脑挫裂伤护理查房
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最新脑挫伤护理查房讲课文档
第六页，共26页。
贰
关于意识障碍
YOU'RE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD.
EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF
最新脑挫伤护理查房
第一页，共26页。
目录
CATALOGUE
壹 疾病知识
贰
关于意识障碍
叁 关于肌力
肆 病史汇报
伍 肆 护理措施
第二页，共26页。
壹
疾病知识
. YOU'RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU'RE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY
第十五页，共26页。
根据肌力的情况，将肌力分为以下0--5级，共六个级别：
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能 抬离床面。 3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。
4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。 5级：肌力正常。
贰
关于意识障碍
YOU'RE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD.
EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF
最新脑挫伤护理查房
第一页，共26页。
目录
CATALOGUE
壹 疾病知识
贰
关于意识障碍
叁 关于肌力
肆 病史汇报
伍 肆 护理措施
第二页，共26页。
壹
疾病知识
. YOU'RE NOT HERE WITH ME YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU'RE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY
第十五页，共26页。
根据肌力的情况，将肌力分为以下0--5级，共六个级别：
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能 抬离床面。 3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。
4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。 5级：肌力正常。
脑挫裂伤-护理查房
七、入院后治疗
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
(3)病情监测： 意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、 皮肤及营养状况等。
九、护理措施
4、体温过高
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录出 入量。
九、护理措施
8、有皮肤完整性受损的危险
(1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时 更换湿的床单和衣服。
（2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。 （3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。 （4）观察骨骼突出部位的受压情况。 （5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
七、入院后治疗
11月12日 （意识清楚）
颅内无明显 血肿，予对 症支持治疗。
七、入院后治疗
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
七、入院后治疗
11月14日CT （意识呈昏睡状）
七、入院后治疗
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一 步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全 麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压 术”，术后会ICU治疗。 病员于11月16日由ICU转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外 血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压 及保留尿管通畅，固定。 11月16日行PICC置管术。 11月17日拔除双根血浆引流管。
脑挫裂伤的护理查房
生命体征：监测患者的心率、血压、 呼吸、体温等
康复效果：评估患者的康复效果，包 括生活自理能力、认知功能等
神经功能：评估患者的神经功能，包括 肌力、肌张力、反射等
心理状态：关注患者的心理状态，如 焦虑、抑郁等
评价结果的应用和改进措施
评价结果用于调 整护理方案，提 高护理质量
根据评价结果， 对护理人员进行 培训和指导，提 高护理技能
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脑挫裂伤的护理查房
汇报人：XX
目录
CONTENTS
01 添 加 目 录 项 标 题 02 脑 挫 裂 伤 概 述 03 脑 挫 裂 伤 的 护 理 评 估 04 脑 挫 裂 伤 的 护 理 措 施 05 脑 挫 裂 伤 的 康 复 护 理
06 脑 挫 裂 伤 的 护 理 效 果 评 价
01
添加章节标题
02
脑挫裂伤概述
定义和分类
脑挫裂伤： 指头部受到 外力作用， 导致脑组织 损伤，出现 意识障碍、 颅内压增高 等症状。
分类：根据 损伤程度和 范围，可分 为轻度、中 度和重度脑 挫裂伤。
轻度脑挫裂 伤：损伤程 度较轻，意 识障碍、颅 内压增高等 症状较轻， 治疗后恢复 较快。
中度脑挫裂 伤：损伤程 度较重，意 识障碍、颅 内压增高等 症状较重， 治疗后恢复 较慢。
临床表现：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等 诊断方法：CT扫描、MRI检查、腰椎穿刺等 诊断标准：根据临床表现和影像学检查结果进行诊断 鉴别诊断：与其他颅脑损伤进行鉴别，如硬膜下血肿、脑水肿等
03
脑挫裂伤的护理评 估
评估内容和方法
意识状态：评估患者的 意识状态，包括清醒、
昏迷、嗜睡等。
生命体征：监测患者的 心率、血压、呼吸、体
脑挫裂伤护理查房
