母婴保健技术服务人员资质认证申请表

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母婴保健技术服务人员资质认证申请表

母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
资质认证项目
执业机构名称
申请时间
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的人员向卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。

2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。

如婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术。

3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。

表1技术人员简况姓名
性别年龄
照片工作单位
学历毕业医学院校
所学专业技术专科
技术职称目前从事专业岗位工作年限本人工作
简历
相关法律知识
及专业理论\技
能培训考核情
况
表2 审查意见
医疗
保健
机构
审查
意见
负责人：
（公章）
年月日
卫生
行政
部门
审批
意见
负责人：
（公章）
年月日备注。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：地址：机构类别：所有制形式:申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录:申请单位: （章）母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位:法定代表人: 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质: 申请日期:批准文号: 字（）第号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制（章）（章）医疗保健机构简况隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□ 06. 内科□ 01.01 青春期保健□ 01.02 围产期保健□ 07. 外科□ 01.03 更年期保健□ 01.04 妇女心理行为□ 08. 眼科□ 01.05 妇女营养□ 01.06 女职工职业保健□ 09. 耳鼻咽喉科□ 01.07 其他□ 10. 口腔科□ 02. 儿童保健科□ 02.01 集体儿童保健□ 11. 皮肤科□ 02.02 儿童生长发育□ 02.03 儿童营养□ 12. 精神科□ 02.04 儿童心理行为□ 02.05 儿童五官保健□ 13. 传染科□ 02.06 儿童康复□ 02.07 其他□ 14. 麻醉科（手术室）□ 03. 婚检专科□ 15. 医学检验科□ 03.01 男性婚检□ 15.01 常规检验□ 03.02 女性婚检□ 15.02 生化检验□内分泌检验15.03续前表□ 04. 妇女科□ 15.04 临床免疫□ 04.01 妇科□ 04.02 产科□ 15.05 遗传检验:细胞检验□ 04.03 计划生育分子检验□ 04.04 内分泌□ 15.06 其他□ 04.05 生殖健康□ 04.06 其它□ 16. 病理科□ 05. 儿科□ 17. 医学影像科□ 05.01 新生儿急救□ 17.01 X线诊断专业□ 05.02 小儿传染病□ 17.02 超声诊断专业□ 05.03 小儿消化□ 17.03 心电诊断专业□ 05.04 小儿呼吸□ 17.04 脑电及脑血流图诊□ 05.05 小儿心脏病断专业□ 05.06 小儿肾病□ 17.05 神经肌肉电图专业□ 05.07 小儿血液病□ 17.06 其他□ 05.08 小儿神经病学□ 05.09 小儿内分泌□ 18. 中医科□ 05.10 小儿遗传病□ 05.11 小儿免疫□ 19. 其他□ 05.12 小儿营养不良性疾病防治□ 05.13 其他人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注:栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）审查人员意见主管领导意见委领导核批审查、主管领导意见、委领导核批签字签字签字核准登记事项申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告刊登情况记录档案管理人员签字备注填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请登记表

母婴保健技术服务执业许可申请登记表申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：填表日期：二0—二年月日医疗机构许可证号：（）第号申请日期：二0一二年月日批准文号：（）第号机构名称：机构类别：机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他服务方式：□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数:备注:服务科室设置情况表人员情况表1—4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页提交的文件、证件妇产科、妇科门诊、母婴同室)场所布局平面图； & 手术器械、急救药品、设施设备明细表； 9、拟开展母婴保健技术服务项目的各项规章制。

申请母婴保建技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称表1-6受理意见表1 —表1— 8资料审查意见7现场堪查评估意见表1 —10卫生行政部门审批意见9审查结论表1—11 核准登记事项医疗机构名称及登记号:医疗保健机构类别：医疗保健机构地址：邮政编码：法定代表人（主要负责人）：联系电话：所有制形式：服务对象：服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:表1 —12核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况填表说明1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。

