见药物
吗啡：作用时间较长，可间断给药；大剂量时可 引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功 能不全时期代谢产物有延时镇静。 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80 倍，大剂量使用时可发生肌肉强直。
哌替啶：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄 积可导致神经兴奋状态，不宜重复使用。 氢溴酸高乌甲素:为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇 痛作用。本品还具有局部麻醉、降温、解热和抗 炎消肿作用。本品与哌替啶相比，镇痛效果相当， 起效时间稍慢，而维持时间较长；镇痛作用为解 热镇痛药氨基比林的7倍。
加拿大一项多中心ICU医生的调查显示：
吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）， 芬太尼第二位（32%）。
常用镇静药物
咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
• 特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静
水溶性
效
局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
药效为安定的3倍，30-90s起