脑挫裂伤护理查房病史汇报：现病史：***，男，41岁，因“摔伤致全身多处疼痛2天”于2021年12月07日12时43分入院。
患者伤及全身多处，伤后昏迷，约5小时后自然苏醒，感全身多处疼痛，无呕吐无抽搐及呼吸困难，无腹部疼痛，无大小便失禁。
被他人发现后，送至“仁怀市中医院”治疗，病情未见明显好转，转至我院，我院急诊行头颅CT后以“脑挫裂”伤收入我科，病来精神、饮食欠佳，大小便入常，近期体重无明显增减。
查体T：36.3，P：76次/分，R：20次/分，BP：123/67mmHg。
胸廓挤压征阴性，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
面部多处淤青，散在压痛。
专科检查：神清嗜睡，GCS评分14分，双瞳正圆等大，直径3.0mm，对光反射稍迟钝。
四肢肌张力正常，可见自主活动，肌力约4级，生理反射存在，病理征未引出。
辅查：我院急诊头颅CT提示:1.右额骨凹陷性骨折，局部骨片凹陷深度的14mm，骨折累及右侧副鼻窦、右眶、上颌骨及枕髁，额腔渗出、右咽旁间隙积气:右额叶挫裂伤，右额部硬膜外小血肿伴少许积气;额部软组织穿通伤，额部、双顶部皮下血肿;右额弓形态不规则建议结合临床。
2.右侧第5-8肋骨后肋骨骨折;双肺下叶挫伤并胸腔少量积液。
3.扫及右肾钙化灶。
诊断：1.右侧额叶脑挫伤；2.右额部硬膜外小血肿;3.右侧额骨开放性凹陷性粉碎性骨折并感染;4.右侧前颅窝底；5.右侧额骨头皮撕脱伤并感染；6、右侧上颌骨、右眼眶内上壁、右侧蝶窦外侧壁、右侧上颌窦外侧壁、内侧壁、多发骨折；7、右侧多发肋骨骨折；8、肺挫伤。
诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功能、生化、输血前检查、凝血功能及床旁心电图等相关检查；2、持续吸氧、心电监护、维生素C、乙酰谷酰胺、丙戊酸钠预防癫痫，喷他佐辛镇痛，加强抗感染及补液对症治疗；3、注意观察患者瞳孔及神志情况，警惕感染进一步加重。
护理问题：1．头痛——与脑外伤、颅内压增高有关。
2.自理缺陷——与长期卧床有关3.知识缺乏——缺乏疾病、护理、药物相关知识。
脑挫裂伤护理查房课件
减少脑挫 裂伤的发
生率
降低脑挫 裂伤的严
重程度
提高患者 的生活质
量
降低医疗 费用和负
担
预防注意事项
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
避免头部受到 外力撞击
避免剧烈运动， 如拳击、足球 等
避免长时间低 头使用手机、 电脑等电子产 品
保持良好的生 活习惯，如充 足的睡眠、健 康的饮食等
谢谢
评估结果：根 据评估结果， 调整康复计划 和治疗方案， 提高康复效果
4
脑挫裂伤的预防
预防措施
01
避免头部外伤：佩戴
头盔、安全帽等防护
设备
02
避免剧烈运动：避免
参加高风险运动，如
滑雪、潜水等
03
保持良好的生活习惯：
保持良好的作息习惯，
避免过度劳累
04
定期体检：定期进行
体检，及时发现并治
疗潜在疾病
预防效果
04
混合型脑挫裂伤：同时存在轻度、中度
和重度脑挫裂伤的症状，预后不确定
脑挫裂伤的病因
01
外伤：头部受到 外力撞击，如车
祸、坠落等
02
疾病：颅内肿 瘤、脑血管病
变等
03
生理因素：年 龄、性别、遗
传等因素
04
环境因素：工 作环境、生活
环境等
2
脑挫裂伤的护理
护理原则
保持呼吸道通 畅，防止窒息
保持血压稳定， 防止脑水肿
202X
脑挫裂伤护理 查房课件
汇报人姓名
目录
01. 脑挫裂伤的概述 02. 脑挫裂伤的护理 03. 脑挫裂伤的康复 04. 脑挫裂伤的预防
脑挫裂伤的护理_查房
Ⅰ:1 多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便
2 用手在脐周顺时针按摩，每晚1~2次，每次 15~30分钟
3 必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠， 以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血
O: 患者大便保持通畅
P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
I:1 使用气垫床治疗
2 每2~3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压 3 保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦 4 在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善
治疗: 1 轻症可按脑震荡处理
2 保持呼吸道通畅 3 防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗
(3)激素治疗 (4)冬眠低温治疗 (5)巴比妥昏迷治疗
4 伤情严重者选择手术减压治疗 5 对症支持治疗 6 神经营养性药物治疗 7 加强护理、预防并发症治疗
P1：清理呼吸道无效 :与脑出血意识不清有关
临床表现：
1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏 迷或植物生存者
2.生命体征变化较明显，体温多在３８℃左右，脉 搏和呼吸增快，血压正常或偏高
3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退 和定向力障碍
4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障 碍、偏盲和局灶性癫痫等
5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等
Ⅰ:1 保持呼吸道通畅的体位，头部抬高15°-30°
2 必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检 测Spo2
3 舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开
O: 病人行口咽通气道后，Spo2≥96％
P2：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关
Ⅰ: 1 q2h翻身,扣背,以预防肺部感染
2 必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入 3 遵医嘱正确使用抗菌药物
22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐数值374.00μ mol/L,钠离子132.00mmol/L,24小时尿2600ml 尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血 症？饮食补盐，补10%Nacl（静脉）
2 用手在脐周顺时针按摩，每晚1~2次，每次 15~30分钟
