程序化镇静

方
法
镇静或镇痛药：每日按10%~25% 剂量递减
指南推荐
大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤 药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）
注意事项

各项相关操作必须遵书面医嘱
常规应用保护性约束 医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时

镇痛的评估（三）
成人专用的疼痛评估工具
BPS(The NPS(The
Behavior Pain Scale) Adult Nonverbal Pain Scale) Critical Care Pain Observation
CPOT(the
Tool )
BPS (The Behavior Pain Scale)
程序化镇静的护理
首都医科大学附属北京朝阳医院
北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 淑 芹
程序化镇静

以镇痛为基础
有镇静计划和目标 根据镇静深度评分调节镇静剂用量
程序化镇静的实施
镇静镇痛的监测与评估
每日唤醒
镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
镇痛的评估（一）
Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410
镇静镇痛的撤离
目 的
防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生
Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7
Ramsay评分（Ramsay Sadation Scale ）
分值 1 2 3 4 5 6 描述 病人焦虑、躁动不安 病人配合，有定向力、安静 病人对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
×
×
×
×
× √ √
√ ——
√ √
√ √
√ √
其他
不同等级间描 不同等级间 适用于外 共分为10级, 复 对患者的评估信 述区别不大， 描述区别不 科ICU病人 杂, 难记 息容易交流 广泛应用 大
主观评分系统存在的问题

主观、不客观 主要描述病人对刺激的运动反应 不适用于使用肌松剂病人 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 均未达到理想的镇静程度评分系统要求

65~85：患者处睡眠状态


40~65：处于全麻状态
＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
BIS的特点及影响因素

特点

简单方便，床旁监护同步快捷 客观指标，直观、数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，相关性很好

影响因素


镇静催眠药物
骨骼肌的活动 非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素 体温

抢救时停止镇静，避免影响意识判断
可能存在问题

意外拔管的风险顾虑，加大剂量的积极，
减剂量困难

镇静过深的多，不足的少
RICU程序化镇痛镇静流程
表格书写
其他镇静镇痛处方

丙泊酚:

负荷剂量：每5min静推5μg/kg/min 直达目标 持续剂量：5 μg/kg/min 不达目标：增减10mg/h

主观评分系统




Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） 护士镇静交流评分（NICS） ………..
脑电双频指数（BIS） 诱发电位 心率变异性 食道下段收缩性

客观评分

主观镇静评分系统比较
理想的镇静评分系 Ramsay Scale 统 简便、便于记录 确切条款准确描述 镇静和躁动程度 指导镇静剂的调节 对ICU病人具有有效 性和可靠性 √ SAS √ MAAS √ RASS × NICS √
完全清醒的判断

患者至少能正确完成下面四个中的任意三
个动作：

呼唤睁眼
遵指令眼睛活动
遵指令握手
遵指令伸舌头
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
• 病人的神志、感觉与运 动功能、基本的生理防 御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅 度、脉搏次数及强弱、 呼吸频率等）
特别关注指标
• （1）呼吸机的工作状况、 使用模式、参数、人机 协调情况 • （2）镇静药物用法及 用量、镇静药物与其他 药物和手段之间的关系

可交流患者——自我报告
数字评分法（NRS） 视觉模拟法
(VAS)
语言评分法（VRS） 面部表情评分法
(FPS)
术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)
镇痛的评估（二）

不可交流或交流困难患者
认知缺损
镇静
麻醉 机械通气
需要生理和行为方式的评价 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性
• .
缺陷： 深度镇静后,对伤害性刺激的反应评分明 显下降. 因为机械通气的顺应性可能与其它行为 不同,有些专家仅仅进行面部表情和上肢 运动的评分来评估个体疼痛状态.
理想的镇静评分系统

简单、便于记录
确切条款准确描述镇静和躁动程度 指导镇静剂的调节
对ICU病人具有有效性和可靠性
现有的评分系统
镇静镇痛目标设定
镇痛目标:（BPS）
BPS≤6
镇静目标:（RSS）
RSS：3-4
每日唤醒的方法
2000年由Kress提出
每日定时暂时停止所有镇静药物输注
直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）
待脱机条件成熟后停止镇静
BPS
具体描述 面部表情
放松 有点紧张（eg.皱眉） 紧张（eg.紧闭双眼） 面部扭曲 无活动 部分弯曲 全部弯曲（包括手指） 持久弯曲
分值
1 2 3 4 1 2 3
上肢运动
4
1 2 3 4
机械通气顺应程度 耐受
有咳嗽但大部分时间能耐受 对抗呼吸机 通气无法进行
BPS 特点
BPS (The Behavior Pain Scale) 是基于三项 评分的汇总分数:面部表情 上肢运动 机械 通气的顺应程度

吗啡:

负荷剂量： 每5min静推 2 mg 直达目标


持续剂量： 1–5 mg/h
不达目标：增减1mg/h
2
?
讨论

程序化镇静实施的依从性
给予重视 医护配合
全员培训
循环培训
监督总结
每日唤醒指南推荐
2002年美国镇痛镇静指南推荐：
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每 日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作 用延长的目的（A级）
2006年国内镇痛镇静指南推荐：
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）
每日唤醒的风险

引起应激和躁动
引起人机不协调或应激性高血压 引起患者自行拔除气管插管、动静脉置管
或其他装置
每日唤醒的禁忌症

正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效； 未控制的躁动状态； 可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（升高颅 内压、心肌缺血）；

未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24至48小时）； 特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。
RSS的特点
优点

简单、易于记录 广泛应用于临床与研究


与其它评分系统一致性好
可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人
缺点

无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大

2—5分之间难以准确区分
脑电双频指数（BIS）
定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑 电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位 的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）
主观镇静的应用
应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；
—法国镇静各阶段评分的应用
Anesthesiology. 2007;106:687.
主观镇静的应用
Ramsay评分
67% 70
%
10%
SAS评分
9% 8%
GCS评分 MASS评分
—加拿大各类镇静评分使用的比例
Crit Care Med. 2006; 34:ຫໍສະໝຸດ Baidu74.