2015年不良事件总结分析

2015年护理不良事件总结分析

2015年全年护理板块共计上报不良事件38例。其中，器械安全17例，安全用药6例，职业暴露4例，跌倒/坠床4例，查对制度2例，意外拔管2例，输血反应2例，院内压疮1例。

一、全年护理上报不良事件各分类统计如下，具体明细情况见附表：

2015年护理上报不良事件占比统计如下：

其中护理不良事件统计如下：

2015年各季度上报护理不良事件统计对比如图：

2015年各科室上报护理不良事件统计对比如图：

二、重点护理安全（不良）事件原因分析：

重点护理不良事件占比统计如图：

综合以上统计图表，全院护理板块上报不良事件中，器械安全事件较多，应属于其他相关部门统一分析与处理，同时大多均属于预警事件，在护理人员操作前已经发现存在问题，未使用于患者身上，未对患者造成不良影响。

2015年度护理安全类不良事件共计21例，根据“二八法则”其

中占比最高的是患者安全用药、护士职业暴露、患者跌倒/坠床以及查对制度落实，几项占比共计为80%，经护理质量管理委员会讨论后，分析如下:

（1）患者安全用药。

全年共计上报6例，其中5例，为Ⅲ级事件或Ⅳ级事件，输液后静脉炎1例为Ⅱ级事件。

1、患者药物过敏事件。几例药物过敏事件中护士操作均无任何问题，用前药品检查无异常，考虑患者自身药物不适应或该药物本身不良反应所致。同时在护理人员为患者输液时积极观察，及时发现并采取积极抗过敏措施后未对患者造成任何不良影响。

2、患者静脉炎事件。由于患者术后消肿治疗使用甘露醇静脉滴注，由于该药物本身存在对血管较大的刺激性。一旦出现局部渗漏未及时处理将出现局部血管较大的反应。

该例事件原因分析为：⑴患者年龄大，血管条件差，脱水剂容易引起血管损伤。⑵年轻护士经验不不足，在选择穿刺血管时未选择较为粗大、直的血管放置留置针。⑶患者术后精神差，对输液处不适感反应迟钝。⑷护士交接班不严格，责任心不强未及时查看患者静脉通道情况，观察病人不到位，未及时发现皮肤问题。

改进措施：⑴患者年龄大，血管条件差，建议年资高经验足的护士为其穿刺。⑵静脉使用甘露醇等脱水剂或易对血管造成损伤的药物时尽量选取条件好的血管。⑶加强护士管理，强调病情观察，发现问题及时上报。尤其注意术后及年老患者的观察与告知。⑷强调交接班，严格落实责任。重点病人和特殊病员的治疗及护理必须全面掌握，及早发现问题。避免事件进一步恶化。

（2）职业暴露。4例事件中1例为锐器伤，3例为针刺伤。针刺伤中有2例为实习生操作失误所致。4例事件均在事后严格按照职业暴露防护措施执行未发生感染病例。综合来看，应注意护理人员自我防范意识培养，加强洗手护士传递器械的规范教育及操作训练。进一步严格和规范实习生院感知识教育，规范护理操作流程，学习技术规范，进一步培养实习生自我防护意识，同时严格带教规范。

（3）患者跌倒事件。4例均为Ⅲ级事件，未对患者造成伤害。

4例跌倒患者有2例是在卫生间内滑倒，说明卫生间是患者安全管理的薄弱环节。因此，改进卫生间安全设施以及加强患者如厕陪护是重点，目前已部分更换卫生间防滑垫，其余部分正在进一步更换中。对于跌倒高风险患者，科室应加强对患者及家属的知情告知，尽可能安排患者床旁解便，必要时协同家属陪伴患者入厕，减少类似事件发生。

门诊患者跌倒事件。主要由于门诊五官科部分凳子年久，未及时检修，患者入座后凳子破损致滑倒无大碍。门诊已对相关科室设施设备进行全面检修，避免再次发生。

患者坠床事件1例。患者本身系老年痴呆病人，偶有烦躁，同时护士为患者加护的床挡间歇过大，患者从缝隙中滑出至坠床。建议科室在为患者实施防护措施的同时用多方考虑相关因素，做好家属宣教与告知，护理人员严格巡视病房与高风险患者，及时发现问题隐患，保证患者安全。

4、查对制度落实事件。两例事件均属于预警事件，说明科室在为患者用药前及时发现异常，避免了较大的事故发生，但相关人员在做用药准备时缺乏认真仔细，未严格执行“查对制度”相关流程严密核