危重病营养支持
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重病人营养支持(1)
危重病人营养支持(1)危重病人营养支持是指为缓解危重病人的营养不良状况，提高其免疫力和治疗效果，通过合理、科学的膳食和营养支持措施，维持其营养状态，保障其康复的治疗措施。
下面从以下几个方面具体阐述危重病人营养支持的重要性和具体实施：一、重视危重病人营养支持的重要性1.1 危重病人常常伴随着营养不良和消耗，引起免疫抑制、机体消耗失衡和治疗效果不佳等问题。
1.2 营养不良可能影响到危重病人治疗的安全性，营养缺乏可能产生许多严重后果，如移位、肝脏功能异常等问题。
1.3 适当营养支持可以增强危重病人免疫力，预防感染和发生并发症，加快病人康复，降低病亡率，提高生活质量。
二、危重病人营养支持的实施2.1 营养评估与监控。
应根据病人的情况进行营养状态评估，如测量身高、体重、BMI值和肌肉质量等参数，并定义治疗目标。
同时，要密切监控和评估病人的营养状况，及时调整策略，以达到最佳的营养支持效果。
2.2 膳食治疗。
膳食治疗主要通过调整膳食种类、数量、质量和方式等方面达到营养支持的目的。
如提高蛋白质和能量供给，补充不同种类的营养素，适当采用口服、鼻饲、胃肠外营养等方式进行膳食治疗。
2.3 膳食辅助剂。
膳食辅助剂主要包括维生素、矿物质和蛋白质营养素等，可通过口服、静脉注射等方式补充，以提高危重病人营养素吸收和利用效率，促进膳食治疗效果。
2.4 胃肠外营养。
在危重病人消化道功能障碍的情况下，可采取胃肠外营养的方式进行营养支持，即通过静脉通路进行营养素的输入。
通过合理的营养支持，可以帮助危重病人早日康复。
三、注意事项3.1 危重病人营养支持要因人而异，需根据病情、病人个人的营养状态和消化功能等因素进行调整，以达到最佳的营养支持治疗效果。
3.2 营养支持方案应注意科学性、实用性、安全性和经济性，合理地使用膳食辅助剂和保持营养评估和调整，以避免营养素失衡和损伤机体正常功能。
3.3 热量、蛋白质和维生素是危重病人营养支持的重点，需要合理地进行补充，加强营养干预，以促进病人的康复治疗。
危重病人的营养支持
特殊营养素——谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质
机体保持足够的谷氨酰胺可以
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。 ▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 ▪促进氮平衡与蛋白质合成。 ▪调节免疫功能。
谷氨酰胺下降的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
❖ 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质 量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－ 150kcal:1gN。
❖ 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 。
❖ 特殊营养素 。
9
PN的输注途径
经外周静脉输注
2
危重病人营养支持的目的
❖ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。
❖ 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支 持的总目标。
3
危重病人营养支持的原则
❖ 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 ❖ 重症病人的营养支持应尽早开始 ❖ 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
❖ 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人 对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。
❖ 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 ❖ 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感
染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
危重病人的营养评估
contents
目录
• 危重病人营养评估的重要性 • 危重病人营养评估的方法 • 危重病人营养评估的标准 • 危重病人营养支持的方式 • 危重病人营养支持的注意事项 • 案例分析
01 危重病人营养评估的重要 性
维持生命体征
危重病人由于疾病或创伤等原因，常常出现代谢紊乱和营养 不足，这会影响到患者的生命体征稳定。通过营养评估，医 生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支持方案，从 而维持患者的生命体征。
减少并发症
危重病人常常出现各种并发症，如肺部感染、褥疮等，这 些并发症会影响到患者的康复进程和治疗效果。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支 持方案，从而减少并发症的发生。
良好的营养状况有助于提高患者的免疫力和抵抗力，从而 减少感染等并发症的发生。同时，合理的营养支持方案还 能够改善患者的肠道功能，预防肠道菌群失调等并发症的 发生。
肠内营养支持是首选方式，因为它可以提供与生理状态 更接近的营养来源，同时也有助于维持肠道功能和减少 感染风险。
营养支持过程中应密切监测患者的营养状况和代谢变化 ，及时调整营养方案。
案例二：重症肺炎患者的营养支持
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总结词：重症肺炎患者常常出现严重的代谢紊乱和营养不 足，营养支持有助于改善患者的免疫功能和促进康复。
危重病人常常需要依靠呼吸机等设备来维持呼吸功能，而良 好的营养状况有助于提高患者的呼吸肌力量和耐力，从而更 好地适应呼吸机治疗。
促进康复
营养状况良好的患者能够更好地抵抗感染和疾病，从而加速康复进程。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养需求，制定个性化的营养支持方案，以满足患者 的康复需求。
营养状况良好的患者能够更好地适应手术和药物治疗，从而提高治疗效果，加速 康复进程。
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则
危重患者是指因病情严重、生命体征不稳定以及身体功能受损而需要
高度监护和治疗的患者。
由于病情危重，这类患者往往不能正常吃饭，导
致营养不良，进一步影响康复和治疗效果。