3 必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠， 以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血
O: 患者大便保持通畅
P5:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关
I:1 使用气垫床治疗
2 每2~3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压 3 保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦 4 在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善
治疗: 1 轻症可按脑震荡处理
2 保持呼吸道通畅 3 防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗
(3)激素治疗 (4)冬眠低温治疗 (5)巴比妥昏迷治疗
4 伤情严重者选择手术减压治疗 5 对症支持治疗 6 神经营养性药物治疗 7 加强护理、预防并发症治疗
P1：清理呼吸道无效 :与脑出血意识不清有关
临床表现：
1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏 迷或植物生存者
2.生命体征变化较明显，体温多在３８℃左右，脉 搏和呼吸增快，血压正常或偏高
3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退 和定向力障碍
4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障 碍、偏盲和局灶性癫痫等
5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等
Ⅰ:1 保持呼吸道通畅的体位，头部抬高15°-30°
2 必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检 测Spo2
3 舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开
O: 病人行口咽通气道后，Spo2≥96％
P2：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关
Ⅰ: 1 q2h翻身,扣背,以预防肺部感染
2 必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入 3 遵医嘱正确使用抗菌药物
22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐数值374.00μ mol/L,钠离子132.00mmol/L,24小时尿2600ml 尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血 症？饮食补盐，补10%Nacl（静脉）
脑挫裂伤的护理查房
WBC:18.28 *1012↑ , 中性粒细胞16.58*109/L↑, 血红蛋白：104g/L↑
尿常规
尿潜血2+↑， 尿比重<1.005↓
二、病历介绍
• 入院诊断：
• 1、重度闭合性颅脑损伤脑挫伤 右侧额、颞、顶部脑挫裂伤； 蛛网膜下腔出血； 左侧眼眶、左侧颧骨及枕骨骨折； 左侧上颌窦积液
2、头皮撕裂伤
完全瘫痪，触诊肌 肉完全无收缩力 可见轻微的收缩，但不能带动关 节活动
可以带动关节水平活动，只能在床面上平移
能抬离床面，但不能对抗阻力
能对抗较大阻力，但比正常者弱
肌力正常，运动自如
格拉斯昏迷评分
睁眼反应E 自行睁眼4分 呼唤睁眼3分 痛时睁眼2分 不能睁眼1分
语言反应V 回答正确5分 回答错误4分 吐词不清3分 有音无语2分 不能发音1分
意识障碍的分类及鉴别
分级
嗜睡 昏睡
对疼痛反 唤醒反应 无意识自 腱反射
应
发动作
+ 明显 + 呼唤 +
+
+ 迟钝 + 大声呼唤 +
+
光反射
+ +
生命体征
稳定 稳定
昏迷
浅昏迷 +
-
中昏迷 重刺激可 有
深昏迷 -
-
可有
+
很少
-
-
-
+ 迟钝
-
无变化 轻度变化
显著变化
肌力的判断
0级 1级
2级
3级 4级
5级
6月7日
主 15:45患者入科后烦躁不安，血压在硝普钠的 作用下控制在150/80mmHg左右，查体发现膀 胱区明显彭隆，导尿袋未见尿液，考虑尿管 脱落，请泌尿科给予更换尿管，30分钟后引 流出800ml尿液，症状未缓解，给予芬太尼、
尿常规
尿潜血2+↑， 尿比重<1.005↓
二、病历介绍
• 入院诊断：
• 1、重度闭合性颅脑损伤脑挫伤 右侧额、颞、顶部脑挫裂伤； 蛛网膜下腔出血； 左侧眼眶、左侧颧骨及枕骨骨折； 左侧上颌窦积液
2、头皮撕裂伤
完全瘫痪，触诊肌 肉完全无收缩力 可见轻微的收缩，但不能带动关 节活动
可以带动关节水平活动，只能在床面上平移
能抬离床面，但不能对抗阻力
能对抗较大阻力，但比正常者弱
肌力正常，运动自如
格拉斯昏迷评分
睁眼反应E 自行睁眼4分 呼唤睁眼3分 痛时睁眼2分 不能睁眼1分
语言反应V 回答正确5分 回答错误4分 吐词不清3分 有音无语2分 不能发音1分
意识障碍的分类及鉴别
分级
嗜睡 昏睡
对疼痛反 唤醒反应 无意识自 腱反射
应
发动作
+ 明显 + 呼唤 +
+
+ 迟钝 + 大声呼唤 +
+
光反射
+ +
生命体征
稳定 稳定
昏迷
浅昏迷 +
-
中昏迷 重刺激可 有
深昏迷 -
-
可有
+
很少
-
-
-
+ 迟钝
-
无变化 轻度变化
显著变化
肌力的判断
0级 1级
2级
3级 4级
5级
6月7日
主 15:45患者入科后烦躁不安，血压在硝普钠的 作用下控制在150/80mmHg左右，查体发现膀 胱区明显彭隆，导尿袋未见尿液，考虑尿管 脱落，请泌尿科给予更换尿管，30分钟后引 流出800ml尿液，症状未缓解，给予芬太尼、
脑挫裂伤的护理查房ppt课件
体检
T：36.8，P72次/分，R20次/分，BP108/78mmHg，GCS14分。皮肤评估（Braden评 分)：15分，坠床/跌倒危险因子评估：10分，ADL评分：25分， EWS:2分。急性病
容，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，左侧熊猫眼，左侧颞顶部部头 皮挫伤伴头皮血肿，约6*6cm大小。左侧锁骨中段畸形压痛，四肢肢体肌力5级，四肢肌张力 不亢、留置导尿
组织出血、水肿，存在脑裂伤者可见蛛网膜
下腔出血，病变呈楔形深入脑白质。数日至
数周后，挫伤脑组织液化，局部出现泡沫细
胞，胶质细胞增生和纤维细胞长入，最终与
8
CT扫描见左额叶底部脑挫裂伤 呈楔形改变，合并右额部硬膜外血肿
9
脑挫裂伤的病情 演变
脑挫裂伤多有进行性加重的趋势， 最终形成占位效应导致脑受压和神经功 能障碍。连续CT和MRI扫描显示，病灶 可在伤后24～48小时甚至7天后明显增大， 主要由于损伤周围脑水肿加重，也可伴 有病灶的继续出血。通常临床症状与影 像学表现相符。
颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、 脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取
脑挫裂伤的机理 决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损
伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤 维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功 能障碍甚至细胞死亡。
4
检测手段与预后的关系：
⑴ CT检查对于颅脑损伤及时恰当的治疗和预后有重要的价值 ；
如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，
但患者意识情况良好者，多为动眼
13
脑挫裂伤的临床表 现
头痛及呕吐 脑挫裂伤病人多伴有蛛网膜下腔出血，
红细胞破坏后形成的胆色质引起化学性脑 膜刺激可出现头痛、恶心呕吐、颈项强直 及伤后低热等表现。
脑挫伤护理查房PPT课件
叁 关于肌力
关于肌力 部分脑挫裂伤患者合并肌力障碍，关于肌力的知识再次回顾
根据肌力的情况，将肌力分为以下0--5级，共六个级别： 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能 抬离床面。 3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、 脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结 构移位等。
治疗：1.合并脑疝或水肿范围 较大者中线移位明显，则需要 手术 三， 2.无手术指征则保守治疗，按 病重处理，密切监测生命体征 变化，预防癫痫，脱水，降低 颅内压，营养神经，对症支持 治疗。
肆 病史汇报
目前我科收治一例脑挫裂 11床 张地（2019年6月8日入院）
主诉：患者:张*,男,33岁,系“跌伤头部两日余”入院
现病史：患者大约两日前骑电动车跌伤头部,当时未子重视,为 进一步治疗,今日自觉头痛、头晕明显,不能回忆具体受伤经过, 症状逐渐加重,就诊我院,行头颅可提示:左侧额叶脑挫伤伴出 血,拟“中度颅脑闭合型损伤”收住我科,病程中患者神志清楚, 进食睡眠尚可,二便自解。
贰 关于意识障碍
关于意识障碍
大部分的脑挫裂伤患者都有不同程度的意识障碍，而评估意识 障碍的最佳方法是格拉斯哥昏迷评分。 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)包括哪些项目?GCS包括睁眼反应、 语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并 计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可帮助我们 准确判断意识障碍程度。
运动能力 6分：按指令运动 5分：对疼痛刺激产生定位反应 4分：对疼痛刺激产生屈曲反应 3分：异常屈曲(去皮层状态) 2分：异常伸展(去脑状态) 1分：无反应
最新脑挫伤护理查房.ppt
叁
关于肌力
YOU'RE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU'RE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY
3个子项目相加总和，得分值越高，提示意识状态越好。GCS 量表总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。按意识障碍的差 异分为轻、中、重三度，轻度13～14分，中度9～12分，重度 3～8分，低于8分为昏迷，低于3分为深昏迷或脑死亡。 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)包括哪些项目大家应该熟练掌握 与应用，以便更好的观察患者病情变化，及时对症处理。
护理措施
1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症 状，应及时向医师反映，采取积极抢救措施。 2、保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病 情，可给通气道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。 3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分 泌物，定时翻身、拍背，防止 呕吐物误吸引起窒息和呼吸道 感染。 4、对尿潴留、留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部 皮肤清洁干燥，并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。
贰
关于意识障碍
YOU'RE NOT HERE WITH ME. YOU NEVER SAID GOODBYE SOMEONE TELL ME WHY. DID YOU HAVE TO GO AND LEAVE MY WORLD SO COLD. EVERYDAY I SIT AND ASK MYSELF HOW DID LOVE SLIP AWAY. SOMETHING WHISPERS IN MY EAR AND SAYS THAT YOU ARE NOT ALONE. FOR I AM HERE WITH YOU THOUGH YOU'RE FAR AWAY. I AM HERE TO STAY
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病员于11月16日由ICU转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外 血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压 及保留尿管通畅，固定。
11月16日行PICC置管术。
11月17日拔除双根血浆引流管。
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
2.遵医嘱及时使用抗生素。 3.严密观察并 监测生命体征变化。 4.保持PICC置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守
无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生 命体征，如有异常及时报告医生。