申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。

3、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。

4、隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法入资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。

(表1)母婴保健技术服务执业许可申请表

（表1）母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：（章）年月日（表2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2－1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址服务方式社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□床位数备注表2－2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”表2－3 人员情况表2－4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2－5提交文件、证件和上级主管部门意见表2－6 审查、主管领导意见、局长核批表2－7 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:表2－8核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期:填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：填写要求同上。

④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。

4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

母婴保健技术服务执业许可申请表2020新版

申请单位：****医院（章）
2020年6月24日
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：卫计局
申请单位：医院
地址：
机构类别：综合医院
所有制形式：私人
申
请
技
术
服
务
项
目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
其他
提交文件目录：
1、《开展母婴保健技术服务执业许可申请书》
2、《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》
3、母婴保健技术服务承诺书
4、母婴保健技术服务可行性报告
5、母婴保健技术服务场所平面布局图
6、母婴保健技术服务仪器设备清单
7、母婴保
9、医师执业证件
10、有关医师的《母婴保健技术考核合格书》
11、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件
12、营业执照复印件
13、法人身份证复印件
14、其他有关材料。

母婴保健技术服务执业许可申请表(机构用)

母婴保健技术效力执业允许申请表〔机构用〕被申请机关：申请单位：地址：机构类型：全部制形式：申婚前医学检查请技结扎手术、停止妊娠手术术产前诊断服务遗传病诊断项其余目提交文件目录：1〕2〕3〕4〕5〕申请单位：〔章〕年月日1母婴保健技术效力执业允许申请登记书申请单位〔章〕法定代有人〔章〕登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日同意文件字〔〕第号中华人民共和国卫生部制2填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请?母婴保健技术效力执业许可证?时专用。

2、医疗机构代码依据卫统发〔1991〕年第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法〔暂行〕和增补规定的相关规定填写?。

3、附表2-2隶属关系在后边的括号中填写应选工程的号码，只好填一个。

4、附表 2-2全部制形式在后边的括号中填写应选工程的号码，只好填一个。

5、附表2-2效力对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假定没法人地位，那么填写拥有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2-3在科室设置状况表的□内用划“√〞方式填报。

8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科当今设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未区分二级学科〔专业级〕的，只填报到一级效力科目；未展开的效力科目不用填报。