因此，危重患者的营养支持至
关重要。
首先，在给危重患者提供营养支持之前，需要进行全面评估。
全面评
估包括患者的营养状态、病情、代谢需求以及特殊情况等。
通过全面评估，可以了解患者的营养需要和能力，从而制定出合理的营养支持计划。
其次，危重患者的营养支持需要个体化设计。
个体化设计是根据患者
的特殊情况和需要，制定出适合他们的营养支持方案。
例如，对于一些消
化道功能严重受损的患者，可以通过胃肠外营养进行支持，而对于有较高
能量需求的患者，可以增加摄入的能量含量。
个体化设计可以确保患者接
受到最适合他们的营养支持，从而提高康复效果。
最后，危重患者的饮食需要适当调整。
饮食的适宜性可以根据患者的
营养状态、病情以及治疗进展来进行调整。
一般来说，危重患者的饮食应
该是半流质或流质的，以便于摄入和消化吸收。
此外，饮食中应该包含足
够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，以满足患者的生理需求。
总结起来，危重患者的营养支持原则包括全面评估、个体化设计和适
当饮食。
全面评估可以了解患者的营养需求和能力，个体化设计可以制定
出合理的营养支持方案，适当饮食可以确保患者接受到最适合他们的营养
支持。
通过遵循这些原则，可以最大程度地促进危重患者的康复和治疗效果。
危重病人营养支持及护理查房
危重病人营养支持及护理查房随着现代医学的发展和人们对健康意识的增强，危重病人营养支持和护理也越来越受到重视。
本文将从危重病人的营养需求、营养支持的方法和护理措施等方面进行探讨。
一、危重病人的营养需求危重病人由于疾病的严重性和身体状况的下降，其营养需求往往明显增加。
而危重病人的营养不良可能导致疾病的恶化和病情的延长。
因此，危重病人的营养需求应得到足够的关注。
1.能量需求：危重病人的能量需求通常比正常人要高。
能量不足可能导致身体消耗过大，使病人更加虚弱。
因此，需要根据病人的具体情况制定合理的能量摄入量。
2.蛋白质需求：蛋白质是人体的基本组成部分，对病人的康复非常重要。
危重病人的蛋白质需求也比正常人要高一些，因为疾病状态下人体对蛋白质的分解增加，以满足对能量的需求。
3.维生素和微量元素需求：危重病人的维生素和微量元素需求同样重要。
这些营养素在调节免疫系统、促进组织修复和代谢等方面都起到重要作用。
二、危重病人营养支持的方法在满足危重病人的营养需求时，有几种营养支持的方法可供选择。
1.口服摄入：如果病人的消化道功能较好，可以通过口服摄入各种营养品来满足其营养需求。
这种方式方便快捷，并且有利于病人的消化吸收。
2.肠内营养：对于无法通过口服摄入足够营养的病人，可以通过肠内营养来提供营养。
肠内营养可以通过肠鼻或经腹壁插入导管的方式进行。
3.静脉营养：在无法通过肠道摄入营养的情况下，可以通过静脉输液的方式提供营养。
这种方式适用于胃肠功能严重受损或无法耐受肠内营养的病人。
三、危重病人营养支持的护理措施危重病人的营养支持需要护士和医生的共同努力，在具体操作中有一些护理措施需要注意。
1.合理选择营养支持方式：根据病人的具体情况，确定合适的营养支持方式，并根据病人的病情和营养状态进行动态调整。
2.避免并发症：营养支持过程中可能会出现一些并发症，如感染、胃肠反应等。
护士需要密切观察病人的病情变化，及时发现并处理这些并发症。
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则危重患者是指生命体征不稳定、器官功能障碍、生命威胁或无法自主呼吸等情况下的患者。
在危重病情下，患者的代谢水平显著增高，身体对营养的需求也会相应增加。
因此，危重患者的营养支持尤为重要，它能够提供必要的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，帮助患者维持和修复组织，促进康复和健康。
1.个体化：危重患者的营养支持应根据患者的具体情况进行个体化制定，考虑到患者的病情、年龄、性别、体重、疾病类型和病程等多种因素。
不同类型的危重患者，例如外伤、感染、手术等，其营养需求也会有所不同。
2.早期干预：危重患者的营养支持应该尽早开始，早期干预有助于减轻机体应激反应和代谢紊乱，减少并发症的发生。
在危重疾病的早期，患者通常不能正常的进食，此时可以通过静脉输液的方式提供液体和能量，保证患者的基本代谢需求。
3.多途径补充：危重患者营养支持的途径包括口服、胃肠减压、空肠/空腹支持、胃肠官能消化道或经胃肠减压途径、中心静脉或动脉途径等。
在选择途径时，需要考虑到患者的病情、能力和耐受性等因素。
若患者存在肠功能障碍或无法正常进食，可以通过胃肠外营养途径进行补充。
4.适度进食：患者的胃肠道能力和耐受性是制定营养支持计划时需要考虑的因素之一、患者应根据自身情况适度进食，不能过度进食，以免加重消化负担和不良反应。
5.全面供给：危重患者的营养支持应该全面供给各种必需营养素，包括能量、蛋白质、维生素、矿物质和水分等。
蛋白质是组织修复和免疫功能的重要物质，患者应该摄入足够的蛋白质以促进伤口愈合和免疫功能的恢复。
6.监测与调整：危重患者的营养支持计划需要根据患者的病情和营养状态进行监测与调整。
通过监测生化指标、体重、营养摄入量、营养消耗等指标，可以了解患者的营养状况并及时调整营养支持计划。
总之，危重患者的营养支持是危重疾病管理中不可或缺的一环。
通过个体化、早期干预、多途径补充、适度进食、全面供给和监测与调整等原则，能够为危重患者提供合适的营养支持，促进其康复和健康。
危重病人营养支持
组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
2021/10/10
35
肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道
保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。
2021/10/10
14
低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
2021/10/10
23
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
2021/10/10
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
2021/10/10
11
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
危重病人营养支持
危重病人常出现胃肠道功能障碍，如恶心、呕吐、腹泻等。为预防这些并发症，应选择合 适的营养素和配方，调整输注速度和剂量，并给予胃肠道保护药物。
感染并发症
营养支持可能增加感染的风险，因此应严格执行无菌操作规范，定期更换输液管道和接口 ，保持皮肤清洁干燥，并密切观察感染迹象。
代谢并发症