5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食. 6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋. 7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。
脑挫裂伤护理查房
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于
额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早 期的脑水肿多属血管源性，随后因脑 组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引 起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反 应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅 内压增高，甚至脑疝。
① 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤 后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度， 范围直接相关。
3、意识障碍
(1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁 动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制 探视，避免各种刺激。
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、 不能自 口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等
时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物
反流入气道
2、有感染的危险
1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬， 并限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。
入院诊断:1、额叶脑挫裂伤
2、外伤性蛛网膜下腔出血
3、颅底骨折、气颅
4、头皮裂伤
实验室检查：
CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收 2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分
吸收 3、脑肿胀，较前相似。 4、颅内少量积气，较前稍有吸收。
辅助检查：
白细胞计数：10.4 （4.0—10.0） 血小板：397 （100-300）
④ 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。
治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应， 预防并发症。
1.非手术治疗 ① 静卧，休息，床头太高15º-30º，宜取侧卧位。 ②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 ③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 ④应用抗菌药预防感染。 ⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 ⑥严密观察病情变化。 ⑦预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低 颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 ⑧促进脑功能恢复
1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏
1、清理呼吸道无效
1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小
11月12日 （意识清楚）
颅内无明显 血肿，予对 症支持治疗。
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
11月14日CT （意识呈昏睡状）
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一 步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全 麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压 术”，术后会ICU治疗。
(3)病情监测： 意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、 皮肤及营养状况等。
4、体温过高
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
2.手术治疗
34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小时 高处坠落致头部受伤，于2015年11月12日入院，平 车送入病房。入院时查体，T：36.5℃, P:72次/分， R：20次/分， BP：136/89mmHg，神志清除，双瞳对 等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢 及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于 急诊科清创缝合，病理征阴性。
② 局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而不同。 如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束 症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端 等“哑区”可无神经系统损伤的表现。
③ 头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜 刺激征，脑脊液检查有红细胞。
11月16日行PICC置管术。
11月17日拔除双根血浆引流管。
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
2.遵医嘱及时使用抗生素。 3.严密观察并 监测生命体征变化。 4.保持PICC置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守
无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生 命体征，如有异常及时报告医生。
