融资融券业务申请表个人客户适用客户声明和承诺1以下填写

工作单位名称及地址
家庭地址
邮寄地址
工作单位□家庭地址□其他
邮政编码
利益冲突信息申报
1、是否持有第一创业证券股份有限公司5%以上的股份
是□否□
2、是否是第一创业证券股份有限公司的关联法人（直接或间接地控制公司的法人或其他组织；由前项所述法人直接或间接控制的除公司及其控股子公司以外的法人或其他组织；公司的关联自然人直接或间接控制的，或担任董事、高级管理人员的，除公司及其控股子公司以外的法人或其他组织。）
（权重10）
√小于50%（60分）□50%-100%（80分）□100%以上（100分）
6
有价证券
（权重20）
□小于10%（60分）□10%-50%（80分）√50%以上（100分）
20
保单等其他金融资产
（权重15）
√小于10%（60分）□10%-50%（80分）□50%以上（100分）
9
个人年收入
最近6个月信用违约记录：
□2次以上（20分）；□1-2次以上（60分）；□无违约（100分）
最近6个月房租、水电费缴款记录：
□出现延期1个月或以上延期缴款（20分）；□连续正常缴款（100分）；
最近一年内银行按揭或其它贷款违约记录：
□出现2次及以上未正常还款（20分）；
□出现1-2次未正常还款（60分）；
4、本人非公司关联人，承诺未持有第一创业证券股份有限公司的股票。在贵公司融资融券期间，本人承诺不买入第一创业证券股份有限公司股份。
5、本人承诺未与其他证券公司签订融资融券业务合同，未在其他证券公司开立信用账户。
基本信息
客户姓名
客户代码
身份证号
证件有效期截止日期
固定电话
移动电话
紧急联系人（必填）
紧急联系电话（必填）
是□否□
3、是否是第一创业证券股份有限公司的关联自然人（公司董事、监事、高级管理人员、持有公司5%以上股份的法人及与其关系密切的家庭成员；）
是□否□
4、是否是与公司融资融券业务管理人员关系密切的家庭成员（融资融券业务决策机构的成员、执行机构的工作人员、负责融资融券业务的信息技术管理、清算交收、财务管理和风险控制岗位的工作人员、营业部的经办人和审批人）
□<2倍（60分）□2-6倍（80分）□>6倍（100分）
收益率
（权重20）
□（最近6个月收益率-同期沪深300指数）≥10%（100分）
账户名称
证券账户号
托管证券公司
沪A
深A
关联人持有的全部证券账户（包括配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母，在本公司开立的证券账户）
关联关系
账户名称
证券账户号
托管证券公司
第一创业证券
第一创业证券
第一创业证券
9、是否存在其他可能存在利益冲突的情形
学历
（权重10）
□其它（0分）□高中（20分）□中专（40分）□大专（60分）□本科(80分)□研究生以上（100分）
工作单位
（权重20）
□高风险行业（如小型餐饮业、小型服务业、休闲娱乐业等）、自由职业者、无固定职业、退休或未提供工作证明（60分）
□良好企业（如中小型工业企业、中小型商业企业、中小型民营企业等）或私营业主（80分）
融资融券业务申请表（个人客户适用）
客户声明和承诺：
1、以下填写内容完全真实有效，并以此为依据向贵公司申请从事融资融券交易。
2、本人保证取得授信额度后，仅用于在贵公司从事融资融券交易，并按时足额偿还负债和相关费用。
3、本人同意贵公司对本人信用状况和履约能力进行必要的调查和了解，包括但不限于以合法形式向中国人民银行个人信用数据库或有关单位、部门及个人查询本人的信用状况。
（权重10）
√小于10%（60分）□10%-30%（80分）□30%以上（100分）
6
家庭年收入
（权重10）
√小于20%（60分）□20%-50%（80分）□50%以上（100分）
6
其他资产
（权重10）
√小于10%（60分）□10%-30%（80分）□30%以上（100分）
6
②客户财产状况得分小结
68
申请授信额度
万元
备注
个人客户征信信息（请在对应选项上打“√”）
信息
内容
得分
基本因素
年龄
（权重20）
□小于22岁（0分）□22-25岁（30分）□26-34岁（60分）□大于55岁（70分）□35-55岁（100分）
婚姻状况
（权重10）
□未婚或其他（70分）
□已婚且婚龄小于3年（80分）
□已婚且婚龄大于3年（100分）
□正常还款，无违约记录（100分）
①客户基本因素得分小结
财务状况
本栏项目以项目值/申请融资融券额度为指标进行评估
存款余额
（权重20）
√小于10%（60分）□10%-30%（80分）□30%以上（100分）
12
汽车
（权重5）
√小于10%（60分）□10%-30%（80分）□30%以上（100分）
3
房产
□优秀企业（如全球或国内知名企业、大中型国有企业、金融企业、上市公司等）（100分）
工作年限
（权重10）
□现单位连续工作时间不满1年（40分）
□现单位连续工作时间满1-3年（70分）
□现单位连续工作时间满3年（100分）
户籍状况
（权重10）
□非本地户籍（40分）□本地户籍（100分）
信用状况
（权重分别为8、4、8）
是□否□
培训记录
培训地点
讲授人员
融资融券业务风险揭示0.2学时
融资融券业务基础知识0.2学时
融资融券业务办理流程0.2学时
融资融券交易规则0.2学时
融资融券业务合同条款0.2学时
融资融券业务政策法规0.2学时
风险承受能力测评及业务知识测试信息
风险承受能力测评得分
业务知识测试得分
风险承受能力类型
高风险型□中风险型□低风险型□
投资经验
股票市值
（权重20）
□50万以下（60分）□50万-100万（80分）□100万以上（100分）
最近6个月证券交易量
（权重20）
□10万以下（60分）□10万-50万（80分）□50万以上（100分）
投资年限
（权重10）
□小于1年（60分）□1年-3年（80分）□3年以上（100分）
周转率
（权重10）
是□否□
5、是否担任任何上市公司的董事、监事和高级管理人员是□否□上 Nhomakorabea公司名称
担任职务
任职期限
持有该上市公司股票的数量
托管证券公司
6、是否持有任何上市公司限售股份（包括解除和未解除限售股份）
是□否□
上市公司名称
股票代码
持有数量
解除限售的日期
托管证券公司
7、是否与其他证券公司签订融资融券合同
是□否□
8、本人持有的全部证券账户