长期营养支持可能导致代谢异常，如高血糖、高血脂等。为预防这些并发症，应定期监测 血糖、血脂等代谢指标，并根据结果调整营养液配方和剂量。同时，鼓励患者进行适当的 运动锻炼，以促进代谢功能的恢复。
病人进行快速、准确的营养风险 筛查。
筛查时机
在病人入院24小时内完成营养风险 筛查，以及在病情变化时重新评估 。
筛查内容
包括病人的年龄、BMI、疾病状况 、饮食摄入情况、胃肠道功能等。
营养状况评价方法
人体测量
膳食调查
通过测量病人的身高、体重、皮褶厚 度等指标，评估病人的营养状况。
了解病人过去24小时的饮食摄入情况 ，包括食物种类、摄入量等，评估病 人的能量和营养素摄入是否充足。
谷氨酰胺是体内重要的免疫营养素，危重病人免 疫功能受损时，可补充谷氨酰胺以提高免疫力。
精氨酸补充
精氨酸具有促进免疫细胞增殖和活化的作用，适 量补充精氨酸有助于改善危重病人的免疫功能。
3
核苷酸和锌的补充
核苷酸和锌是维持免疫系统正常功能的重要营养 素，危重病人可适量补充含核苷酸和锌的营养制 剂。
胃肠道功能障碍的营养支持
血清蛋白
营养支持后，危重病人的血清蛋白水平应有所提 高，反映蛋白质合成增加。
免疫功能
营养支持可以增强危重病人的免疫功能，提高抵 抗力。
调整营养支持方案
营养需求评估
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。
在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。
在重危病人，这些营养素全部或其中一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。
重危病人机体应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
因此，营养支持是重危病人治疗措施中的一部分，仅只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用的营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。
重危病人营养支持的基本思路是按以下几个方面进行决策，即解决为什么要营养支持（Why ?），什么时候开始营养支持(When )? 营养支持的途径是什么（How）? 给什么营养物质（What ）?给多少营养物质（How much?）,以及营养支持持续的时间（How l ong ）等问题。
也可将这一原则归纳为3W和3H原则。
在管理重危病人时如能按这一原则进行处理，再加上积极的监测多能防止营养不良及营养不良有关并发症的发生。
第一节营养支持的目的与时机(Purpose and Opportunity of Nutrition Support )重危病人营养不良的发生十分普遍，防止和纠正营养不良的发生是改善病人预后、降低并发症的发生率和死亡率的重要措施之一。
可以从以下几个方面考虑营养的适应证，即：（1）病前营养状态（健康或其他）；（2）营养状态；（3）病人的年龄；（4）饥饿持续的时间（5）应激的程度；（6）恢复正常饮食的可能性与时间；（7）体重丢失超过10%；（8）血浆白蛋白水平低于3.0g/L。
具体指征可归纳如表2-1。
表2-1 营养支持的适应证1、有营养不良的证据A、体重小于通常体重的80%超过理想体重20%体重丢失>10%B、白蛋白2.8-3.5 g/L=轻度营养不良2.1-2.7 g/L=中度营养不良<2.1 g/L=重度营养不良C、肌酐身高指数（CHI）60%-80%=中度营养不良<60%=严重营养不良D、总淋巴细胞计数(1.2-2.0)×106/L =轻度营养不良(0.8-1.199)×106/L=中度营养不良<8×105/L=重度营养不良E、皮肤变态反应直径<5mm2、5-7d 以上无营养物质摄入3、疾病持续时间估计会超过10d第二节营养支持的途径：肠内营养（The Pathway of Nutrition Support :Enteral Nutrition）在选择营养支持途径时，一个基本原则就是如果肠道有功能就应使用肠道进行营养支持。
医学专题危重病的营养支持
女性(nǚxìng)BEE(kcal/d) ：
=655.0955+9.5634W+1.8496H －4.6756A
W：体重（ｋｇ），H：身高（ｃｍ），A：年龄（岁）
第十六页，共三十一页。
糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基 酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖， 使机体处于高血糖状态。
第九页，共三十一页。
2. 脂肪 代谢改变 (zhīfáng)
激素(jī sù)作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸 甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。
游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。 组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能
第二十六页，共三十一页。
其中(qízhōng)具有代表性的方法有:
①应用拮抗分解效应的制剂如α-受体阻滞剂 (酚妥拉明)、环氧化酶抑制剂(消炎痛)、前列 腺素产生调节剂(阿斯匹林)、生长抑素等，以 抑制前列腺素的产生,继而降低代谢率。
第二十七页，共三十一页。
②应用重组人类生长激素(shēnɡ chánɡ jī sù)(rhGH)、 胰岛素样生长因子(IGF-1)、以促进蛋白质的 合成。
第六页，共三十一页。
3．合成(héchéng)或“康复”阶段：
合成代谢↑，机体逐渐恢复正常。
可见，在严重创伤、重症感染(gǎnrǎn)等危重疾病 发生后，病人可出现高代谢和高分解状态， 营养支持是必不可少的治疗措施。
第七页，共三十一页。
二、危重疾病(jíbìng)的代谢改变
危重疾病代谢的主要特点：
危重病人的营养支持
胃肠道内营养（EN 胃肠道内营养（EN )
⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营 要素饮食： 养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微 由蛋白质、脂肪、碳水化合物、 量元素、维生素和电解质等合理配制， 量元素、维生素和电解质等合理配制， 在质和量方面均可满足机体需要， 在质和量方面均可满足机体需要，称为 “全肠内营养”（TEN），与“全肠外营 全肠内营养” TEN） 养”（TPN）构成营养支持的两大系统。 TPN）构成营养支持的两大系统。
腹部大手术时， 腹部大手术时，建议作空肠造瘘或行鼻 空肠管进行早期肠内营养。 空肠管进行早期肠内营养。 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 由少到多 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 方式