5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食. 6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋. 7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。
脑挫裂伤护理查房
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于
额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早 期的脑水肿多属血管源性，随后因脑 组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引 起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反 应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅 内压增高，甚至脑疝。
① 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤 后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度， 范围直接相关。
3、意识障碍
(1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁 动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制 探视，避免各种刺激。
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、 不能自 口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等
时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。 （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。 （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物
反流入气道
2、有感染的危险
1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬， 并限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。
入院诊断:1、额叶脑挫裂伤
2、外伤性蛛网膜下腔出血
3、颅底骨折、气颅
4、头皮裂伤
实验室检查：
CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收 2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分
吸收 3、脑肿胀，较前相似。 4、颅内少量积气，较前稍有吸收。
辅助检查：
白细胞计数：10.4 （4.0—10.0） 血小板：397 （100-300）
④ 颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。
治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应， 预防并发症。
1.非手术治疗 ① 静卧，休息，床头太高15º-30º，宜取侧卧位。 ②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 ③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 ④应用抗菌药预防感染。 ⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 ⑥严密观察病情变化。 ⑦预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低 颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 ⑧促进脑功能恢复
1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏
1、清理呼吸道无效
1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4 监测体温每4小时1次。 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小
11月12日 （意识清楚）
颅内无明显 血肿，予对 症支持治疗。
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
11月14日CT （意识呈昏睡状）
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一 步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全 麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压 术”，术后会ICU治疗。
(3)病情监测： 意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、 皮肤及营养状况等。
4、体温过高
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
2.手术治疗
34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小时 高处坠落致头部受伤，于2015年11月12日入院，平 车送入病房。入院时查体，T：36.5℃, P:72次/分， R：20次/分， BP：136/89mmHg，神志清除，双瞳对 等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢 及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于 急诊科清创缝合，病理征阴性。
② 局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而不同。 如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束 症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端 等“哑区”可无神经系统损伤的表现。
③ 头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜 刺激征，脑脊液检查有红细胞。