心力衰竭概念、分期、药理作用和急性心力衰竭

心力衰竭的类型
左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰
收缩和舒张功能不全的比较
心力衰竭分期
前心衰阶段(pre-heart failure ):有心力衰竭的高危因 素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。
前临床心衰阶段 (pre-clinical heart failure ):有器质 性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。
全心衰竭
BNP/ NT-proBNP
脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）<100pg/ml (<35pg/ml )
氨基末端B型利钠肽前体（ NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
X线检查
心影大小及外形 肺淤血 间质性肺水肿（pulmonary
心力衰竭概念、分期、药 理作用和急性心力衰竭
概念
心力衰竭(heart failure)是各种心脏结 构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或） 射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的 需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（ 或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主 要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留 。
临床心衰阶段(clinical heart failure ):有器质性心脏 病且目前或以往有心衰症状 、体征。
难治性终末期心衰阶段(refractory end-stage heart failure ):经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状， 常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
心功能的分级（NYHA ）
炎性细胞因子
慢性心力衰竭
流行病学
发病率:成年人0.9% 老年人(70岁)10%
病因构成:冠心病57.1% 高血压病30.4% 风心病
死亡率:50%/4年-1年
临床表现
左心衰竭症状
不同程度的呼吸困难 劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）：左 心 衰竭最早出现的症状。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜间阵发性呼吸困难（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma ）” 急性肺水肿（acute pulmonary edema）
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标
血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
功能恶化 疾病进展
舒张功能不全
主动舒张功能障碍 其原因多为Ca2+不能及时地
被肌浆网回摄及泵出胞外。 心室肌的顺应性减退
心肌肥厚
体液因子的改变
精氨酸加压素（argininevasopressin， AVP）
容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（valvular
insufficiency） 左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病
心脏功能的生理基础 →心力衰竭的基本病因
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢
原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
代偿机制 体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑
代偿机制
Frank-Starling 机制 神经体液的代偿机制 心肌肥厚
Frank-Starling 机制
神经体液机制
交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
(renin-angiotensinaldosterone system，RAAS)激 活
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活 动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无 自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时 一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息 状态下也存在症状，活动后加重。
心钠肽（atrial natriuretic peptide， ANP）
脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP ） <100pg/ml （<35pg/ml ） 氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP )<300pg/ml （<125pg/ml ）
内皮素（endothelin） 细胞因子：转化生长因子-
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
房室收缩 协调性
诱因
感染(infection) 心律失常(cardiac arrhythmia) 血容量增加 过度体力消耗或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其它疾病
病理生理
心肌肥厚
ห้องสมุดไป่ตู้
心室重塑
心脏功能受损，导致心室扩 大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细 胞、胞外基质、胶原纤维网等均有 相应的变化，也就是心室重塑过程。
心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或血管 活性因子活性异
常
代偿
水、钠潴留
血管收缩
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
interstitial edema） 肺泡性肺水肿（pulmonary
alveolar edema） 胸腔积液（pleural effussion
）
有创性血流动力学检查
CI ＞2.5L/min.m2 PCWP <12mmHg
6分钟步行试验
轻度心功能不全 ：＞450m 中度心功能不全 ：150-450m 重度心功能不全 ：<150m
病因
基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重
诱因
原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
心脏负荷过重
压力负荷（后负荷）过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄
咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 少尿及肾功能损害症状
左心衰竭体征
肺部湿性啰音 心脏体征
心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不 全 P2亢进 舒张期奔马律（diastolic gallop ）
右心衰竭症状
消化道症状 劳力性呼吸困难
右心衰竭体征
水肿 颈静脉征（jugular sign） 肝大 心脏体征