最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（ 最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 ）， 鼻饲饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造 鼻饲饮食。长期昏迷病人， 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 食。肠道能利用多少尽量利用多少。 肠道能利用多少尽量利用多少。
胃肠道内营养（EN） 胃肠道内营养（EN）
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪： 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 (g)蛋白质 =1： =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 非蛋白质热量： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物 (kcal) =1：2.5:2.5， 整蛋白质配方饮食： =1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病 人.
ICU患者的营养支持治疗方案
ICU患者的营养支持治疗方案随着医学科技的不断发展，重症监护病房（ICU）在对危重病人进行综合治疗和监护方面起着重要的作用。
在ICU中，病人的营养支持是至关重要的，它对于促进康复、降低感染发生率、提高治疗效果至关重要。
本文将探讨ICU患者的营养支持治疗方案，旨在提供对临床医生和营养师参考的指导。
I. 患者的营养评估与目标在开始营养支持治疗方案之前，对ICU患者进行全面的营养评估是必要的。
其中包括患者的营养状况、疾病状态、营养需求及预期治疗时间等因素的评估。
常用的营养评估工具包括体重、BMI、血液检测（如血清白蛋白、前白蛋白）、肌肉质量、炎症指标等。
根据营养评估结果，制定适合患者的营养目标是重要的一步。
常见的营养目标包括维持能量平衡、促进蛋白质合成、防止营养不良等。
综合考虑患者的病情和个体差异，确定合适的能量和蛋白质摄入目标是基于营养治疗方案的关键。
II. 能量支持能量支持是ICU患者的重要组成部分。
适当的能量摄入有助于提供足够的能量供应，满足患者的营养需求，并减少代谢问题的风险。
下面是几种常见的能量支持方式：1. 肠内营养支持：对于能够耐受胃肠功能的患者，肠内营养是首选。
通过口服或胃肠管饲喂给予营养物质，以提供适当的能量供应。
这种方式的优势在于能够维持肠道功能、促进肠道微生态平衡，减少感染的风险。
2. 静脉营养支持：对于无法耐受胃肠功能的患者，如肠梗阻或严重胃肠道出血，静脉营养支持是必要的。
通过静脉输注氨基酸、脂肪乳或葡萄糖等，以提供足够的能量供应。
注意监测血糖水平，避免高血糖的发生。
III. 蛋白质支持蛋白质是ICU患者营养支持中不可或缺的组成部分。
适量的蛋白质摄入有助于促进创伤或手术后的修复、维持肌肉质量，提高免疫功能等。
下面是几种常见的蛋白质支持方式：1. 肠内蛋白质支持：肠内蛋白质支持是优先考虑的方式。
通过口服或胃肠管饲喂给予含有足够蛋白质的食物或营养制剂，以提供足够的蛋白质供应。
2. 静脉蛋白质支持：对于无法耐受胃肠功能的患者，静脉输注氨基酸等蛋白质制剂是必要的。
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对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情
稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达 30～35 kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋 白血症。 由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影 响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding）， 并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中 心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更 多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占 的比例以及保证EN的有效实施。
危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋
白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g ／kg· d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人， 脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄 糖同时使用，才有进一步的节氮作用。脂肪 乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管 收缩的前列腺素水平增加。美国CDC指南指 出：含脂肪的全营养混合液，应24小时内匀 速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间 应>12小时。
危重病人营养支持指导意见 （2006）
中华医学会重症医学分会 2006年5月
目 录
1.危重症与营养支持
营养支持概念的发展 危重病人营养支持目的
危重病人营养支持原则
营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则
2.肠外营养支持（PN）
应用指征； 经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 肠外营养支持途径和选择原则。
应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，
