骨关节病及其治疗现状

首都医科大学附属北京友谊医院罗先正

写在课前的话

骨关节炎(OA)是一种常见于老年人的退行性疾病，临床以关节疼痛和活动受限为典型表现。有资料显示，在未来几十年里，随着人口数量增加和老龄化，预计骨关节炎有可能成为工业社会中引起身体残疾，增加医疗费用和降低生活质量的首要原因。通过本课程学习，您将能充分掌握骨关节炎的相关知识。

一、骨关节炎的历史

早在公元前300余年，希腊学者希波格拉首先认识到这个疾病，并将其命名为骨关节炎（OA）。由于骨关节炎多发生于老年人群，故又称老年关节炎或退行性关节炎。根据影像学改变又称增生性关节炎。

1956年关节的X线片用于OA诊断，1963年根据关节X线片将OA分为四级：

1级：关节间隙变窄；软骨水分减少；表层磨损变薄。

2级：边缘骨赘形成；即骨刺呈唇样或鸟嘴样突出。

3级：软骨下骨反应硬化；软骨不规则；软骨下骨质受力不匀而导致反应性骨硬化.X 线表现广泛性骨密度增高。

4级：软骨下囊性变；关节面下呈圆形或类圆形透明区；为OA后期改变。

二、骨关节炎的诊断

（一）骨关节炎的影像学诊断标准

Kellgren和Lawrecne的影像学诊断标准为：

1. 0级：正常；

2. Ⅰ级：关节间隙可疑陕窄；可能出现骨赘；

3. Ⅱ级：关节间隙轻度变窄；明显骨赘形成；

4. Ⅲ级：关节间隙明显陕窄；中等量骨赘形成；软骨下骨质轻度硬化；

5. Ⅳ级：关节间隙可能消失；多量骨赘形成；关节面下骨质硬化明显；关节肥大或变形。

（二）骨关节炎的分类

骨关节炎可分为哪两类？引起骨关节炎的可能原因有哪些？

骨关节炎可分为原发性关节炎和继发性骨关节炎。原发性关节炎病因不明，与年龄增加、体重指数有关，女性多于男性。继发性骨关节炎具有较明确原因，根据病因不同，可分为以下7种类型：

1.关节外伤后形成的创伤性骨关节炎；

2.关节感染后形成的感染性骨关节炎；

3.先天发育不良所致的继发骨关节炎，如髋臼发育不良等；

4.骨坏死所致的关节炎，如原发性股骨头坏死所致髋关节炎；

5.代谢免疫疾病所致的关节炎，如牛皮癣性关节炎、痛风等；

6.神经系统疾病所致的关节炎，最常见的是夏科氏关节；

7.其他：如地方性疾病、大骨节病等。

（三）骨关节炎临床诊断标准

骨关节炎临床诊断标准包括：关节疼痛或压痛；晨僵≥30min；年龄≥40岁；关节活动时有磨擦声；关节弹响或活动受限；浅表关节可出现不同程度肿胀；膝关节可出现浮髌阳性。

三、骨关节炎的危害性和流行病学

（一）骨关节病的危害

如右图中两个骨关节病的病人，第一个病人

出现关节疼痛、僵硬的表现，长时间不活动后尤甚；

第二个病人的关节已经出现了畸形，膝屈曲明显，

内翻畸很严重，需要用步行器或其他支架来支撑。

图中为骨性关节病的图解，正常膝关节

内外侧的关节间隙是正常的。骨性关节炎早期

（左图），内侧关节间隙变窄，而且胫骨下也

出现了轻微的骨质硬化的改变。右图中，病变

关节的软骨发生了破坏。

（二）骨关节炎的流行病学

骨关节炎是世界上最常见的关节病，可以导致病残的发生。在美国50岁以上男性中，OA发病率仅次于缺血性心脏病，给病人帶来疼痛；生活质量下降；工作能力丧失。在发达国家，髋、膝骨关节炎是导致中年以上人群出现慢性致残的主要原因。随着年龄增大患病率迅速上升，65岁以上人群占大多数占78%，75岁以上人群高达80%。