9、附表2-4在每项空格中填写相应工程的人数。

10、附表2-4人员状况除查验、护理、医技科室外，只填写获得?母婴保健技术查核合格证书?的医疗保健技术人员。

11、附表2-5设备医疗保健机构依据?母婴保健专项技术效力基本标准?规定的医疗设备标准，逐项填写。

3附表2-2医疗保健机构简况机构名称：机构评审同意等级：级等登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式(1)全民(2)集体(3)个人(4)中外合资合作(5)其余( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市里、省辖市、地域(盟)属(4)省辖市里、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道做事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其余()主管单位名称效力对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员机构地点邮政编码□□□□□□法姓名性别□男□女主姓名性别□男□定要女代出生年代专业负出生年代专业表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历效力方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其余床位数备注4附表2-3医疗保健机构展开母婴保健技术效力科室设备状况表请在□中“√〞代码诊断科目备注代码诊断科目备注□01妇女保健科□06.内科□青春期保健□围产期保健□07.外科□更年期保健□妇女心理行为□08.眼科□妇女营养□女员工职业保健□09.耳鼻咽喉科□其余□10.口腔科□02.少儿保健科□集体少儿保健□皮肤科□少儿生长发育□少儿营养□精神科□少儿心理行为□少儿五官保健□传染科□少儿痊愈□其余□麻醉科(手术室)□03婚检专科□15.医学查验科□男性婚检□惯例查验□妇性婚检□生化查验□内分泌查验□04妇产科□临床免疫□妇科□遗传查验：细胞查验□产科分子查验□方案生育□其余□内分泌□生殖健康□16.病理科□其余□17.医学影像科□05.儿科□X线诊断专业□重生儿急救□超声诊断专业□小儿传得病□心电诊断专业□小儿消化□脑电及脑血流图诊断专业□小儿呼级□神经肌肉电图专业□小儿心脏病□其余□小儿肾病□小儿血液病□18.中医科□小儿精神病学□小儿内分泌□19.其余□小儿遗传病□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其余5附表2-4妇女保健科少儿保健科婚检专科妇产科儿科遗传科室泌尿专科查验科医技科室护理专业人员状况主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士女女女女女男男男男男主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主管查验师医师医士主任医师副主任医师主管技师医师医士主任医师副主任医师主管护师医师医士护理员6附表2-5母婴保健技术效力仪器设备状况婚前医学检查设备数目产前诊断、遗传病诊断设备数目(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检惯例器材(2)一般双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培育箱、恒温乏味箱(4)化验和X光机协助设备(4)一般电冰箱、一般离心计(5)其余(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器停止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台设(1)手术床、器材台、柜(7)大容量一般、台式高速离心计备(2)负压吸引器、冲刷设备(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱项(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压是泳仪目(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器名(5)必备急救设备及物件(11)一般天平、剖析天平称(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混淆器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、急救监护设备(14)三用紫外剖析仪(9)消毒设备(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)相关查验等协助设备(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、大病人设备(17)其余注：栏目不够请另附页7附表2-6提交文件、证件和上司主管部门建议申请母婴保健技术效力执业允许登记提交的文件、证件名称上司主管部门签订意见年月日〔章〕8附表2-7审察、主管领导建议、局长核批审察人员建议署名：年月日主管领导建议署名：年月日局长核批署名：年月日9附表2-8同意登记事项登记号〔医疗机构〕：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类型：名称：地点：：□□□□□□法定代表人〔主要负责人〕全部制形式：效力对象：效力方式：申请技术效力审批工程：同意技术效力允许工程：10附表2-9核发?母婴保健技术效力执业允许证?及归档、通告状况同意文号同意日期领证人署名：领证日期：发证人署名：发证日期：登记文件、证件、资料归档状况医疗保健机构开展母婴保健、技术效力登记、通告、登载状况记录档案管理人员署名：年月日记录人署名：年月日备注11。

母婴保健专业技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：表：1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎技术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》申请单位（章）年月日表：2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法人代表姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表：2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健科□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科（手术室）□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性专科□15.01 常规检验□03.02 女性专科□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验续前表□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验：细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其他□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 X线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图□05.04 小儿呼吸诊断专业□05.05 小儿心脏病□17.05 神经肌肉电图专业□05.06 小儿肾病□17.06 其他□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□18. 中医科□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□19. 其他□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表：2-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员主任护师副主任护师主管医师护师护士护理员专业表：2-4母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、普通离心机（4）化验和X光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其他（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其他注：栏目不够请另附页附件：2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）表2-6审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日表：2-7审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅长核批签字年月日表：2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别名称地址邮编□□□□□□法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务形式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表：2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字年月日备注填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：江西省卫生厅申请单位：×××××院（章）××××年××月××日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：×××××院（章）法定代表人：×××（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：××××申请日期：××年××月××日批准文号：××××字（）第××号中华人民共和国卫生部制医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验续前表□04. 妇女科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□04.02 产科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.03 计划生育分子检验□04.04 内分泌□15.06 其他□04.05 生殖健康□04.06 其它□16. 病理科□05. 儿科□17. 医学影像科□05.01 新生儿急救□17.01 X线诊断专业□05.02 小儿传染病□17.02 超声诊断专业□05.03 小儿消化□17.03 心电诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.04 脑电及脑血流图诊□05.05 小儿心脏病断专业□05.06 小儿肾病□17.05 神经肌肉电图专业□05.07 小儿血液病□17.06 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□18. 中医科□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□19. 其他□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他人员情况母婴保健技术服务仪器设备情况注:栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、厅长核批核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期备注填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