能量供给在20～25 kcal/kg/day，被认为是大多数重 症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓 “允许性”低热卡喂养。 其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血 糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的 是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机 体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代 谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物 的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负 荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症 病人应根据其理想体重计算所需能量。
3.肠内营养支持（EN）
肠内营养应用指征 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 常用肠内营养制剂选择
4.不同危重病人的代谢特点与营养支 持原则
sepsis/MODS病人的营养支持 创伤病人的营养支持 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 心功能不全病人的营养支持
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应
掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后， 能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级）
2 肠外营养支持（PN）
2．1 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应
1.2 危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织
器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢 紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持 的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和 逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成 改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成， 改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症 病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的 重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹 腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重 症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风 险增加3倍。
1.3 危重病人营养支持原则
严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均 0.5~1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％） 是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研 究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白 质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人 的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在 复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不 是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的 代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮 质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任 何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控 制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械 通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。
对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是
其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营 养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症 病人，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3 倍。 总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考 虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似 的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生 及费用方面较全肠外营养更具有优势。
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并
能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 （B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠 内营养（PN，PN＋EN）。 （C级）
1.5 危重病人能量补充原则
合理的热量供给是实现重症病人有效的营养
支持的保障。 合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE） 第一周为25 kcal/kg•day，第二周可增加至40 kcal/kg•day。 创伤患者第一周为30 kcal/kg•day，某些病人 第二周可高达55 kcal/kg•day。 大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR） 的1.25～1.46倍。
存在全身严重感染病人的研究显示：尽管给予充分
的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白 质丢失。在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌， 以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组 织群）的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织 器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病 时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的 重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质（氨 基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kg•day。 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。 重症病人营养支持时的热氮比可降至 150~100kcal:1gN。
1.危重症与营养支持
1.1 营养支持概念的发展 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几
乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十 年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普 遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性 营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著 增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适 当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费 用。
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能 衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严 重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D 级）
2．2 经肠外补充的主要营养素及其应 用原则
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡
的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d， 应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应 匀速缓慢输注。（B级）
基酸/蛋白质】：
一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，
静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA） 及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为 1: 1～1: 3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与 种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目 的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，它不但含有各 种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种 氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。
【碳水化合物】 碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（NPC）的
主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所 有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成 代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必 需的能量物质，每天需要量>100g。其他乳果糖、 山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过 程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸， 输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸 （木糖醇）血症。
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养
不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。 （B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考 虑受损器官的耐受能力。（E级）
1.4 营养支持途径与选择原则
根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠
外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过 外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持 （enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠 道途径）两种方法。随着临床营养支持的发 展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给 方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造 口途径为主的肠内营养支持（EN）。
推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给 量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.200.25g/kg· day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级）