如曲线中所示，北美、西欧、日本、澳大利亚、新西兰等发达国家骨关节炎的发病率最高，而东南亚国家、西太平洋或者地中海地区的发病率相对较低。女性比男性发病率稍高。在国内，60岁以上人群骨关节炎的发病率为78.5%；50岁以后女性患者明显多于男性，以下是国内调查的结果：

地点普查人数骨关节炎发病率

上海13451 13%

汕头2040 10.8%

北京2063 38.7%

因为骨关节炎是一个全球性的疾病，2000年元月，WHO在日内瓦正式发起全球“骨关节十年”运动。当时的联合国秘书长安南发表了一篇短文，而且很支持这个运动的发展。短文的内容是：骨骼肌肉系统疾病是世界范围内影响数以千万计人们、引起长期慢性疼痛和残疾的最常见原因。它们对个人、社会和医疗卫生体制产生巨大影响。随着全世界老龄人口的增多和生活方式的不骨骼肌肉系统疾病是世界范围内影响数以千万计人们、引起长期慢性疼痛和残疾的最常见原因。预防和治疗这些致残疾病有很多方法，但我们必须现在就采取行动。

四、骨关节炎的病理生理

（一）正常的骨关节

骨关节病主要表现在关节软骨上，关节软骨是由软骨基质所组成，软骨基质包括：胶原（Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅵ、Ⅹ）；蛋白聚糖（糖链、核蛋白、连接蛋白、透明质酸）；组织间液（水、小分子蛋白、代谢产物）；软骨细胞。构成软骨最重要的成分是软骨细胞。正常软骨细胞的形状是比较规则的，分布在胶原组织中。

从右图中可以看到健康的关节软骨、软骨下骨、滑膜及关节囊。取一小块切片可以看到关节软骨平滑、饱满且富有弹性。

（二）骨关节炎的病理

骨关节炎的病理主要表现在四个方面：关节软骨的破坏；软骨下骨的改建；关节边缘骨赘形成；滑膜炎症。如右图为退变的关节软骨，关节面有磨损、破坏。

1. 关节病变早期：关节早期退行性变的特征是关节面粗糙、关节间隙变窄、硬化明显。从切片上可以看到：大部分关节软骨浅层的纤维样改变或撕裂，越来越多的关节面变得粗糙不平，纤维化向深层发展直达软骨下骨，软骨下骨硬化(增厚)。

2. 关节病变中期：随着疾病的进一步发展，表层纤维化的软骨剥脱形成游离体，软骨变薄，同时基质发生酶解，使软骨体积减少。软骨缺失使软骨下骨部分暴露、硬化明显。在这阶段中，关节间隙明显变窄，多伴有反应性滑膜炎及骨赘形成。

3. 关节病变晚期：随着软骨的进行性丧失使软骨下骨几乎完全暴露，关节间隙变窄，骨面几乎融合。这阶段软骨细胞的衰退是不可逆转的。可见，关节软骨的病变在骨关节炎的病理变化过程中起到了至关重要的作用，同时也提醒我们对软骨的保护要及早采取措施，选择用药。

五、骨关节炎的临床表现

OA的最早症状是关节疼痛，可以是间断性的疼痛，或者是在改变姿势时出现疼痛，但是随着病情发展，疼痛的程度越来越严重，甚至不能走路。另外一个症状是关节出现“晨僵”，可能是由于骨赘的增生、关节滑膜的增厚导致的。手指关节、膝关节等会出现关节骨性粗大，关节内出现积液，导致关节功能受限。

六、骨关节炎的预防

对于任何疾病，都是预防重于治疗，预防的措施有：节制饮食，减轻体重，因为体重增加可增加关节的负重；根据个人情况适当锻炼；积极治疗预防各种疾患。下图为体重指数和骨关节炎的发病关系，可见，体重指数指的是体重与身高的比值，正常标准是17-19，体重指数越高，骨关节炎的发病率就越高。