表1母婴保健技术服务执业许可申请表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位（章）年月日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字( ) 第号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 机构地址服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注诊疗科目备注□01.□01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02.□02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07□03.□03.01 □03.02□04.□04.01 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验□04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-7审查、主管领导意见、厅长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可有关表格、证书及填写说明

申请单位：（章）年月日申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表1-2-1 医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属、（3）直辖市区、直辖市、地区关系（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表1-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01. 01 青春期保健□01. 02 围产期保健□07. 外科□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□08. 眼科□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□01.07 其他□10. 口腔科□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□11. 皮肤科□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□12. 精神科□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□13. 传染病□02.06 儿童康复□02.07 其他□14. 麻醉科(手术室)□03. 婚检专科□15. 医学检验科□03.01 男性婚检□15.01 常规检验□03.02 女性婚检□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□04. 妇产科□15.04 临床免疫□04.01 妇科□15.05 遗传检验:细胞检验□04.02 产科分子检验□04.03 计划生育□15.06 其它□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□16. 病理科□04.06 其他□17. 医学影像科□05. 儿科□17.01 ｘ线诊断专业□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼吸□17.05 神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06 其它□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18. 中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其它□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治表1-2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表1-2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表1-2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见表1-2-6 审查、主管领导意见、局长核批表1-2-7 审查、主管领导意见、厅长核批表1-2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表1-2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表一、申请单位基本信息1. 企业名称：2. 企业性质：3. 法定代表人姓名：4. 注册地址：5. 通讯地址：6. 联系电话：7. 电子邮箱：以上信息均属实，如有变动将及时通知相关部门。

二、业务范围请描述贵单位拟提供的母婴保健技术服务的具体内容和方式，包括但不限于以下项目：1. 母婴健康咨询服务；2. 产前、产中和产后指导；3. 乳房护理及哺乳指导；4. 婴儿早期发育评估；5. 婴幼儿喂养指导；6. 母婴健康教育培训。

请务必详细描述每个项目的具体内容、操作方式以及所需设备和人员等。

三、人员及设备1. 从业人员信息：请列出贵单位已获得相关资质的从业人员名单，包括但不限于以下岗位：- 母婴保健师；- 产前产后护理师；- 哺乳指导师；- 婴幼儿早期发育师；- 健康教育师。

请提供从业人员的资格证书、执业证书以及相关培训证明文件。

2. 设备清单：请列出贵单位已配备的设备清单，包括但不限于以下项目：- 哺乳辅助器具；- 婴儿床、婴儿推车等生活用品；- 母婴健康教育资料。

请提供设备购置发票或合法使用证明文件。

四、场所要求请描述贵单位提供母婴保健技术服务的场所情况，包括但不限于以下要求：1. 面积要求：请提供服务场所的面积，以确保能够满足服务需要，并保持清洁和卫生。

2. 安全设施：请描述服务场所的安全设施，包括消防设备、应急救护器材、通风系统等。

3. 环境要求：请提供服务场所的卫生、通风、噪音等环境情况，并确保符合相关卫生标准。

五、经验与资质请提供贵单位相关的经验与资质证明文件，包括但不限于以下内容：1. 近三年内提供母婴保健技术服务的相关经验；2. 健康部门颁发的相关执业许可证书。

六、申请理由请简要描述贵单位申请母婴保健技术服务执业许可的理由，包括对社会的贡献以及对母婴健康的积极影响等方面。

七、申请材料清单请提供以下申请材料的原件或复印件，并加盖公章：1. 企业营业执照副本；2. 法定代表人身份证明；3. 从业人员资格证书及执业证书；4. 机构设立证明文件；5. 健康部门颁发的相关执业许可证书；6. 其他与申请相关的证明文件。