重症急性胰腺炎治疗PPT课件

弹力蛋白酶>120g/L
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五、严重度评价
为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比
较和描写，Ranson于1947年提出了多 因素评分系统。现将该评分表（表9-1） 及其他评分系统（表9-2~表9-6）描述 如下。
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表9-1 Ranson评分表
入院时： 年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/L LDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L
消化道瘘
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三、影像学诊断
1、CT（spiral CT优选）
SAP表现：
胰腺体积改变 胰腺密度改变
坏死水肿时低、出血高 尾部包膜被掀起，包膜下积脓
胰腺包膜的改变
胰周改变
脂肪坏死和积液（小网膜囊）
左肾旁间隙、降结肠、右前肾 旁间隙、后肾旁间隙、肾周、 脾脏
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并发症表现：
假性囊肿 脓肿 胰外表现
48h： HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg) 碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L
注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公 式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流 量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6 分，100%。
积分 4 4 3 3 3 3
代谢并发症 低钙血症 凝血障碍 黄疸 高血糖 脑病 代谢性酸中毒
积分 2 2 1 1 1 1
肠麻痹
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Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21
表9-6 APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 1、肛量(℃) 2、平均动脉区 (mmHg) 3、心率(次/min) 4、呼吸率(次/min) 5、氧合作用(mmHg) FiO2<0.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 6、动脉血pH 7、血清钠(mmol/L) 8、血清钾(mmol/L) 0分 36~38.4 70~109 70~109 12~24 >70 <200 7.33~7.49 130~149 3.5~5.4 10~11 25~34 61~70 7.5~7.59 150~154 3.0~3.4 5.5~5.9 1分 34.0~35.9 38.5~38.9 2分 32~33.9 50~69 110~129 55~69 110~39 6~9 200~349 7.25~7.32 120~129 155~159 2.5~2.9 3分 30~31.9 39~40.9 130~159 4分 ≤29.9 ≥41 ≤59 ≥160 ≤39 ≥180 ≤5 ≥50 ＜55 ≤500 ＞7.7 ≤110 ≥180 ＜2.9 ≥7
2、B超和MRI同CT
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四、实验室检查
1、WBC>16×109/L 2、生化：
Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/L
Glu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg
3、CRP
CRP>120mg/L LDH>270u/L
→SAP（85%）
CT分级 胰腺坏死范围计分 胰外侵犯计分 ＜1/3计4分 ＜2区计2分 Ⅰ级 ＝/3计4分 ＜3区计3分 Ⅱ级 1/3~2/3计8分 Ⅲ级 Ⅳ级 1/3~2/3计8分 全胰腺计12分 全胰腺计12分 ＜2区计2分 ＜3区计3分 ＜2区计2分 ＜3区计3分
积分 ＜5 7~10 7~10 11~14 11~14 ＞15
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表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）
急性胰腺炎分级 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液、蜂窝织炎 E ＞2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 ＞1/2胰腺坏死
CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度
0 1 2 3 4 0 2 4 6
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表9-3 Balthazar CT分级系统
A级
胰腺正常 胰腺局限性或弥漫性肿大 （包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、 局限性积液） 除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的 炎性改变 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 胰周有2个或多个积液积气区
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B级 C级
D级 E级
表9-4 瑞金医院CT评分标准
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4—6W形成，如6周不吸收→引流 小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏 死渗出物积聚
感染性坏死
血管
坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎
门脉或肠系膜血管栓塞
假性动脉瘤形成 脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A
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CT分级
A B
Balthager分级
胰腺正常 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的 C 炎症改变 D A+B+C+胰周一区单发性积液 E A+B+C+胰周多区积液 A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%， 死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、 C全部存活，D、E级死亡率32.3%.
40~54 140~179
35~49 55~60 350~499 7.15~7.24 7.60~7.63 111~119 160~179 6.0~6.9
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表9-6 APACHE Ⅱ评分系统
A、生理学变量 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分） 10、血细胞比容(%) 11、白细胞计数 (×103/mm3) 12、15-Glasgow评分 如无动脉血气分析则 测静脉血HCO3— (mmolg/L) B、年龄因素评分： 0分 1分 2分 <0.6 1.5~1.9 20~29.9 50~59.9 1~2.9 20~39.9 3分 4分
注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个 区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。 1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠 后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离
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表9-5 Binder并发症评分
器官并发症 休克 全身感染 肺功能不全 肾功能不全 腹膜炎 出血
重症急性胰腺炎 诊治进展
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一、发病机制
感染或损伤等诱因 补体
Mφ
IL-10 ILS TNF
PAF
PMNS 内皮细胞 SIRS
炎性介质
MOF
SAP发病机理
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二、发病过程
急性反应期 2W左右 (SIRS期) 全身感染期 2W—2M 常有休克、ARDS、ARF、 脑病 全身感染、深部真菌感
染或双重感染 残余感染期 2—3M 以后 全身营养不良,脓肿形成，